1、纵目小学学生心理健康调查问卷亲爱的同学们：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！年龄：（ ）岁 就读学校（ ）年级：（ ）姓名： 1你目前的居住情况（ ）A 和父母 B 和父母中的一个 C 和爷爷奶奶、外公外婆 D 和亲戚2、你上学读书是为了（ ）A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习D、读书后赚大钱 F、同学间好玩3 .爸爸妈妈不在家感到不安。（ ）A、是 B、不是4. 和同学在一起，你感到（ ）A、快乐B、 一般 C、不合群D、孤独E、自卑5、与新朋友在一起（ ）A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩6
2、 、受到委屈时（ ）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气7 、你心中的秘密最想告诉（ ）A、老师 B、 家长C、 好朋友D、谁也不说8、当别人不小心踩了你一脚时（ ）A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、反踩他一脚9、对小动物，你（ ）A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死10 、你到学校的心情是（ ）A、愉快B、一般C、有时烦 D、不愉快11你是这样想的或这样做的请打，否则打。a、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（ ）b. 在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（ ） c、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（ ）d. 你会经常使用礼貌用语吗？（ ）e. 捡到同学物品是否归还（ ）12、见了认识的长辈你会（ ）A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来13、课堂上老师提问你会（ ）A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答14、做事不成功时，你会（ ）A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做15、对学校的纪律和常规要求你会（ ）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯
