1、1 一、应激的概念一、应激的概念 应激应激（stress）：是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出生现的非特异性全身反应。这种对各种刺激的非特异性反应称为应激反应（stress response）应激和应激反应是同义语。不管刺激因素的性质如何，应激反应都大体相似，这种与刺激因素性质无直接关系的非特异性反应，是应激的一个重要特征。第七章第七章 应应 激激第一节第一节 概述概述2二二 应激原应激原 应激原应激原（stressor）：凡是能引起应激的各种因素。应激原的分类应激原的分类 1、外环境因素 2、机体的内在因素：自稳态失衡是一类重要的应激原。3、心理、社会环境因素 心理社会因素作为应激原可
2、引起良性应激或劣性应激，因此应激对健康的作用是双重的。3三三 全身适应终合症全身适应终合症 全身适应终合症（全身适应终合症（general adaptatian syndreme,GAS）：如果劣性应激原持续作用于机体，则应激可表现一个动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病，将其称之为GAS。并将其分为三期。由加拿大生理学家 selye首先提出的。1、警觉期、警觉期（alarm stage）：此期在应激作用后迅速出现，为机体保护防御机制的快速动员期。以交感肾上腺髓质系统的兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的增多。警觉反应使机体处于最佳动员状态，有利于机体的战斗或逃避（fight or flig
3、ht）。4 2、抵抗期、抵抗期（resistance stage）：如果应激原持续作用于机体，在产生警告反应之后，机体将进入抵抗或适应阶段，表现出肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应。机体的代谢率升高、炎症、免疫反应减弱，胸腺、淋巴组织缩小。机体表现出适应、抵抗能力的增强。但同时有防御储备能力的消耗，对其它应激原的抵抗力下降。3、衰竭期、衰竭期（exhaustion stage）：持续强烈的有害刺激将消耗机体的抵抗能力，警觉反应期的症状可再次出现。肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲合力明显下降，机体内环境明显失衡，应激反应的负效应陆续显现，与应激相关的疾病、器官功能的衰退甚至休
4、克、死亡都可在此期出现。5 1、蓝斑、蓝斑交感肾上腺髓质轴的基本组成单元交感肾上腺髓质轴的基本组成单元 基本组成单元基本组成单元：为脑干的去甲肾上腺素能神经元及交脑干的去甲肾上腺素能神经元及交感神经肾上腺髓质系统感神经肾上腺髓质系统。蓝斑作为该系统的中枢位点，上行主要与边缘系统的杏仁复合体、海马结构、边缘中脑区和边缘皮质有密切的往返联系。成为功能变化的结构基础。下行则主要至脊髓侧角，行使调节交感神经系统和肾上腺髓质系统的功能。第二节第二节 应激反应的基本表现应激反应的基本表现一、应激的神经内分泌反应一、应激的神经内分泌反应（一）蓝斑（一）蓝斑交感肾上腺髓质系统（交感肾上腺髓质系统（LC-SAM
5、S）6 外周效应外周效应：应激时，该系统的外周效应主要表现为血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度迅速升高。交感肾上腺髓质系统强烈兴奋参与调控机体对应激的急性反应，介导一系列的代谢和心血管的代偿机制以克服应激原对机体的威胁或对内环境的扰乱作用。但是，过度强烈的交感肾上腺髓质系统的兴奋，也引起明显的能量消耗和组织分解，甚至导致血管痉挛，某些部位组织缺血，致死性心律失常等。2、应激时的基本效应、应激时的基本效应 中枢效应中枢效应：与应激时的兴奋、警觉有关，并可引起紧张、焦 虑等情绪反应。7 1、HPA轴的基本组成单元轴的基本组成单元 HPA轴的基本组成单元为下丘脑的室旁核（下丘脑的室旁核（PVN），腺），
6、腺垂体和肾上腺皮质。垂体和肾上腺皮质。室旁核作为该神经内分泌轴的中枢位点，上行主要与杏仁复合体，海马结构，边缘皮质有广泛的往返联系，特别与杏仁体有致密的神经纤维联系。下行则主要通过CRH与腺垂体和肾上腺皮质进行往返联系和调控。（二）下丘脑（二）下丘脑垂体垂体肾上腺皮质激素系统（肾上腺皮质激素系统（HPAS）8 CRH也促进蓝斑去甲肾上腺能神经元的活性与LC/NE轴形成交互影响。2、应激时的基本效应、应激时的基本效应 （1）应激时）应激时HPA轴兴奋的中枢效应轴兴奋的中枢效应：HPA轴兴奋释放的中枢介质为促肾上腺素皮质激素释放激素（促肾上腺素皮质激素释放激素（CRH）和）和ACTH，特别是CRH
