1、重性精神疾病知识培训（一）精神疾病慨述（一）精神疾病慨述l精神疾病精神疾病在世界范围内广泛存在，世界上大约有110的成年人在某个时刻存在精神疾病。l精神分裂症精神分裂症在成年人中的终生患病率大约为1%，美国的终生患病率高达13。l在20世纪70-80年代西方发达国家的流行病学调查显示，双相情感障碍双相情感障碍的终生患病率为3.0%-3.4%，90年代上升到5.5%-7.8%。（一）精神疾病概述（一）精神疾病概述l1993年第二次全国精神疾病流行病学调查显示，时点患病率为11.18，终生患病率为13.47。l目前，我国有重性精神疾病患者重性精神疾病患者1600万万人人，已成为我们面临的一个严峻的
2、社会问题和重大的公共卫生问题。(二二)精神疾病的诊断精神疾病的诊断(5个层次个层次)l1.器质性精神障碍器质性精神障碍：AD，脑外伤、脑肿瘤、颅内感染、癫痫所致精神障碍等。癫痫所致精神障碍等。l2.精神分裂症精神分裂症l3.情感障碍情感障碍l4.神经症神经症：恐惧症、焦虑症、强迫症、疑病症、神经衰弱等。l5.人格障碍人格障碍(二二)精神疾病的诊断精神疾病的诊断(5个层次个层次)l上一个层次病种上一个层次病种的患者可以具有以下所有层次病种的精神症状，如果患者符合等级较高层次的诊断标准，一般就不能诊断层次较低的疾病，原则上原则上“就高不就高不就低就低”。(二二)精神疾病的诊断精神疾病的诊断(5个层
3、次个层次)l我国精神疾病的患病率也逐年增加，1982年全国12个地区精神疾病流行病学调查显示，15岁以上人口中各类精神疾病的时点患病率为10.54，终生患病率为12.69.(三三)精神疾病的分类精神疾病的分类l可分为轻性轻性与重性重性两大类l轻性精神疾病轻性精神疾病：患者对自身的精神异常有一定的自知力，思维的认知、逻辑推理能力都基本完好，尚能控制自己的精神活动，能保持与环境适应能力的一类疾病，例如神经症神经症等。(三三)精神疾病的分类精神疾病的分类l重性精神疾病重性精神疾病：患者具有幻觉、妄想、严重思维障碍、明显行为紊乱等精神病精神病性症状性症状，而且社会功能严重受损的一类严重的精神疾病。发病
4、时，患者对自己的行为丧失或部分丧失辨认能力，不能控制自己的精神活动，丧失对环境的适应能力，容易出现肇事、肇祸行为肇事、肇祸行为。(三三)精神疾病的分类精神疾病的分类l3.重性精神疾病主要包括重性精神疾病主要包括：精神分裂症精神分裂症 F20分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍 F25偏执性精神障碍偏执性精神障碍 F22双相情感障碍双相情感障碍 F31癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍 F06.8精神发育迟滞伴发精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍 F79危险性评估分为危险性评估分为6级级l0级：无符合以下15级中的任何行为；l1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；l2级：打砸行为，局限在家里，针对财
5、物。能被劝说制止；l3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止；危险性评估分为危险性评估分为6级级l4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；l5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。（1）、病情不稳定患者）、病情不稳定患者 l若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。处理原则和方法处理原则和方法（2）、病情
6、基本稳定患者）、病情基本稳定患者 l若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。处理原则和方法处理原则和方法（2）、病情基本稳定患者）、病情基本稳定患者 l分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。处理原则和方法处理原则和方法（3）、病情稳定患者）、病情稳定患者 l若危险性为0级，且精神症
