1、湖北省医院感染新标准培训班重症监护病房医院感染预防与控制规范解读湖北省医院感染管理质量控制中心华中科技大学同济医学院附属同济医院熊薇2017.5法律法规 政策：规章有要求，有罚则，即违反规定就有相应的处罚依据法律、法规制定，如违反标准发生不良后果的，依据法律法规的相关规定进行处罚标准是传达贯彻党和国家的方针、政策，发布行政法规和规章，请示和答复问题，指导和商洽工作，报告情况，交流经验的重要工具”行政文件（指南）专家共识：相关专家达成一致的共识医院感染管理文件汇编（1986-2015）标准的类型 标准包括国家标准（GB）、卫生行业标准（WS）、医药标准（YY）和地方标准（DB）强制与推荐：1T2
2、强制性标准在前言里列出推荐条款“本部分4.1.2、4.1.5、4.1.7、7.2.1、7.2.6、8.6、10.2为推荐性条款，其余为强制性条款。”3应和宜重症监护病房（ICU）是危重病人集中、侵入性操作频繁、耐药菌积聚的地方，是医院感染频发之地！ICU医院感染预防与控制相关法规 卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知（卫办医政发200923号）中华预防医学会医院感染控制分会中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版）（意见征求稿）本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准
3、执行。本标准引用的规范性文件 GB 15982 医院消毒卫生标准 WS/T 311医院隔离技术规范 WS/T312医院感染监测规范 WS/T313医务人员手卫生规范 WS/T 367医疗机构消毒技术规范 医疗废物管理条例国务院2003年版 医疗卫生机构医疗废物管理办法原卫生部2003年版 医疗废物分类目录原卫生部、国家环境保护总局2003年版 消毒管理办法 原卫生部 2002 年版标准的主要内容 1.术语与定义 2.医院感染预防与控制的基本要求 3.建筑布局、必要设施及管理要求 4.人员管理 5.医院感染监测 6.器械相关感染预防与控制 7.手卫生要求 8.手术部位感染预防与控制措施 9.环境
4、清洁消毒方法与要求 10.床单元的清洁与消毒要求 11.便器的清洁与消毒要求 12.空气消毒方法与要求术语、定义 重症监护病房intensive care unit;ICU医院集中监护和救治重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危 及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。中央导管central line末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。术语、定义（节选）目标性监测（target
5、sureillancee针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、血 液净化相关感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。器械相关感染device-associated infection患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械如（呼吸机、导尿管、血管导管等）48h内出 现的与该器械相关的感染。如果停止使用相关器械时间超过48h后出现了相关感染，应有证据表明此 感染与该器械使用相关，但对器械最短使用时间没有要求。医院感染防控基本要求（1）建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组（2）制定并不断完善ICU医
6、院感染管理相关规章制度（3）定期研究感染防控工作存在的问题和改进方案。（4）院感专职人员定期督查，及时反馈。（5）建立人员岗位培训和继续教育制度。（6）抗菌药物和医疗废物管理应遵循国家相关规范要求。（7）向患者家属宣讲医院感染防控的相关规定。医护干，院感看建筑布局设施管理（1）位于方便患者转运、检查和治疗的区域。（2）整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。（3）床单元使用面积应不少于15 m2，床间距应大于1m。（4）至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18 m2。（5）具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在241.5，相对湿度应
7、维持在30%-60%。（6）装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则。（7）不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。花粉是过敏源花泥是细菌的温床鲜花可能是曲霉菌的贮源地人员管理 医务人员的管理（1）应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员。（2）专业医务人员应掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，掌握医院感染预防与控制知识和技能。（3）护士人数 与实际床位数之比应不低于3:1。（4）护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。（5）患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。人员管理 医务人员的职业防护
8、（1）采取标准预防，防护措施应符合WS/T311的要求。（2）配备足量的、方便取用的个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等。（3）掌握防护用品的正确使用方法。（4）应保持工作服的清洁。（5）进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。（6）乙肝表面抗体阴性者，上岗前宜注射乙肝疫苗。人员管理 患者的安置与隔离（1）应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；（2）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔 离与预防措施。（3）多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或 定植患者集中安置，
9、并设醒目的标识。人员管理 探视者的管理（1）应明示探视时间，限制探视者人数。（2）探视者进人ICU宜穿专用探视服。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。（3）探视者进人ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。（4）探视呼吸道感染患者时，探视者应遵循WS/T311的要求进行防护。（5）应谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。医院感染的监测 常规监测：包括医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好医院感染监测相关信息的记录。目标性监测：包括呼吸机相关肺炎（VAP)、血管导管相关血流感染（CLBSL)、导尿管 相关尿路感染（CAUTI)、多重耐药菌监测 环境、物表监测：（1）每季度对物体表面
10、、医务人员手和空气进行消毒效果监测。（2）当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。（3）采样方法及判断标准应依照GB 15982（医院消毒卫生标准，2012）。物体表面细菌菌落总数5 cfu/cm2空气中的细菌菌落总数cfu（直径平皿）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2PLUS:检测限 10-15molATP;手卫生检测 单手RLU30合格物表检测：清洁后RLU30合格使用中RLU100合格医院感染的监测 早期识别医院感染暴发（1）应制定医院感染暴发报告制度，医院感染暴发或疑似暴发时应及时报告相关部门；（2）应通过收集病例资料、流行病学调查
11、、微生物检验，分析确定可能的传播途径，据此制定并采取 相应的控制措施；（3）对疑有某种微生物感染的聚集性发生时，宜做菌种的同源性鉴定，以确定是否暴发。要求：（1）应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。（2）宜采用信息系统进行监测。早发现、早调查、早控制导管相关血流感染的预防和控制措施（1）严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。（2）操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。（3）使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作 用时间遵循产品的使用说
12、明。（4）根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。定期更换？（5）置管部位不宜选择股静脉。（6）保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。（7）如无感染征象时，不宜常规更换导管;不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。（8）当怀疑中央导管相关性血流感染时如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周预防CRBSI核心措施手卫生、无菌操作最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒选取锁骨下静脉每天评估尽早拔管定期更换透明敷贴每日洗必泰全身擦拭呼吸机相关肺炎的预防和控制措施（1）每天评估呼吸机及气管插
13、管的必要性，尽早脱机或拔管。（2）无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。（3）使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h次。（4）在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。（5）宜选择经口气管插管。（6）保持气管切开部位的清洁、干燥。（7）使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。（8）气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。（9）呼吸机管路湿化液应使用无菌水。（10）呼吸机内外管路应按照11.4的方法做好清洁消毒。（11）每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。预防VAP核心措施无创通气床头抬高口腔护理每日评估，尽早
14、拔管导尿管相关尿路感染的预防和控制措施（1）严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。（2）操作时应严格遵守无菌技术操作规程。（3）置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。（4）保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。（5）做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。（6）保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。（7）长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7d-10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。（8）更换导尿管时应将集尿袋同时更换。（9）采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。导尿管
15、相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)：长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。预防UTI：bundle 每日拔管评估 手卫生 集尿袋不可超过8分满 维持密闭无菌且保持通畅的引流系统手术部位感染预防与控制措施（1）严格掌握患者出人ICU的指征，缩短住ICU天数。（2）符合国家关于外科手术部位医院感染预防与控制的相关要求。手卫生（1）配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:2,单间病 房应每床1套。应使用一次性包装的皂液。每床应配备速干手消毒剂。（2）干手用品宜使用一次性干手纸巾。（3）医务人员手卫生应符合WS/T313的要求。（4）探视者进人ICU前后应洗手或
16、用速干手消毒剂消毒双手。手卫生依从性监测 皂液、手消毒剂用量、擦手纸巾用量监测（ml/d.床）环境清洁消毒方法与要求（物体表面）（1）物体表面保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒；（2）医疗区域的物体表面应每天清洁消毒1-2次，达到中水平消毒；（3）计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1-2次；（4）一般性诊疗器械如卩听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用；（5）一般性诊疗器械如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）如交叉使用应一用一消毒；（6）普通患者持续使用的医疗设备如监护仪、输液泵、氧气流量表等）表面，应每天清洁消毒1-2次；（7）普通患者交叉使
