1、肱骨外科颈骨折新版肱骨外科颈骨折新版 肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2-3厘米处的骨折，肱骨外科颈位于解剖厘米处的骨折，肱骨外科颈位于解剖颈下颈下2-3厘米，相当于大、小结节下缘与厘米，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为松骨质和密骨质肱骨干的交界处，又为松骨质和密骨质的交界处，是应力上的薄弱点，常易发的交界处，是应力上的薄弱点，常易发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉经过腋窝，骨折端严重移位时可合并脉经过腋窝，骨折端严重移位时可合并神经血管损伤。本骨折以
2、老年人较多见，神经血管损伤。本骨折以老年人较多见，也可发生于儿童和壮年人。也可发生于儿童和壮年人。肱骨外科颈骨折新版2 肩关节正常正位片肩关节正常正位片肱骨外科颈骨折新版3肱骨外科颈骨折新版4 直接暴力和间接暴力均可造成肱直接暴力和间接暴力均可造成肱骨外科颈骨折。临床上，多因跌到骨外科颈骨折。临床上，多因跌到时手掌或肘部先着地，向上的传达时手掌或肘部先着地，向上的传达暴力作用于肱骨外科颈而引起骨折，暴力作用于肱骨外科颈而引起骨折，偶有因直接暴力打击肩部而引起骨偶有因直接暴力打击肩部而引起骨折的。由于所受暴力的不同，以及折的。由于所受暴力的不同，以及患肢在受伤时所处的位置不同，可患肢在受伤时所处
3、的位置不同，可发生不同类型的骨折。临床上常分发生不同类型的骨折。临床上常分为以下五种类型（图为以下五种类型（图1）。）。肱骨外科颈骨折新版5 外展嵌入外展嵌入 外展移位外展移位裂纹骨折裂纹骨折 嵌插骨折嵌插骨折 内收型内收型 合并肩关节脱位合并肩关节脱位 图图1 肱骨外髁颈骨折类型肱骨外髁颈骨折类型肱骨外科颈骨折新版6 肩部外侧受到直接暴力打击，肩部外侧受到直接暴力打击，或跌倒时肩部碰撞于地面，造成或跌倒时肩部碰撞于地面，造成肱骨大结节粉碎骨折与外科颈裂肱骨大结节粉碎骨折与外科颈裂折，均为骨膜下损伤，故骨折多折，均为骨膜下损伤，故骨折多无移位无移位 肱骨外科颈骨折新版7 受较小的传达暴力所致跌
4、受较小的传达暴力所致跌倒时，手掌或肘部着地，较小的倒时，手掌或肘部着地，较小的暴力传达，仅造成断端间的互相暴力传达，仅造成断端间的互相嵌插，产生无移位嵌插骨折。嵌插，产生无移位嵌插骨折。肱骨外科颈骨折新版8 受外展传达暴力所致。跌倒时，患肢受外展传达暴力所致。跌倒时，患肢处于外展位，躯干向伤侧倾斜，手掌先处于外展位，躯干向伤侧倾斜，手掌先着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发生骨折。骨折近端的肱骨头内收，骨折生骨折。骨折近端的肱骨头内收，骨折远端的骨干外展，两骨折端外侧嵌插而远端的骨干外展，两骨折端外侧嵌插而内侧分离，或两骨折端重叠移位，骨折内侧分离，或两骨折端重
5、叠移位，骨折远端位于骨折近端的内侧，两骨折端形远端位于骨折近端的内侧，两骨折端形成向内成角畸形或向内、向前成角畸形，成向内成角畸形或向内、向前成角畸形，常伴有大结节撕脱骨折。常伴有大结节撕脱骨折。肱骨外科颈骨折新版9 受内收传达暴力所致。跌倒时，患肢受内收传达暴力所致。跌倒时，患肢处于内收位，躯干向伤侧倾斜，手掌或处于内收位，躯干向伤侧倾斜，手掌或肘部着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击肘部着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发生骨折。暴力使骨折近端的肱骨头而发生骨折。暴力使骨折近端的肱骨头外展，骨折远端的肱骨干内收，两骨折外展，骨折远端的肱骨干内收，两骨折端内侧嵌插而外侧分端内侧嵌插而外侧分 离，或两
6、骨折端重离，或两骨折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端的外侧，叠移位，骨折远端位于骨折近端的外侧，两骨折端形成向外成角畸形或向外、向两骨折端形成向外成角畸形或向外、向前成角畸形。前成角畸形。肱骨外科颈骨折新版10 受外展外旋传达暴力所致。患肢在外展外受外展外旋传达暴力所致。患肢在外展外旋位所受的暴力严重，除引起外展型嵌插骨折旋位所受的暴力严重，除引起外展型嵌插骨折外，若暴力继续作用于肱骨头，可使肱骨头冲外，若暴力继续作用于肱骨头，可使肱骨头冲破关节囊向前下方移位而造成肩关节前脱位，破关节囊向前下方移位而造成肩关节前脱位，以盂下脱位多见。有时肱骨头受喙突、肩胛盂以盂下脱位多见。有时肱骨头受喙突、肩
7、胛盂或关节囊的阻滞而不能复位，而引起肱骨头关或关节囊的阻滞而不能复位，而引起肱骨头关节面向内下，近端关节面向外上，肱骨头游离节面向内下，近端关节面向外上，肱骨头游离而位于骨折远端的内侧，临床上较少见。但若而位于骨折远端的内侧，临床上较少见。但若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。肱骨外科颈骨折新版11 肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后局部血肿较大，韧带比较松弛，骨折后局部血肿较大，血肿容易与其附近软组织发生粘连。骨血肿容易与其附近软
8、组织发生粘连。骨折移位还可引起结节间沟不平滑，使肱折移位还可引起结节间沟不平滑，使肱二头肌长头肌腱发生粘连。中年以上患二头肌长头肌腱发生粘连。中年以上患者，常易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈者，常易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎，严重影响肩上肌腱炎或肩关节周围炎，严重影响肩关节的活动功能。关节的活动功能。肱骨外科颈骨折新版12肱骨外科颈骨折新版13 伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑，肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局斑，肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。非嵌插骨折可出现畸形、部有环形压