7、状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。处理原则和方法处理原则和方法3、其他要求、其他要求l（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。3、其他要求、其他要求l（2）每年应至少进行1次健康体检，可与随访相结合。l（3）对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次。l（4）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。4、记录和报告记录和报告l谁做了随访谁记录。建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者个
8、人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表（附件2）、重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-5）、重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表（表1-6），表1-5、表1-6上报县慢病站。一精神分裂症一精神分裂症l（一）概述（一）概述：l精神分裂症精神分裂症是一种常见的、病因未明的严重精神疾病，常有感知感知、思维思维、情感情感、行为行为等多方面的障碍的障碍和精神活动的不协精神活动的不协调。调。多见于青壮年，在成年人口中的终终生患病率为生患病率为1%左右（0.5%-1.6%），估计我国目前有我国目前有700-800万精神分裂症万精神分裂症.一精神分裂症一精神分裂症l患者，占我国住院精神病患者
9、的占我国住院精神病患者的50%左右左右，有50%的患者曾试图自杀，10%最终死于自杀。约13的患者经过治疗彻底缓解，13的患者症状得到部分控制、残留部分症状，13的患者病情恶化，走向衰退和精神残疾。据全国残疾人流调数据显示，精神分裂症约占精神残疾人数的精神残疾人数的70%，是导致精神残疾的最主要疾病最主要疾病。l1.幻觉：幻觉：以言语性幻听最常见言语性幻听最常见，听到有人辱骂他、要害他，有人评论他-“评论评论性幻听性幻听”；听到有人命令他杀人-“命令命令性幻听性幻听”是精神分裂症的常见症状常见症状。在幻觉的支配下作出不合常理的举动、甚至攻击行为攻击行为。（二）临床表现（二）临床表现l2.思维障
10、碍：思维障碍：是精神分裂症的核心症状核心症状，患者认知、情感、意志行为等精神活动精神活动不协调、脫离现实不协调、脫离现实即所谓“精神分裂精神分裂”。l思维形式障碍又称联想障碍联想障碍-是精神分裂症最具特征性最具特征性的症状，思维联想缺乏连贯性和逻辑性即“思维破裂思维破裂”。临床表现临床表现临床表现临床表现l3.妄想妄想：是精神分裂症的常见症状常见症状，最最常见的常见的有被害妄想被害妄想和关系妄想关系妄想。l（1）被害妄想：）被害妄想：患者坚信他被人跟踪，被监视，有人要下毒，要害他。l（2）关系妄想）关系妄想：认为别人谈话都是在议论他，吐痰是在蔑视他。临床表现临床表现l（3）物理影响妄想（被控制
11、感）物理影响妄想（被控制感）l自觉思想、情感和意志行为受外界某种力量控自觉思想、情感和意志行为受外界某种力量控制制l电波、超声波、特殊的先进仪器电波、超声波、特殊的先进仪器l如：认为大脑被电脑控制，自己已是机器人。如：认为大脑被电脑控制，自己已是机器人。（分裂症的特征性症状）（分裂症的特征性症状）临床表现临床表现l（4）被洞悉感（内心被揭露感）被洞悉感（内心被揭露感）l认为内心所想之事认为内心所想之事,未经言语文字表达就被别未经言语文字表达就被别人知道人知道l（5）嫉妒妄想l无中生有坚信配偶对自己不忠诚，另有外遇无中生有坚信配偶对自己不忠诚，另有外遇l在其支配下寻觅私通证据，跟踪、监视、盘问在
12、其支配下寻觅私通证据，跟踪、监视、盘问、拷打，甚至杀死配偶、拷打，甚至杀死配偶l奥赛罗综合征（病理性嫉妒综合征）奥赛罗综合征（病理性嫉妒综合征）临床表现临床表现l（6）钟情妄想l坚信自己被异性钟情坚信自己被异性钟情l即使遭拒，仍毫不质疑即使遭拒，仍毫不质疑l（7）非血统妄想l与血统有关与血统有关l认为自己非父母亲生认为自己非父母亲生临床表现临床表现l4.情感障碍：多为情感淡漠情感障碍：多为情感淡漠，也常出现情感不协调情感不协调或情感倒错。情感倒错。l5.行为障碍：行为障碍：l（1）行为愚蠢、幼稚、怪异。l（2）突然的、无目的的冲动行为冲动行为。临床表现临床表现l6被动体验被动体验：内心被揭露感
