1、发放号：编号： 有限公司安全生产管理表格制订部门：制订日期：版 本：A0受控状态： 编制： 审核： 批准： 发布日期：2021年01月18日 实施日期：2021年02月01日目 录目 录21.1.企业适用的安全生产法律法规、标准及其它要求清单（HBDS-BG-01）11.2.相关生产法律法规、标准及其它要求符合性评审表（HBDS-BG-02）21.3.安全生产会议记录表（HBDS-BG-03）31.4.安全生产会议签到表（HBDS-BG-04）41.5.安全费用提取和使用计划（HBDS-BG-05）51.6.安全费用台帐（HBDS-BG-06）61.7.安全费用审批表（HBDS-BG-07）8
2、1.8.安全费用汇总表（HBDS-BG-08）91.9.员工奖惩审批表（HBDS-BG-09）11.10.管理制度评审表（HBDS-BG-10）31.11.三级安全教育卡（HBDS-BG-11）41.12.安全教育、培训需求申报表（HBDS-BG-12）51.13.安全教育、培训台帐（HBDS-BG-13）61.14.教育培训计划、变更、效果评价记录表（HBDS-BG-14）71.15.特种作业人员档案（HBDS-BG-15）81.16.班组安全活动记录表（HBDS-BG-16）91.17.风险评价程序图（HBDS-BG-17）101.18.危险有害因素辨识评价表（HBDS-BG-18）111
3、.19.风险评价参与人员表（HBDS-BG-19）121.20.重大危险源清单（HBDS-BG-20）131.21.安全隐患整改通知单（HBDS-BG-21）141.22.变更申请/验收表（HBDS-BG-22）151.23.事故统计表（HBDS-BG-23）161.24.事故调查处理报告书（HBDS-BG-24）171.25.消防设施登记表（HBDS-BG-25）181.26.消防设施检查表（HBDS-BG-26）11.27.出入库台帐（HBDS-BG-27）41.28.关键装置、重点部位台帐（HBDS-BG-28）51.29.生产设施台帐（HBDS-BG-29）61.30.设备资料卡（HB
4、DS-BG-31）71.31.监视和测量设备台帐（HBDS-BG-30）81.32.监视和测量设备履历卡（HBDS-BG-30）91.33.危险化学品台帐（HBDS-BG-33）11.34.检维修计划表（HBDS-BG-34）21.35.固定资产闲置/报废申请表（HBDS-BG-35）31.36.生产设施设备变更申请表（HBDS-BG-36）41.37.承包商台帐（HBDS-BG-37）51.38.供应商调查登记表（HBDS-BG-38）11.39.合格供方名录（HBDS-BG-39）31.40.供方能力评价表（HBDS-BG-40）41.41.职业卫生档案（HBDS-BG-41）51.42.
5、从业人员健康监护档案（HBDS-BG-42）61.43.个人防护用品发放记录（HBDS-BG-43）71.44.个人防护用品安全检查表（HBDS-BG-44）81.45.职业病危害因素日常检测结果告知书（范本）（HBDS-BG-45）101.46.应急演练评估表（HBDS-BG-46）111.47.安全检查表（范本）（HBDS-BG-47）121.48.安全评审报告（HBDS-BG-48）141.49.危险作业许可证（HBDS-BG-49）151.50.动火许可证（HBDS-BG-50）161.51.访客登记表（HBDS-BG-51）171.1. 企业适用的安全生产法律法规、标准及其它要求清单
6、（HBDS-BG-01）企业适用的安全生产法律法规、标准及其它要求清单序号法律法规、标准及其它要求事项生效日/最新修订日颁布部门法规/标准编号相关条款说明适用部门保存部门： 保存年限 年1.2. 相关生产法律法规、标准及其它要求符合性评审表（HBDS-BG-02）相关生产法律法规、标准及其它要求符合性评审表序号法律法规、标准及其它要求事项实施日期简介及重点关注条款执行情况备注（不满足原因）1.3. 安全生产会议记录表（HBDS-BG-03）安全生产会议记录表会议议题：会议时间：会议地点：主 持 人：记 录 人：与会人员发言记录：负责人签名：共 页，第 页1.4. 安全生产会议签到表（HBDS-