9、痛和纵向叩击痛。非嵌插骨折可出现畸形、骨擦音和异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，骨擦音和异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角，有时颇似肩在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角，有时颇似肩关节脱位，但肩部仍保持丰隆的外形，与肩关节脱位关节脱位，但肩部仍保持丰隆的外形，与肩关节脱位的的“方肩方肩”畸形有别。内收型骨折在上臂上端的外侧畸形有别。内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸可摸到突起的骨折远端和向外成角畸 形。合并肩关节形。合并肩关节脱位者，会同时出现脱位者，会同时出现“方肩方肩”畸形，在腋下或喙突下畸形，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。可
10、扪及肱骨头。X线正位照片可显示骨折内外侧方移线正位照片可显示骨折内外侧方移位，和向内或向外成角的情况，至于肱骨头有否旋转、位，和向内或向外成角的情况，至于肱骨头有否旋转、骨折有否前后侧方移位和向前或向后成角畸形，则必骨折有否前后侧方移位和向前或向后成角畸形，则必须拍摄穿胸侧位或外展侧位（肩部腋位）照片，根据须拍摄穿胸侧位或外展侧位（肩部腋位）照片，根据受伤史、临床表现和受伤史、临床表现和X线正、侧位照片可作出诊断。线正、侧位照片可作出诊断。肱骨外科颈骨折新版14 无移位的肱骨外科颈骨折，必须与肩无移位的肱骨外科颈骨折，必须与肩部挫伤相鉴别。肩部挫伤系直接暴力所部挫伤相鉴别。肩部挫伤系直接暴力所
11、致，局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀和压致，局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀和压痛局限于着力部位，无环形压痕及纵向痛局限于着力部位，无环形压痕及纵向啊击痛。啊击痛。肱骨外科颈骨折新版15肱骨外科颈骨折新版16肱骨外科颈骨折新版17 无移位的裂缝骨折或嵌插骨无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周周即可开始活动。有移位骨折则须即可开始活动。有移位骨折则须根据骨折类型，采取相应的复位根据骨折类型，采取相应的复位手法和固定方法，要求尽量解剖手法和固定方法，要求尽量解剖对位，并在固定的基础上进行适对位，并在固定的基础上进行适当的练功活动。当的练功活动。肱骨外科颈骨折新版18肱骨
12、外科颈骨折新版19肱骨外科颈骨折新版20 一法（三人复位法）：患者坐位一法（三人复位法）：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘上提拉，屈肘90度，前臂中立位，度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿骨纵轴方向另一助手握其肘部，沿骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外按正，助手同时在牵引下内侧向外按正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位收其上臂即可复位。肱骨外科颈骨折新版21 二法（跨臂复位法）：患者
13、坐位，二法（跨臂复位法）：患者坐位，术者站立患者后面，如右侧骨折时，术者站立患者后面，如右侧骨折时，术者用左上臂从前方跨过患侧上臂术者用左上臂从前方跨过患侧上臂而插入患侧腋窝，用右手紧握患侧而插入患侧腋窝，用右手紧握患侧肘部，将患肢用力弯向前，内并向肘部，将患肢用力弯向前，内并向下牵引，以矫正向内成角畸形和重下牵引，以矫正向内成角畸形和重叠移位，同时用插入腋窝的上臂将叠移位，同时用插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵引，使之复位骨折远端向外侧牵引，使之复位(图图2、图图3)。肱骨外科颈骨折新版22 图图2 整复着力点及其作用示意整复着力点及其作用示意肱骨外科颈骨折新版23外外展位拔伸牵引展位拔伸牵
14、引（顺势牵引）（顺势牵引）整复方法整复方法图图3 外展型骨折复位方法外展型骨折复位方法肱骨外科颈骨折新版24肱骨外科颈骨折新版25 一法（外展过顶法）：患者坐位或卧位，一助手一法（外展过顶法）：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90度，前臂中立度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前
15、成角畸形，应做进一步矫正，术者之复位。如有向前成角畸形，应做进一步矫正，术者双手拇指至于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱双手拇指至于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬上臂，以矫正向前成畸形。如向前成角畸形过大，助上臂，以矫正向前成畸形。如向前成角畸形过大，助手还可以继续将上臂上举过头顶（图手还可以继续将上臂上举过头顶（图4），此时术者立），此时术者立于患者前外侧，两拇指压住骨折远端，其余各指由前于患者前外侧，两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则侧按住成角突出处
16、，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正（图表示成角畸形矫正（图5、图、图6）。）。肱骨外科颈骨折新版26 图图4 过顶法纠正前方成角过顶法纠正前方成角 肱骨外科颈骨折新版27 图图5 内收型骨折复位内收型骨折复位法法肱骨外科颈骨折新版28 二法（过度外展复位法）：患者二法（过度外展复位法）：患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患肢前外上方的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位。牵引外展的患肢，以矫正重