13、，被控制体验，思维被播散、被插入、被剥夺及思维中断，常具有特殊的诊断价值具有特殊的诊断价值。l7.意志减退：意志减退：出现明显的孤僻、懒散、退缩、被动，对社交、工作、学习缺乏要求，对基本的日常活动缺乏主动性。（三）分型（三）分型l1.偏执型：偏执型：又称妄想型妄想型，最常见最常见，占占50%以上以上。l 情感行为受幻觉、妄想支配自伤、伤自伤、伤人人行为，治疗效果较好。治疗效果较好。l2.青春型：青春型：多发病于青春期发病于青春期，思维破裂思维破裂，思维内容荒谬离奇，情感明显不协调情感明显不协调，行为愚蠢、幼稚，常有兴奋、冲动行为，性欲、食欲亢进。预后较差预后较差。分型分型l3.紧张型：紧张型：
14、不常见。主要症状为紧张综紧张综合征合征，包括紧张性木僵和紧张性兴奋紧张性木僵和紧张性兴奋。治疗效果较好治疗效果较好。l4.单纯型：单纯型：不多见。早期类似神经衰弱神经衰弱的症状，常被忽视。临床主要表现为日益严重的孤独被动孤独被动、思维贫乏、生活懒散、意志缺乏、情感淡漠、行为古怪。预后较差预后较差。分型分型l5.其他类型其他类型l（四）药物治疗（四）药物治疗l1.治疗原则治疗原则:尽早实施有效的足剂量足剂量、足疗程足疗程的全病程药物治疗。l第一次发病第一次发病是治疗的关键关键，这时抗精神病药物的治疗反应最好，所需剂量也少，及时、正确、有效的治疗，长期预后也最好。药物治疗药物治疗l2.治疗策略治疗
15、策略：一旦确定诊断，应立即治疗。根据临床表现，原则上选择一种第二代或原则上选择一种第二代或第一代药物第一代药物，从小剂量小剂量开始逐渐加到有效有效推荐量推荐量。加量速度视药物特性及患者特质而定，要足疗程治疗。药物治疗药物治疗l认真观察不良反应，并积极处理。如单一药物疗效仍不满意，可考虑两药合用，以化学结构不同，药理作用不尽相同的药物联用比较合适，待达到预期治疗目标后，仍以单一以单一用药为宜用药为宜。3.常用抗精神病药物：常用抗精神病药物：l分 类 通用名 起始剂量起始剂量(mgd)常规剂量常规剂量(mgd)第一代第一代吩噻嗪类 氯丙嗪氯丙嗪 25-50 300-600苯甲酰胺类 舒必利舒必利
16、100-200 600-1200第二代第二代 苯异恶唑类 利培酮利培酮 1-2 4-6苯异硫唑类 齐拉西酮齐拉西酮 40-80 80-160二苯二氮卓类 奥氮平奥氮平 5-10 10-20喹诺酮类 阿立哌唑阿立哌唑 10-15 10-30主要药物的不良反应及处理主要药物的不良反应及处理l1.锥体外系反应：肢体僵直，动作减少、震颤、坐立不安、流涎、吞咽困难、颈部强直、眼球上翻等，加服“安坦”。l2.乏力、嗜睡，根据情况调整药物剂量。l3.内分泌失调、肥胖、阳痿、乳汁分泌，一般送药后会消失，不会造成严重后果。l4.心悸、口干、便秘等，心率超过100次/分，服“心得安”，便秘 对症处理。l5.恶心、
17、呕吐、饮食差、手抖、眼花者，可适当减少碳酸锂或输液。主要药物的不良反应及处理主要药物的不良反应及处理治疗治疗l急性期治疗急性期治疗：目标是尽快缓解主要症状，预防自杀和冲动行为，疗程至少疗程至少6周周。l巩固期（稳定期）治疗巩固期（稳定期）治疗:疗程一般持续3-6个个月月。l维持期治疗维持期治疗：在疗效稳定的基础上逐渐减量，减少不良反应，有利于长期维持治疗，一般减至巩固剂量的巩固剂量的13-12。疗程一般不少于。疗程一般不少于2-5年。年。必须注意必须注意 以下情况以下情况1.猜疑心重。2.孤僻、不愿外出，交际减少，人 际关系变差。3.在工作、学习和家庭生活中效率下降或麻烦不断，不去工作和上学。
18、4.出现莫名紧张、无故发脾气。5.零星出现不可理喻的行为和言语。6.突然过分关注某些特殊对象：如身体的特殊部位、哲学问题、某种神秘物体等。7.变懒、不关注个人卫生、卧床多、发呆、少语。8.偶尔出现独自发笑。必须注意必须注意 以下情况以下情况精神分裂症的转归精神分裂症的转归痊愈痊愈,社会功能良好社会功能良好恶化、衰退恶化、衰退多数症状残留多数症状残留,社会功能损害社会功能损害1/41/41/41/41/41/4少数症状残留少数症状残留,社会功能较好社会功能较好中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南病例讨论病例讨论1 男，男，21岁，农民岁，农民l胡言乱语，无故骂人砸东西胡言乱语，无故骂人砸
19、东西1月余月余l患者患者2011年年3月月20日无诱因出现失眠，烦躁不安，日无诱因出现失眠，烦躁不安，3月月23日家人发现患者讲话杂乱无章，东一句西一句，他人日家人发现患者讲话杂乱无章，东一句西一句，他人无法听懂，说一些无法听懂，说一些“飞龙在天，楚留香，宇宙飞船，千飞龙在天，楚留香，宇宙飞船，千年灵芝年灵芝”等，经常莫名跑出家门，在村里乱走，边走边等，经常莫名跑出家门，在村里乱走，边走边骂人，哭笑无常，问之为何哭或笑，不能回答。在家中骂人，哭笑无常，问之为何哭或笑，不能回答。在家中经常无故发脾气，乱砸东西，有几次夜间不睡觉突然在经常无故发脾气，乱砸东西，有几次夜间不睡觉突然在家中磕头，说自己
