1、专科护理重症医学科质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准ICU科室管理1.病区布局合理ICU布局合理，符合2009年2月卫生部出版重症医学科建设与管理指南（试行）的有关要求21.查现场布局1.每项不符合扣0.5分每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。2.床护比达标ICU、RICU、CCU床护比符合广东省比例标准床护22.查一年内排班表资料2.每项不符合扣0.5分ICU床护比达到1:2.5-3； RICU、CCU床护达到1:1.63.人力安排建立临床护士分层级管理制度，以连续、均衡、层级、责任为原则进行I
2、CU的排班。43.现场交谈、查资料、抽查当年排班表及当班实际情况3.每项不合格扣1分查科室是否建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍，建立组长带班制；建立与其职级、职位相对应的岗位职责。是否增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。4.护士准入有ICU专业护士准入制度和夜班准入制度，并遵照执行、落实。34.查资料、现场抽查4.每项不合格扣1分ICU专业护士准入制度和夜班准入制度符合广东省卫生厅护理工作管理规范的要求5.人员培训具有完善的层级培训计划，并认真落实。完成相关专科继续教育培训内容55.查现场、查资料5.每项不符合要求
3、扣0.5分按层级管理原则制定本专科培训计划 ICU护士每年参加本专科继续教育培训，总学分不少于5分6.持续质量改进统计ICU护理质量本底数据，建立护理质量指标评价系统46.查现场、查资料6.每项不符合扣0.5分ICU需建立、统计和分析护理质量指标与护理质量本底数据，实施持续的护理质量评价监测。规章制度和工作指引1.ICU落实广东省护理工作管理规范，落实临床护理核心制度。71.查看现场、和护士交谈1.每项不符合扣0.5分2.建立和落实本专科护理技术指引/流程和质量标准。72.查资料、和护士交谈、提问2.每项不符合扣0.5分建立护理安全指引、血管活性药物观察、各种引流观察、院内感染的预防相关指引。
4、3.不断完善专科护理指引。63.查资料3.每项不符合扣0.5分工作指引/流程科学性依据充分、可操作，工作指引/流程进行动态调整持续改进。专科护理质量和安全管理1专科护理质量落实危重病患者的基础护理落实护理业务查房及疑难病例讨论制度不同层级的护士掌握相应的专科药物、疾病的知识并应用于临床；具有监护和抢救的技能10查资料、现场检查3个病人、查护理记录、现场提问、考核1.每项不符合扣0.5分；每项不符合扣1分；根据掌握情况扣1-2分； 2. 护士获得危急值信息后，能及时提示临床医生，采取相应的措施。22.查资料、现场提问2.每项不符合扣1分专科护理质量和安全管理3.预防护理意外事件发生防范与减少不良
5、事件发生；加强输血安全。83.查资料，并现场查护理文书3.每项不符合扣0.5分具有防范与减少患者意外脱管、烫伤、冻伤、跌倒和坠床等不良事件发生的指引、规范，落实病人告知制度；执行输血治疗时，实施床边双人核对制度，护理文书可追溯。4.严格执行卫生部的消毒隔离制度严格遵守无菌操作规范按照卫生部有关规定，严格执行手卫生44.查现场、提问及观察护士实际操作时的执行情况4.每项不符合扣0.5分：执行卫生部的消毒隔离制度。严格遵守无菌操作规范洗手设施和手部消毒装置按照规定配备；护士掌握手卫生时机并准确执行手卫生；5.预防导管相关性血流感染(CRBSI)皮肤消毒规范，正确选择敷料；掌握敷料的选择及更换的知识
6、；保持系统密闭性，尽量减少不必要的连接；35.查现场、护理记录、提问及现场考核更换透明敷料操作5.每项不符合扣0.5分严格遵守无菌操作规范。掌握置管和局部换药时的皮肤消毒剂选择合适，消毒范围应该够大，大于1515cm，原则大于透明敷料的大小，消毒后让消毒剂自然风干。掌握敷料的选择及更换的相关知识。导管使用过程中，保持系统密闭性，尽量减少不必要的连接。6预防呼吸机相关性肺炎（VAP）抬高床头的依从性高；正确实施口腔护理；掌握气管插管的护理；湿化及加温安全、有效；呼吸机螺纹管更换和处理符合要求；正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标。36.查现场、护理记录、提问及现场考核6.每项不符合扣0.5分护士
7、对于抬高床头的依从性高，并掌握抬高床头的禁忌症；正确实施口腔护理，保持患者口腔清洁，护士能够根据患者情况选择口腔护理方法和材质；掌握人工插管的护理，气囊压力测定的正常范围和意义；机械通气患者湿化及加温安全、有效；呼吸机螺纹管更换符合要求，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水处理得当。建议呼吸机螺纹管送供应室集中消毒；正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标。专科护理质量和安全管理专科护理质量和安全管理7提高人工气道患者吸痰的安全性护士掌握按需吸痰的概念，并能做出正确判断和评估；护士掌握吸痰操作要求；使用开放式吸痰时，吸痰管应一次性使用；吸痰过程中严密监测；掌握密闭式吸痰的优势。57.现场提问