17、用的医疗设备如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1-2次；（8）多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。膜法键盘环境清洁消毒方法与要求（地面）地面应每天清洁消毒1-2次。消毒剂：物表消毒：400mg/L 700mg/L有效氯的含氯消毒液或1000mg/L2000 mg/L季铵盐消毒液 地面消毒：400mg/L 700mg/L有效氯的含氯消毒液单链季胺盐（新洁尔灭）：只能杀灭某些细菌繁殖体和亲脂病毒，属低效消毒剂；双长链季胺盐（复合季铵盐消毒液）：可杀灭多种微生物，可达中水平消毒。
18、3.18中水平消毒 middle level disinfection杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。消毒技术规范（2012）环境清洁消毒方法与要求（空气）可采用以下方法：（1）医疗区域定时开窗通风。（2）安装具备空气净化消毒装置的集中空调通风系统。（3）空气洁净技术:应做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁净设备的有效性。（4）空气消毒器:应符合消毒管理办法要求。使用者应按照产品说明书正确使用并定
19、期维护，保 证空气消毒器的消毒效果。（5）紫外线灯照射消毒：应遵循WS/T 367的规定。（6）能够使空气达到卫生标准值要求的合法有效的其他空气消毒产品。（7）安装空气净化系统的ICU,空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1-2次。洁净ICU看上去真的很美？1、新风量和换气次数不够；2、温湿度控制做不到；3、室内异味难除，严重影响舒适度；4、室内微小气候有问题；5、消毒型空调风机解决空气细菌问题。美国CDC医疗机构环境感染控制指南（2003）在“保护性环境”中建议“新建的监护室不要使用空气洁净系统（类）”。层流洁净手术室不比常规通风手术室好！现有证据显示，与常规通风相比，手术室使用层流通风对降
20、低全髋关节置换术、全膝关节置换术、腹部手术和血管手术术后手术部位感染风险并无益处。决策者、医生、行政人员不应该把层流通风作为一项减少手术部位感染风险的预防措施，因此层流通风设备不应安装在新的手术室。Bischoff P,Kubilay N Z,Allegranzi B,Egger M,Gastmeier P.Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections:asystematic review and meta-analysisJ.Lancet Infect Dis 2017;17:55361.床单元的清洁与消毒
21、（1）床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒1-2次，达到中水平消毒。（2）床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。（3）枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。德国ICU病房的终末消毒便器的清洗与消毒（1）便盆及尿壶应专人专用，每天清洗、消毒。（2）腹泻患者的便盆应一用一消毒。（3）方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。（4）有条件的医院宜使用专用便盆清洗消毒机处理，一用一消毒。呼吸机及附属物品的消毒（1）呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1-2次；（2）呼吸机外部管路及配件应一
22、人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；（3）呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)呼吸机管路消毒机呼吸机的日常消毒气体来源内部管路外部管路第一部分：气体来源的消毒第二部分：内部管路的消毒第三部分：外部管路消毒呼吸机的管路第一部分：气体来源的消毒1、每隔两周更换呼吸机主机和空压机的空气过滤网，以防灰尘堆积，影响机器内部散热。2、更换下来的空气过滤网用清水洗净后自然晾干备用。第二部分：内部管路的消毒理论上：不需要进行内部管路消毒条件：1）气体来源设备维护2）吸入阀有单向通气结构：保证从呼吸机进入病人的气体是干净的，病人呼出的气体无法流通到机器内
23、部内部管路感染1）全面调查被怀疑设备2）更换所有内部管路第三部分：外部及管路消毒 吸入阀（连接点）管路 湿化器 积水杯 呼出阀 流量传感器拆分到最小单位（一）表面清洁集中送消毒供应中心清洗消毒特殊感染管路1、管路预处理：要仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他脏物残留，若有应在病房内进行初步冲洗；2、清洗、消毒、烘干后干燥保存备用，有效期一周，若经低温灭菌，则有效期为6个月；3、管路更换一般1次/周。灭菌后的整套呼吸回路（三）流量传感器温度传感器流量传感器用75%医用酒精湿润纱布小心轻轻擦拭，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能。温度传感器用75%医用酒精湿润纱布小心轻轻擦拭（四）
24、积水杯u呼吸机使用中积水杯应垂直向下u 积水超过1/2时，应及时清除u清洗消毒连同管路一起进行（五）湿化液u湿化罐中的液体为灭菌注射用水，每天更换（不得用生理盐水代替灭菌注射用水）细菌过滤器u一次性的，用后丢弃，每个病人使用后都需更换u病人使用过程中被冷凝水 浸湿也应及时更换清洁物品的消毒 擦拭布巾:清洗干净,在250mg/L有效氯消毒剂(或其他有效消毒剂)中浸泡30min,冲净消毒液,干燥备用 地巾:清洗干净,在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min,冲净消毒液,干燥备用.应分区使用。不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。（医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范）小结 1.术语与定义 2.医院感染预防与控制的基本要求 3.建筑布局、必要设施及管理要求 4.人员管理 5.医院感染监测 6.器械相关感染预防与控制 7.手卫生要求 8.手术部位感染预防与控制措施 9.环境清洁消毒方法与要求 10.床单元的清洁与消毒要求 11.便器的清洁与消毒要求 12.空气消毒方法与要求人：人员管理、培训.机：科室使用的设备料：各种医院感染控制相关的物品法：制度、职责、方法、流程环：环境、布局测：监测