20、是猪，应该睡在猪圈中。有时莫名要家中磕头，说自己是猪，应该睡在猪圈中。有时莫名要脱光衣服，家人极力劝说和阻拦，反被患者踢打。家人脱光衣服，家人极力劝说和阻拦，反被患者踢打。家人给予服用中药（具体不详）病情无明显改善，给予服用中药（具体不详）病情无明显改善，1月后到月后到我院就诊。病程中无发热、恶心、呕吐、头痛、抽搐，我院就诊。病程中无发热、恶心、呕吐、头痛、抽搐，无兴奋高兴、话多等。无兴奋高兴、话多等。l家族史：阳性家族史：阳性 l患者，男，患者，男，39岁，工人岁，工人l主诉：疑人迫害，紧张，自言自语主诉：疑人迫害，紧张，自言自语10年年l2000年家人发现患者外出时总怀疑有人监视跟踪自己，
21、有人给年家人发现患者外出时总怀疑有人监视跟踪自己，有人给自己拍照，怀疑有人故意要整自己，害怕和别人接触，对他人不自己拍照，怀疑有人故意要整自己，害怕和别人接触，对他人不信任，对任何事情都很小心，在单位上从来不喝公共饮用水，只信任，对任何事情都很小心，在单位上从来不喝公共饮用水，只喝自带的瓶装矿泉水，害怕有人故意投毒害他，但可以正常上班喝自带的瓶装矿泉水，害怕有人故意投毒害他，但可以正常上班。家属曾要求带患者去就医，但患者认为自己没什么病，拒绝就。家属曾要求带患者去就医，但患者认为自己没什么病，拒绝就医，患者也未服用任何药物医治。医，患者也未服用任何药物医治。2004年开始患者感到自己全年开始患
22、者感到自己全身疼痛，认为是楼上的邻居用激光笔照自己所造成，而且自己的身疼痛，认为是楼上的邻居用激光笔照自己所造成，而且自己的一言一行都被邻居监视，楼上的邻居还故意把一言一行都被邻居监视，楼上的邻居还故意把“白粉白粉”撒下来，撒下来，强迫自己吸毒，严重时曾用铁锤砸楼上邻居的门，大声责骂邻居强迫自己吸毒，严重时曾用铁锤砸楼上邻居的门，大声责骂邻居，威胁邻居，还多次报警投诉邻居。虽然家人反复告知患者没有，威胁邻居，还多次报警投诉邻居。虽然家人反复告知患者没有邻居故意整他，但患者对上述的邻居故意整他，但患者对上述的“迫害迫害”坚信不疑。渐渐家属发坚信不疑。渐渐家属发现患者经常发呆，自言自语，患者凭空可
23、听见有人在议论自己，现患者经常发呆，自言自语，患者凭空可听见有人在议论自己，有时可凭空听到有人命令自己不能吃饭，一次患者在切菜时把自有时可凭空听到有人命令自己不能吃饭，一次患者在切菜时把自己的左手小指剁掉，家属急送医院就医，当问患者为何自残，己的左手小指剁掉，家属急送医院就医，当问患者为何自残，l患者说切菜时一直听到一个声音命令自己必须把小指切患者说切菜时一直听到一个声音命令自己必须把小指切除，否则就要他的命，患者先紧张不安，后听从那个声除，否则就要他的命，患者先紧张不安，后听从那个声音把手指剁掉了。随后家属带患者到当地的精神病院住音把手指剁掉了。随后家属带患者到当地的精神病院住院治疗。给予院
24、治疗。给予“氟哌啶醇、奥氮平、哈利多氟哌啶醇、奥氮平、哈利多”治疗，多治疗，多疑及凭空耳闻人语消失，但全身僵硬，行动迟缓，表情疑及凭空耳闻人语消失，但全身僵硬，行动迟缓，表情呆滞，家属考虑是药物副反应，渐渐给予减药量，呆滞，家属考虑是药物副反应，渐渐给予减药量，2006年初停药。年初停药。2006年底患者再次出现坐立不安、自年底患者再次出现坐立不安、自言自语，反复下楼开门、骂人等异常行为，再次到当地言自语，反复下楼开门、骂人等异常行为，再次到当地医院住院治疗，住院期间服用医院住院治疗，住院期间服用“氯氮平氯氮平”200mg/d,症症状明显好转，开始服药时有流涎，嗜睡，后渐渐消失。状明显好转，开
25、始服药时有流涎，嗜睡，后渐渐消失。患者规律服药患者规律服药1年后药量减为年后药量减为100mg/d口服，口服，2年后年后50mg/d维持，维持，1年前患者自行停药，再次出现多疑、自年前患者自行停药，再次出现多疑、自语、行为怪异、发脾气等症状，再次住院。给予语、行为怪异、发脾气等症状，再次住院。给予“氯氮氯氮平平”治疗后渐好转。治疗后渐好转。二双相情感障碍二双相情感障碍 l一、概述一、概述:双相情感障碍双相情感障碍是指既有燥狂既有燥狂发作发作，又有抑郁发作又有抑郁发作的心境障碍心境障碍，具有燥狂和抑郁反复发作或交替出现，即所谓“双相障碍双相障碍”。具有遗传倾向，发病多在20岁左右，但各年龄组均可