7、BG-04）会 议 签 到 表会议时间: 年 月 日 地点:序号参会单位名称参会人员职务或职称联系电话1.5. 安全费用提取和使用计划（HBDS-BG-05）安全费用提取和使用计划部门： 序号资金用途提出部门直接实施部门协助部门预算费用（元）备注合计制表: 审核: 批准:1.6. 安全费用台帐（HBDS-BG-06）安全费用投入清单（一）单位： 单位： 元名称规格数量金额（元）相关票据证号一、安全技术措施费用（安全防护设施 费用）安全帽平顶三筋玻璃钢安全带密目式安全网安全网闸箱总配电箱分配电箱开关箱漏电保护器电缆扣件对接、旋转、直角脚手版钢管绝缘手套绝缘鞋安全警示标志牌安全设施搭设人工费小计安
8、全费用投入清单（二） 单位： 单位： 元名称规格数量金额（元）相关票据证号二、安全教育培训费用安全员培训学习的费用特种作业人员培训学习的费用员工日常安全培训的费用小计三、文明办公增加的费用办公室及宿舍等五小设施等大门围挡场地硬化临建板房床铺食堂设施消防设施绿化导向牌其他省市级文明工地的申报费用省级市级小 记四、安全专职机构的日常费用及工器具费用 五、用于安全生产奖励的费用 六、其它总计1.7. 安全费用审批表（HBDS-BG-07）安全费用审批表申请部门申请人申请时间项目预期完成时间申请金额资金项目资金的详细用途年度安全投入计划 属于 不属于项目实施部门协助部门监督部门部门主管意见日期：签字：
9、安全主任意见：日期：签字：总经理审批意见日期：签字：备注：1.8. 安全费用汇总表（HBDS-BG-08）安全费用汇总表填表时间： 年 月 日 填表人：序号费用大类使用细目费用（元）1完善、改造和维护安全防护、检测、探测设备、设施支出保证施工期间交通安全而设置的临时安全设施费用、作业区出入口和上下施工便道临边防护、防滑等设施的费用高空作业、水上作业、挖孔桩施工等防止物体、人员坠落设置的安全网、棚等费用安全警示、警告标志、标牌及安全宣传栏等购买、制作、安装及维护的费用特种设备、压力容器、避雷设施、大型施工机械、支架等检测检验费，设备维修养护费用其他工程概算预算编制办法中安全及文明施工措施等费用未
10、包括的安全防护、检测设施、设备的费用2配备必要的应急救援物资、器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出各种消防设备及器材，救生衣、圈，急救药箱及器材费用安全帽、保险带、手套、雨鞋、口罩等现场作业人员安全防护用品费用其他专门为应急救援所需而准备的物资、专用设备、工具的费用3安全生产检查与评价支出安全生产检查、评估费用聘请专家参与安全检查和评价费用4重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控费用对重大危险源、重大事故隐患进行辨识、评估、监控、监管、防治费用爆破物、放射性物品、易燃物资、有害危险气体和液体的储存、使用、防护费用对有重大危险因素的分部、分项工程安全专项施工方案进行咨询、论证、审查的费用
11、5安全技能培训及进行应急救援演练支出三类人员和特种作业人员安全教育培训及再教育费用项目内部组织的对一线作业人员及相关人员岗前培训、安全知识技能教育费用应急人员培训学习和组织应急预案演练费用6其他与安全生产相关的支出召开安全生产专题会议、开展安全生产宣传等相关活动费用 举办安全生产为主题的知识竞赛、技能比赛活动费用安全经验交流、现场观摩费用购置、编印安全生产书籍、刊物、影像资料费用配备给专职安全人员使用的相机、电脑等物品费用安全生产奖励费用：发给专职安全员工资总额以外的安全目标考核奖励，安全生产工作先进个人、集体的奖励建设单位和监理单位共同认定的其他安全生产费用其它16项费用总额1.9. 员工奖