17、叠移位。然后逐步加大外展角度，以矫正向然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管。操之过急，以免损伤腋部神经血管。肱骨外科颈骨折新版30肱骨外科颈骨折新版31 一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧或者一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧或者坐位，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布坐位，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位X
18、线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90-150度，度，拔伸牵引拔伸牵引10-20分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹，分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊口，为肱骨头进入关节盂打开通路。张开破裂的关节囊口，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上，向后，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上，向后，向外推顶，其余各指按住进肩峰处以做支点，使肱骨向外推顶，其余各指按住进肩峰处以做支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关
19、节，术者成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之（图用捺正手法矫正之（图7）。）。肱骨外科颈骨折新版32 图图7 合并肩关节脱位复位方法合并肩关节脱位复位方法肱骨外科颈骨折新版33 二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，再两布带窝，将布带两端系在健侧的床脚上，再两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向
20、外上推顶，其余各指按住肩部以做支点，头向外上推顶，其余各指按住肩部以做支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下以摸不到脱使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下以摸不到脱位的肱骨头，则脱位以整复成功。然后，术者位的肱骨头，则脱位以整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折。引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折。肱骨外科颈骨折新版34肱骨外科颈骨折新版35 可采用上臂超肩关节夹板固定，可采用上臂超肩关节夹板固定，用柳木板或杉树皮支撑夹板共四块。用柳木板或杉树皮支撑夹板共四块。长夹板三块，下达肘部，上端超过长夹板三块，
21、下达肘部，上端超过肩部，柳木夹板可在上端钻小孔，肩部，柳木夹板可在上端钻小孔，但应超过肩部但应超过肩部3-4厘米，以便做超肩厘米，以便做超肩关节固定。短夹板一块，由腋窝下关节固定。短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，作成蘑菇棉花包裹，呈蘑菇头状，作成蘑菇头状大头垫板。头状大头垫板。肱骨外科颈骨折新版36 固定时，在助手的维持牵引下，术者捏住骨折部固定时，在助手的维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫保持复位后位置，并将棉垫3-4个放于骨折部的周围，个放于骨折部的周围，三块长夹板在上臂前，后，外侧，短夹板放在内侧。三块
22、长夹板在上臂前，后，外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁的若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出处置一平成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者的
23、夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。若杉树皮夹板，则在超出肩部的夹板压迫腋下皮肤。若杉树皮夹板，则在超出肩部的夹板上端用布带作上端用布带作“8”字交叉缚扎（图字交叉缚扎（图8）。）。肱骨外科颈骨折新版37 8-1 8-2肱骨外科颈骨折新版38 8-3 8-4肱
24、骨外科颈骨折新版39 图图8 外展型骨折固定方法外展型骨折固定方法 8-5肱骨外科颈骨折新版40 对移位明显的内收型骨折，除夹对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢皮肤悬吊板固定外，尚可配合上肢皮肤悬吊牵引牵引3周，肩关节置于外展前屈位，周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定，牵引重量其角度视移位程度而定，牵引重量约约2-4公斤，以使患侧肩部离床；亦公斤，以使患侧肩部离床；亦可配合铁丝外展架，将患肢固定于可配合铁丝外展架，将患肢固定于外展前屈位，外展角度视移位程度外展前屈位，外展角度视移位程度而定，前屈约而定，前屈约30（图（图9），），3-4周周后，拆除外展架。后，拆除外
25、展架。肱骨外科颈骨折新版41图图9 内收型骨折固定方法内收型骨折固定方法肱骨外科颈骨折新版42 夹板固定后，应注意观察患肢血运夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于前屈维持患肩于前屈30位，内收型骨折及位，内收型骨折及骨折脱位应维持患肩于外展位，外展型骨折脱位应维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。生再移位。夹板固定时间约夹板固定时间约4-5周，当骨折临床周，当骨折临床愈合后拆除。愈合后拆除。肱骨外科颈骨折新版43