26、发病。l因诊断及统计学差异，我国公布的患病率差异较大，20世纪70-80年代西方国家的流行病学调查显示，双相情感障碍的终生患病率为3.0%-3.4%，90年代上升到5.5%-7.8%。(轻躁狂或 情绪激越)躁狂抑郁躁狂发作间期无症状心境恶劣轻躁狂n躁狂发作躁狂发作n抑郁发作抑郁发作n 严重者可出现精神病性症状严重者可出现精神病性症状n一般呈发作性病程，常反复循环一般呈发作性病程，常反复循环或交替出现，也可以混合方式存或交替出现，也可以混合方式存在。在。发作形式发作形式n往往持续一定时间，并对患者的日常往往持续一定时间，并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。生活及社会功能等产生不良影响。n
27、与抑郁障碍相比，双相障碍的临床表与抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂，诊断、治疗更困难，预后现更复杂，诊断、治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。更差，自杀风险更大。n目前，估计患病率约目前，估计患病率约1%，男女患病率，男女患病率相近相近 病程、预后、发病率病程、预后、发病率n目前病因及发病机制尚不清楚。目前病因及发病机制尚不清楚。n大量研究提示：遗传因素、神经生化、大量研究提示：遗传因素、神经生化、神经内分泌和心理社会因素对双相障碍神经内分泌和心理社会因素对双相障碍的发生都有影响，是多因素共同作用的的发生都有影响，是多因素共同作用的结果。结果。n遗传因素是双相障碍最主要的危险因素遗传因素
28、是双相障碍最主要的危险因素，目前多倾向于多基因遗传，基因的易，目前多倾向于多基因遗传，基因的易感性起重要作用。感性起重要作用。二、病因二、病因n多为青年期起病，特点是抑郁与躁狂交替出现多为青年期起病，特点是抑郁与躁狂交替出现，无固定顺序，间歇期精神状态完全正常。，无固定顺序，间歇期精神状态完全正常。n首次多为抑郁，且一生中大部分症状是抑郁，首次多为抑郁，且一生中大部分症状是抑郁，抑郁发作起病相对较缓，自然病程持续抑郁发作起病相对较缓，自然病程持续6个月个月至至1年，平均年，平均9个月。个月。n往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作，通常起病较急，自
29、然病程持续数周至数发作，通常起病较急，自然病程持续数周至数月，平均月，平均3个月。个月。三、临床表现三、临床表现n部分患者病程长，临床表现变化多端，或在同部分患者病程长，临床表现变化多端，或在同一发作期间呈现抑郁和躁狂的症状，或频繁从一发作期间呈现抑郁和躁狂的症状，或频繁从一种状态转变为另一种状态；一种状态转变为另一种状态；n2550有过自杀行为，有过自杀行为，1119自杀自杀身亡身亡n约约40同时合并物质依赖（酒依赖）同时合并物质依赖（酒依赖）n部分为自限性病程，可自行缓解，间歇期长短部分为自限性病程，可自行缓解，间歇期长短不一，可从数月至数年不等。不一，可从数月至数年不等。临床表现临床表现
30、n双相障碍的一种发作形式，以显著的心境低落双相障碍的一种发作形式，以显著的心境低落、思维迟缓及意志活动减退等、思维迟缓及意志活动减退等“三低三低”症状为症状为主要临床特征；主要临床特征；n目前国际公认的抑郁发作的核心症状为心境低目前国际公认的抑郁发作的核心症状为心境低落、兴趣减退和快感缺乏，可伴有躯体症状、落、兴趣减退和快感缺乏，可伴有躯体症状、自杀观念和行为、焦虑和活动减少等。自杀观念和行为、焦虑和活动减少等。n抑郁发作应至少持续抑郁发作应至少持续2周，伴有不同程度的社周，伴有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良行为等会功能损害，或给本人造成痛苦或不良行为等。（一）抑郁发作（一）抑
31、郁发作n最重要的症状最重要的症状n表现从闷闷不乐到悲观绝望，自觉非常痛苦，表现从闷闷不乐到悲观绝望，自觉非常痛苦，有生不如死、度日如年之感。内心体验的描述有生不如死、度日如年之感。内心体验的描述：“高兴不起来高兴不起来”、“心里难受心里难受”、“活着没活着没有意思有意思”、“想死想死”等，常伴有无助感、无望等，常伴有无助感、无望感和无用感。感和无用感。n多数患者的情绪具有昼重夜轻的特点，即清晨多数患者的情绪具有昼重夜轻的特点，即清晨或上午心境低落明显，下午或傍晚心境低落有或上午心境低落明显，下午或傍晚心境低落有缓解。缓解。1.心境低落心境低落n以前喜爱的各种活动目前兴趣都显著减以前喜爱的各种活