12、惩审批表（HBDS-BG-09）员工奖惩审批表填表日期： 年 月 日姓名入公司日期部门岗位名称奖惩事由：奖惩依据：奖惩决定：对策：部门负责人意见：主管部门意见：总经理或管理者代表意见：被奖惩人签收： 签收日期： 年 月 日（被奖惩人拒签由情况说明人签证）： 签证日期： 年 月 日附：重大（记过以上）惩罚（或相关人员）提供“情况说明”或“事情经过”等相关文件。事情经过时间：地点：在场人员：事情经过（或情况说明）：签字： 年 月 日 1.10. 管理制度评审表（HBDS-BG-10）管理制度评审表评审内容： 评审日期： 年 月 日项目检查内容检查结果备注管理制度标准化现场管理标准化过程控制标准化评
13、审结论参加评审人员1.11. 三级安全教育卡（HBDS-BG-11）职工教育培训档案建档时间： 记录：姓 名专 业工作岗位学历性 别职 称身份证号教育培训情况内 容时间考核成绩备 注1.12. 安全教育、培训需求申报表（HBDS-BG-12）安全教育、培训需求申报表部门职工人数涉及工种培训需求培训需求审核、落实计划培训实施单位负责人签名1.13. 安全教育、培训台帐（HBDS-BG-13）安全教育、培训签到表培训课程名称培 训 时 间培 训 地 点培训讲师参加培训人员名单姓名部门工号姓名部门工号1.14. 教育培训计划、变更、效果评价记录表（HBDS-BG-14）教育培训计划、变更、效果评价记
14、录表 培训项目组织部门培训对象培训时间培训地点应参培人数实际参培人数培训内容授课教师时间安排有无变更培训情况记录及总结：填报人： 审核人： 1.15. 特种作业人员档案（HBDS-BG-15）特 种 作 业 人 员 登 记 表登记部门： 填写日期 ： 年 月 日序号姓名性别工种工作单位初次领证时间操作证有效期发证机关证件办理备注复审新办1.16. 班组安全活动记录表（HBDS-BG-16）班组安全活动记录表班组名称： 日 期参加人员天 气活动地点活动类别工作内容安全生产活动内容1.17. 风险评价程序图（HBDS-BG-17）风险评价程序图1.18. 危险有害因素辨识评价表（HBDS-BG-1
15、8）危险有害因素辨识评价表序号作业活动危险、有害因素风险评价现有控制措施1、工程技术措施2、管理措施3、培训教育措施4、个体防护措施MESR级别填表人： 填表日期： 年 月 日1.19. 风险评价参与人员表（HBDS-BG-19）本次风险评价与控制参与人员表序号参与人员部门职务签字1.20. 重大危险源清单（HBDS-BG-20）重大危险源清单所属部门（或所在位置）： 日期： 年 月 日序号重大危险源名称可能导致的事故法律法规符合性控制措施备注注：控制措施符号表示：a-管理方案 b-管理程序 c-培训教育 d-应急方案 e-监督检查 f-保持现有措施1.21. 安全隐患整改通知单（HBDS-B
16、G-21）安全隐患整改通知单编号： 填表日期： 年 月 日 时隐患描述：安全隐患地点 现场负责人：隐患状况：整改要求：1、2、3、要求完成整改的日期时间：年月日时之前。部门主管： 安全主任（或其他人士）：隐患所属部门主管意见：同意上述整改要求。其它意见：负责人签名： 日期：总经理批示：总经理签名： 日期复查情况已按时按要求整改。未完成或未达到整改要求。批示：部门主管： 安全主任：本单一式三份，第一联：企业安全员（或安全科），第二联：整改部门，第三联：人事行政部存档1.22. 变更申请/验收表（HBDS-BG-22）变更申请/验收表变更类型： 日期： 年 月 日变更原因：变更申请单位：单位负责人
17、： 日期： 年 月 日附件：变更审核意见：审核小组签名： 日期： 年 月 日变更后验收意见：验收小组签名： 日期： 年 月 日1.23. 事故统计表（HBDS-BG-23）事 故 统 计 表事故时间事故类型事故概况处理情况备 注1.24. 事故调查处理报告书（HBDS-BG-24）事故调查处理报告书事故调查组成员：直接责任人管理责任人领导责任人事故原因直接原因：管理原因：事故责任直接责任：管理责任：对责任人处理意见：事故整改措施直接隐患整改措施：管理工作完善措施：批 准落实责任人日 期1.25. 消防设施登记表（HBDS-BG-25）消防设施登记表序号所处位置名称规格型号数量投用日期生产厂家使
18、用情况1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.1.26. 消防设施检查表（HBDS-BG-26）消防设施器材检查表（一）部门： 消防设施器材负责人： 联系电话 ： 检查日期： 年 月 日品 名型 号数 量配件是否齐全是 否有 效配备时间放置地点周围有无杂物是否专人负责灭火器手提式干粉二氧化碳推车式其他品 名数 量安 装 位 置有 无圈 占有 无挪 用水带是否完好喷枪是否堵塞不合格备 注室内消火栓室外消火栓消防设施器材检查表（二）名称数 量是 否 有 效位 置备注应急灯消防警铃安全疏散通道安全出口指示灯疏散指示标志自动灭火系统消防中控室义务消防队 ： 有 无
19、 人数： 培训、训练 ： 有 无 负 责 人 ： 电话： 消防设施器材检查表（三）位置： 负责人： 检查日期： 检查人：序号检查内容检查结果整改情况1.消火栓封条是否完整，防护玻璃是及箱体是否完好 ？2.消火栓的消防水带、喷枪、阀门是否完好？3.定位区域号内是否有足够数量灭火器，且编号相符？4.灭火器的放置能使任何人都能看到吗？ 5.通向灭火器的通道畅通无阻吗？6.每个灭火器上都有有效的检验标志吗？7.每个灭火器对所要扑灭的火灾范围适用吗？8.用过的或损坏的灭火器是否马上更新了？9.干粉灭火器压力表指针是否处于绿区范围内？10.灭火器的喷嘴、铅封、保险箱、压把是否完好？1.27. 出入库台帐（
20、HBDS-BG-27）化学危险品出入库登记表物品名称出库记录入库记录时间数量领物人签字时间数量送货人签字1.28. 关键装置、重点部位台帐（HBDS-BG-28）关键装置、重点部位登记表承包人签名：装置（名称、型号、位置、数量）明细危险因素及防范措施：备注：1.29. 生产设施台帐（HBDS-BG-29）生产设施登记表序号所处位置名称规格型号数量投用日期生产厂家使用情况备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.1.30. 设备资料卡（HBDS-BG-31）设备资料卡设备名称位置及作用性能参数隔爆型三相异步电动机Ex发船泵房 发船电
21、机型号YBGGB225S-4防爆标志dBT4380/660V/YIP44F级绝缘50Hz70.4/40.6A标准编号JB8671-1997工作制S1360kg37Kw防爆合格证号299203584Db(A)1480r/min2002年10月无锡安达防爆电机总厂1.31. 监视和测量设备台帐（HBDS-BG-30）监视和测量设备登记表编号名称型号产地出厂编号技术特性使用地点放置地点保管人检定日期检定周期备注测量范围精度1.32. 监视和测量设备履历卡（HBDS-BG-30）监视和测量设备履历卡设备名称设备编号厂商名称设备型号设备精度购入时间使用部门检验周期检验类别日期校修记录校修结果承办人1.3
22、3. 危险化学品台帐（HBDS-BG-33）危险化学品一览表序号化学品名称是否剧毒危险类别储存地点储存、包装方式最大储量/吨登记号商品名化学名俗名123456789101112131415161718191.34. 检维修计划表（HBDS-BG-34）检维修计划表序号设备检维修内容计划时间下个周期检修时间资金来源备注1锅炉阀门、法兰储油槽接管、内外壁循环管道保暖层电机电路燃烧室通风系统安全阀、压力表、液位计机械防护设施2反应釜阀门、法兰、人孔接管、内外壁保暖层电机电路压力表、液位计防爆灯具机械防护设施3其他消防器材管道、阀门供电线路、供水防雷、防静电搬运工具货物起重机械1.35. 固定资产闲置/报废申请表（HBDS-BG-35）固定资产闲置/报废申请表申请单位（部门）： 第（ ）号固定资产名称编 号品牌规格型号原 价固定资产数量购 置 日 期闲置/报废原因