8、或操作考核7.每项不符合扣0.5分护士掌握按需吸痰的概念，对于机械通气的患者能通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，吸痰后护士能正确判断、处理正确。护士正确掌握吸痰操作要求：无菌、压力、吸痰时间等，不应常规使用气道内滴湿化液。使用开放式吸痰时，吸痰管应一次性使用，口腔吸痰管和人工气道吸痰管有分开。吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、氧饱和度等情况。掌握密闭式吸痰的优势，有条件的医院应使用密闭式吸痰管。8保障患者的管道安全 确保管道位置正确；护理措施到位；保留多种管道时标识清楚、护理观察准确、护理记录准确。58.查现场、护理记录及提问8.每项不符合扣0.5分护士能使用多种客观方法评估各种管道的
9、位置正确，对于可在X射线下显像的气管插管、鼻胃管、中心静脉导管等，建议结合X射线判断其位置是否正确；留置引流管保持整个引流系统的有效性，各种管道的接头连接紧密，各种管道固定结合牢固，管道的放置安全，每班记录管道（如气管插管、CVC导管、鼻胃管、引流管等）外露、内置刻度；停留多种管道时标识清楚，护士及时准确观察引流液的性状、量，护理记录准确。9提高危重症患者院内转运的安全性制定指引，实施安全转运；正确评估，采取安全有效的转运方式；转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，仪器及药品确保功能完好；保证转运过程安全。59.查资料、提问、如有转运病人时现场查看9.每项不符合扣0.5分医院/科室制定有关危重症
10、患者安全转运的指引，实施安全转运。根据需要使用危重症患者转运护理记录单，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，按医嘱确定运送携带的仪器及药品，确保其功能完好，运作正常。转运和检查过程中，需严密监测生命体征变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。10提高危重患者保护性约束的安全性充分告知，并签订约束患者知情同意书；护士能选择合适的约束工具及约束方法，护理观察准确。310.查看现场、护理记录和提问10.每项不符合扣0.5分向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订约束患者知情同意书。护
11、士能选择合适的约束工具及约束方法，使用约束带时，护士能正确观察使用的有效性及避免并发症发生。专科护理质量和安全管理11预防与减少危重症患者压疮发生正确评估，根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施；发生压疮时能正确评估、护理措施落实到位；及时申请压疮护理会诊。311.查看现场、护理记录和提问11.每项不符合扣0.5分护士正确评估压疮风险情况，并能根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施。发生压疮时能正确评估伤口情况、护理措施落实到位。根据压疮分级情况及处理措施的效果，及时申请压疮护理会诊。以上的压疮有会诊记录及会诊措施。12提高血管活性药物使用的安全性静脉管道选择正确，血管活性药物有高危药
12、物标识；建议血管活性药独立输液通路；安全使用药物，有防药物外渗的预防措施，护士观察和处理到位；根据医嘱和患者情况及时调整药物剂量并记录。312.查看现场药物使用情况、护理记录和提问12.每项不符合扣0.5分使用多种血管活性药物以及其他的高危药物，高浓度补钾、高渗溶液等，应从中心静脉导管输入。多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物应该选择粗大静脉输入，建议从中心静脉输入。血管活性药物有高危药物标识。建议血管活性药独立输液通路。不应从血管活性药物通道推注其他药物。护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施，护士定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相应处理。密切观察患者血流动力学变化，根据医嘱及时调整血管活性药物剂量，并实时记录。13护理文书书写质量护理文书的记录符合广东省的临床护理文书规范的要求；使用危重症监护记录单；护理记录实时、焦点、动态、客观。根据专科需要使用专科护理记录单613.查护理文书记录13.每项不符合扣0.5分