32、动目前兴趣都显著减退甚至完全丧失。退甚至完全丧失。n如：以前喜欢唱歌、跳舞等，现在却对如：以前喜欢唱歌、跳舞等，现在却对唱歌和跳舞一点兴趣都没有。唱歌和跳舞一点兴趣都没有。2.兴趣减退兴趣减退n部分或完全丧失体验快感的能力部分或完全丧失体验快感的能力n不能从日常活动中获得乐趣不能从日常活动中获得乐趣n虽然也可参加一些活动，但毫无快乐可虽然也可参加一些活动，但毫无快乐可言，其目的是为了消磨时间，而不是体言，其目的是为了消磨时间，而不是体验活动的愉快体验。验活动的愉快体验。3.快感缺乏快感缺乏n自觉反应迟钝，思考困难。自觉反应迟钝，思考困难。n自诉自诉“脑子不转了脑子不转了”、“大脑好像生锈大脑好
33、像生锈了了”等。等。4.思维迟缓思维迟缓n孤僻，少与人交往，主动性活动明显减孤僻，少与人交往，主动性活动明显减少，不愿意参加社交活动。少，不愿意参加社交活动。n严重者生活不能料理，坐立不动甚至数严重者生活不能料理，坐立不动甚至数日卧床不起，最后可发展为不语不动，日卧床不起，最后可发展为不语不动，达到木僵状态。达到木僵状态。5.意志行为减退意志行为减退6.自责自罪自责自罪59n 在心境低落的影响下，以消极、否定的态度看待自己，自我评价过低，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，有强烈的自责感、内疚感和无价值感。n 严重时可出现精神病性症状：幻觉、妄想n部分在心境低落的影响下，有生不如死部分在
34、心境低落的影响下，有生不如死的感觉，认为生活没有意义，认为死亡的感觉，认为生活没有意义，认为死亡是最好的解脱和归宿，在此基础上患者是最好的解脱和归宿，在此基础上患者可出现反复的自杀企图及自杀行为。自可出现反复的自杀企图及自杀行为。自杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中约有作中约有15%的患者自杀死亡。的患者自杀死亡。7.自杀观念与自杀行为自杀观念与自杀行为61 过去：无所事事过去：无所事事 现在：困难重重现在：困难重重 将来：一片黯淡将来：一片黯淡抑郁发作患者的世界抑郁发作患者的世界6262n以心境高涨、思维奔逸和活动增多以心境高涨、思维奔逸和活动增多等等“
35、三高三高”症状为主要特征。症状为主要特征。n躁狂发作应持续至少一周，伴有不躁狂发作应持续至少一周，伴有不同程度社会功能损害。同程度社会功能损害。（二）躁狂发作（二）躁狂发作n可从高兴、愉快甚至到欣喜若狂。可从高兴、愉快甚至到欣喜若狂。n自我感觉良好，主观体验愉快，整自我感觉良好，主观体验愉快，整日兴高采烈，幸福无比；日兴高采烈，幸福无比；n情绪不稳定，易激惹。情绪不稳定，易激惹。部分表现为部分表现为 易激惹。易激惹。1.心境高涨或易激惹心境高涨或易激惹64n言语明显增多言语明显增多，语速快，语音高，口若，语速快，语音高，口若悬河，自觉反应敏捷，头脑中概念一个悬河，自觉反应敏捷，头脑中概念一个接
36、一个的产生，讲话的内容较肤浅，凌接一个的产生，讲话的内容较肤浅，凌乱不切实际，常给人以信口开河的感觉乱不切实际，常给人以信口开河的感觉，严重时可出现，严重时可出现“音联音联”和和“意联意联”。n讲话时比手划脚，眉飞色舞，讲话过多讲话时比手划脚，眉飞色舞，讲话过多而口干舌燥，甚至声音嘶哑。而口干舌燥，甚至声音嘶哑。2.思维奔逸思维奔逸n精力旺盛，活动明显增多，喜欢主精力旺盛，活动明显增多，喜欢主动与人交往，整天忙忙碌碌，做事动与人交往，整天忙忙碌碌，做事虎头蛇尾，自我控制能力下降，行虎头蛇尾，自我控制能力下降，行为轻率不顾后果；为轻率不顾后果；n严重时有冲动攻击行为。严重时有冲动攻击行为。3.活
37、动增多活动增多n在心境高涨的基础上，自我评价过在心境高涨的基础上，自我评价过高，自我感觉良好高，自我感觉良好n夸大妄想（健康、容貌、能力、地夸大妄想（健康、容貌、能力、地位、财富等）位、财富等）4.夸大观念与夸大妄想夸大观念与夸大妄想685.睡眠需求减少睡眠需求减少n自觉睡眠需要减自觉睡眠需要减少甚至不需要睡少甚至不需要睡眠，终日奔波而眠，终日奔波而不知疲倦不知疲倦。让我一次唱个够！69n躁狂发作的临床表现较严重。n处于极度兴奋状态，可伴有精神病性症状，社会功能明显受损，称为伴有精神病性症状的躁狂发作。n以以显著而持久显著而持久的心境高涨或愉快感或易激惹为主的心境高涨或愉快感或易激惹为主要表现
38、，伴思维奔逸、活动增加、自我评价高、要表现，伴思维奔逸、活动增加、自我评价高、夸大观念或夸大妄想、性欲亢进、睡眠需求减少夸大观念或夸大妄想、性欲亢进、睡眠需求减少等。等。n以以显著而持久显著而持久的心境低落或兴趣丧失为主要表现的心境低落或兴趣丧失为主要表现，伴有思维迟缓、活动减少、自我评价低、自责，伴有思维迟缓、活动减少、自我评价低、自责自罪、自杀观念及行为、性欲减退或缺失、食欲自罪、自杀观念及行为、性欲减退或缺失、食欲下降等下降等n大多数患者的思维和行为的异常与高涨或低落的大多数患者的思维和行为的异常与高涨或低落的心境是协调的，情感反应与外界环境协调，有感心境是协调的，情感反应与外界环境协调
39、，有感染力染力1.症状特征症状特征n发作性病程，可自行缓解，发作间期精神状态发作性病程，可自行缓解，发作间期精神状态可恢复到正常水平。可恢复到正常水平。n抑郁发作达抑郁发作达2周，躁狂发作达周，躁狂发作达1周；周；n既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁交替出现，有助于诊断本病。交替出现，有助于诊断本病。2.病程特征病程特征n（一）双相障碍的治疗原则（一）双相障碍的治疗原则n1.长期治疗原则：包括急性期、巩固期和维持期治疗长期治疗原则：包括急性期、巩固期和维持期治疗。主要用。主要用心境稳定剂心境稳定剂全程治疗，是目前防止双相障碍全程治疗，是目前防止双相
40、障碍反复发作的必要选择。反复发作的必要选择。n2.心境稳定剂心境稳定剂基础性治疗原则：不论为躁狂发作或抑基础性治疗原则：不论为躁狂发作或抑郁发作，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物，在此郁发作，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物，在此基础上慎用抗抑郁药物。基础上慎用抗抑郁药物。n3.联合用药治疗原则：根据病情变化可及时联合用药联合用药治疗原则：根据病情变化可及时联合用药,提高患者的临床疗效，改善依从性，预防复发和自提高患者的临床疗效，改善依从性，预防复发和自杀。杀。五、治疗五、治疗1.躁狂发作的药物治疗躁狂发作的药物治疗n以以心境稳定剂心境稳定剂为主要药物为主要药物n必要时联用抗精神病药物或苯二氮
41、卓类必要时联用抗精神病药物或苯二氮卓类抗焦虑药物，或两种心境稳定剂联用。抗焦虑药物，或两种心境稳定剂联用。n定期监测血药浓度，评估疗效及不良反定期监测血药浓度，评估疗效及不良反应。应。（二）双相障碍的药物治疗（二）双相障碍的药物治疗（1）心境稳定剂心境稳定剂是基础性用药：是基础性用药：n有报道称与抗抑郁药物相关的转躁率高有报道称与抗抑郁药物相关的转躁率高达达10%70%n目前治疗指南建议轻中度双相抑郁应尽目前治疗指南建议轻中度双相抑郁应尽量避免使用抗抑郁药物，单用心境稳定剂量避免使用抗抑郁药物，单用心境稳定剂。2.抑郁发作的药物治疗抑郁发作的药物治疗n只要确诊，可在第二次发作缓解后立即给予维持
42、治疗只要确诊，可在第二次发作缓解后立即给予维持治疗。可逐渐减少或停用在联合治疗中使用的非心境稳定。可逐渐减少或停用在联合治疗中使用的非心境稳定剂药物。剂药物。n时间一般至少应为时间一般至少应为2年年3年年，之后渐减药，最后停药，之后渐减药，最后停药。n如有复发迹象，及时调整治疗方案，尽快控制症状，如有复发迹象，及时调整治疗方案，尽快控制症状，缓解后应给与更长的维持治疗时间。缓解后应给与更长的维持治疗时间。n坚持全程治疗是目前防止双相障碍反复发作的必要选坚持全程治疗是目前防止双相障碍反复发作的必要选择。择。（四）双相障碍的维持期治疗（四）双相障碍的维持期治疗目的是防止复发。目的是防止复发。l患者
43、，男，患者，男，45岁，已婚，初中文化，工人岁，已婚，初中文化，工人l主诉：情绪低落与情绪高涨交替主诉：情绪低落与情绪高涨交替10年余，再发情绪低落年余，再发情绪低落2月。月。l患者患者10余年前因工作压力大等原因渐渐情绪低落，经常睡眠余年前因工作压力大等原因渐渐情绪低落，经常睡眠不好，不爱说话，上班没心思。于当地精神专科诊治，服不好，不爱说话，上班没心思。于当地精神专科诊治，服“阿米替林阿米替林”后好转，具体剂量不详。患者出院后前后好转，具体剂量不详。患者出院后前6年病情年病情基本平稳，仅有基本平稳，仅有2次持续不超过次持续不超过1个月的心烦、失眠、悲观，个月的心烦、失眠、悲观，未服药治疗。
44、未服药治疗。4年前出现精力充沛，失眠，经常与邻居吵架，年前出现精力充沛，失眠，经常与邻居吵架，爱管闲事等。患者入院前爱管闲事等。患者入院前2月无诱因再次出现情绪低落，不开月无诱因再次出现情绪低落，不开心，失眠，无兴趣，不想活。服用心，失眠，无兴趣，不想活。服用“文拉法辛文拉法辛”后情绪稍好后情绪稍好转，为系统治疗收住院。转，为系统治疗收住院。病例讨论病例讨论1出门，不愿与人交往，不想做事情，乏力，自觉处处不如人出门，不愿与人交往，不想做事情，乏力，自觉处处不如人，食欲差，见饭就愁，明显消瘦，睡眠减少，早上，食欲差，见饭就愁，明显消瘦，睡眠减少，早上3-4点即醒点即醒来不能入睡，不能正常学习及生
45、活，持续一月余到医院就医来不能入睡，不能正常学习及生活，持续一月余到医院就医。患者就诊时愁眉不展，低头，问话少答，流泪并反复称：。患者就诊时愁眉不展，低头，问话少答，流泪并反复称：“我该死，我不应该活在世上，我真该死我该死，我不应该活在世上，我真该死”，诊断为，诊断为“？”，服用，服用“阿米替林阿米替林”治疗一月余病情明显好转，坚持服药三治疗一月余病情明显好转，坚持服药三月，患者突然出现兴奋，话多，讲话滔滔不绝，整日兴高采月，患者突然出现兴奋，话多，讲话滔滔不绝，整日兴高采烈，自我感觉良好，情绪异常愉快，外出乱跑，精力旺盛，烈，自我感觉良好，情绪异常愉快，外出乱跑，精力旺盛，自觉不需要睡眠，乱
46、花钱，喜欢购物，喜欢与异性交往，因自觉不需要睡眠，乱花钱，喜欢购物，喜欢与异性交往，因管理困难住院治疗。管理困难住院治疗。病例讨论病例讨论2某女，某女，20岁，未婚，大学生。患者岁，未婚，大学生。患者1年前无明显诱因出现年前无明显诱因出现整天唉声叹气，发愁，哭泣，烦躁，对任何事物提不起兴整天唉声叹气，发愁，哭泣，烦躁，对任何事物提不起兴趣，总想不好的事，自称再好的事情也高兴不起来，不愿趣，总想不好的事，自称再好的事情也高兴不起来，不愿 进入病房后兴奋，话多，语量增多，语速较快，语音高进入病房后兴奋，话多，语量增多，语速较快，语音高昂，声音洪亮，讲普通话及英语，面色红润，自我感觉良昂，声音洪亮，
47、讲普通话及英语，面色红润，自我感觉良好，面带微笑，自认为能力很强，自称她自己是开国皇帝好，面带微笑，自认为能力很强，自称她自己是开国皇帝，热情与医护人员打招呼，封周围的医护人员各种各样的，热情与医护人员打招呼，封周围的医护人员各种各样的官位官位，主动帮病友做事情，问其以前是否有心情不好时称，主动帮病友做事情，问其以前是否有心情不好时称：“有一段时间自觉能力很差，高兴不起来，想死，不过有一段时间自觉能力很差，高兴不起来，想死，不过我现在很高兴我现在很高兴”，问其今天心情是否好时称：，问其今天心情是否好时称：“见到你们见到你们当然高兴，心情好当然高兴，心情好”、“从未有如此好的心情从未有如此好的心
48、情”l家族史：其姐姐患有双相情感障碍。家族史：其姐姐患有双相情感障碍。病例讨论病例讨论2三）药物治疗三）药物治疗l1.躁狂发作的治疗躁狂发作的治疗：以心境稳定剂为心境稳定剂为主主，公认的有（碳酸锂、卡马西平，丙戊酸钠。第二代抗精神病第二代抗精神病（奥氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等）也具有心境稳定剂的作用可选用可选用。l2.抑郁发作的治疗抑郁发作的治疗：以抗抑郁药以抗抑郁药物治疗为主物治疗为主，可选用西酞普兰、西酞普兰、文拉法辛文拉法辛，但都应同时服用足够同时服用足够剂量的心境稳定剂剂量的心境稳定剂。三偏执性精神障碍三偏执性精神障碍l(一一)概述概述：偏执性精神障碍偏执性精神障碍又称之为持续
49、持续性妄想性障碍性妄想性障碍，是一种以持续的比较系统的妄想为主要症状妄想为主要症状的精神障碍，病因不明，30岁以后起病，女性多见。妄想妄想的内容与患者的生活处境密切相关，具有逻辑性、具有逻辑性、系统性的特点系统性的特点，除了与妄想直接相关的行为和态度外，精神、行为、语言无明显异常，病程长，但无精神衰退，智能良好无精神衰退，智能良好。l所谓“偏执偏执”，指的就是妄想妄想，患者对一些不真实的信念坚信不疑，即使提供充分的证据，也不放弃信念。l偏执性精神障碍偏执性精神障碍分为偏执狂偏执狂和偏执偏执性精神病性精神病。（二）临床表现（二）临床表现l1.偏执狂偏执狂：l（1）分型l1）诉讼狂诉讼狂：最为常见
50、最为常见的类型，患者存在被害妄想被害妄想（认为遭人迫害、权力被侵犯、名誉被玷污）而反复诉讼。l2)夸大狂夸大狂：患者认为自己智力超群、才华出重、思维敏捷、具有了不起的发明创造。l3）嫉妒狂嫉妒狂：多见于男性男性，患者坚信配偶不忠，有第三者，千方百计收集证据，甚至釆取限制配偶自由、欧打、杀人行为。l4）色情狂色情狂：多见于女性女性，患者对某一男性有强烈的色情感觉，坚信男性迷恋于她，而想尽一切办法追求、接近对方，甚至发展到不择手段的地步，即使遭到拒绝、甚至辱骂、殴打也不能减轻狂热的追求。（2）诊断要点：）诊断要点：l1）妄想为唯一症状妄想为唯一症状，持续至少持续至少3个月个月。l2)妄想内容固定、