7、，它可能是应激时最核心的神经内分泌反应。CRH最主要的功能是刺激ACTH的分泌促进糖皮质激素（GC）的分泌。CRH的另一重要功能是调节应激时的情绪行为反应：适量的CRH增多可促进适应，使机体兴奋或有愉快感。但大量的CRH增加，特别是慢性应激时的持续增加则造成适应机制的障碍，出现焦虑、抑郁、食欲减退等。CRH还是内啡肽释放的促激素，应激时内啡肽升高与CRH增加相关。9 2）GC对许多炎症介质，细胞因子的生成，释放和激活具有抑制作用，并稳定溶酶体膜，减少这些因子和溶酶体酶对细胞的损伤。（2）应激时）应激时HPA轴兴奋的外周效应轴兴奋的外周效应 应激时最重要的一个反应是糖皮质激素分泌增多，对机体抵抗
8、有害刺激起着极为重要的作用。应激时应激时GC增加对机体有广泛的保护作用增加对机体有广泛的保护作用：1）GC升高是应激时血糖增加的重要机制，它促进蛋白质的糖异生，并对儿茶酚胺，胰高血糖素等脂肪动员起容许作用。3）GC还是维持循环系统对儿茶酚胺正常反应的必需因素。10 产生一系列代谢改变，如血脂升高、血糖升高，并出现胰岛素抵抗等。但慢性应激时慢性应激时GC的持续增加也对机体产生一系列不利影响：的持续增加也对机体产生一系列不利影响：对免疫炎症反应有显著的抑制效应。胸腺、淋巴结缩小，多种细胞因子，炎症介质的生成受抑，机体的免疫力下降，易发生感染。使靶细胞对胰岛素样生长因子1（IGF-1）产生抵抗，造成
9、生长发育的迟缓。造成性腺轴的抑制，引起性功能的减退，月经失调等。对甲状腺轴产生抑制，可抑制促甲状腺释放激素（TRH）促甲状腺激素（TRH）分泌，并阻碍T4在外周组织转化为活性更高的T3。11(三）其它 应激可引起广泛的神经内分泌变动 见表7-1见表见表7-1 应激的其它内分泌变化应激的其它内分泌变化名名 称称变变 化化升高升高升高升高升高升高升高升高降低降低降低降低降低降低降低降低降低降低降低降低降低降低急性应激升高急性应激升高 慢性降低慢性降低-内啡肽（内啡肽（-Ep）ADH催乳素催乳素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRH）促甲状腺激素释放激素（促
10、甲状腺激素释放激素（TRH）促甲状腺素（促甲状腺素（TSH）T3.T4生长激素（生长激素（LH）促卵泡激素（促卵泡激素（FSH）生长素生长素12 （一）热休克蛋白（一）热休克蛋白 热休克蛋白（热休克蛋白（heat-shock protein,HSP）：指热应指热应激或其它应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，它激或其它应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，它们主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质。们主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质。热休克蛋白最初是从经受热应激的果蝇唾液腺中发现的，故取名HSP。以后发现许多对机体有害的因素也可诱HPS的生成，故又称应激蛋白（应激蛋白（stress
11、protein）二、二、应激的细胞体液反应应激的细胞体液反应13 HPS是一组在进化上十分保守的蛋白质，在细胞内含量相当高，据估计为细胞总蛋白的5%。从原核细胞到真核细胞的各种生物体，其同类型HPS的基因序列有高度的同源性。现已发现HPS是一个大家族，根据分子量的大小可分为不同的类型，各类HPS具有不同的功能。HPS结构性结构性HPS诱导性诱导性HPS1、HPS的基本组成的基本组成 目前认为HPS可分为两部分：一部分为细胞的结构蛋白，正常时就存在于细胞内，为结构性结构性HPS。另一部分由各种应激原诱导生成的，为诱生性诱生性HPS。142、HSP的基本功能的基本功能 HSP的基本结构为N端的一个
12、具有ATP酶活性的高度保守序列和C端的一个相对可变的基质识别序列。C端的基质识别序列倾向于与尚未折叠或因有害因素破坏了其折叠结构的肽链结合，并依靠其N端的ATP酶活性，利用ATP促成这些肽链的正确折叠、移位、修复或降解。ATP酶结构域酶结构域基质识别结构域基质识别结构域（高度保守）（高度保守）（可变区）（可变区）N450氨基酸残基氨基酸残基200氨基酸残基氨基酸残基C蛋白酶敏感位点蛋白酶敏感位点图图7-1 HSP70的结构示意图的结构示意图15 HSP的基本功能为帮助蛋白质的正确折叠、移位、维持和降解，被人形象地称为“分子伴娘分子伴娘”（molecular chaperone)结构性结构性HS
13、P即是一类重要的“分子伴娘”，而诱生性诱生性HSP主要与应激时受损蛋白质的修复或移除有关。正常时这些HSP与一种细胞固有表达转录因子热休克因子（热休克因子（heat shock factor,HSF)相结合，不能启动HSP的转录合成。多种应激原，如热、炎症、感染等常会引起蛋白质的结构损伤，暴露出与HSP的结构部位，HSP与受损蛋白质结合释放出游离的HSP，游离的HSP倾向聚合成三聚体，三聚体的HSP则具有向核内移位并与热休克蛋白基因上游的启动序列相结合的功能，从而启动HSP的转录合成，使HSP增多，增多的HSP可在蛋白水平起防御、保护作用。16 HSP可增强机体对多种应激原的耐受能力，如HSP
14、合成的增加可使机体对热、内毒素、病毒感染，心肌缺血等多种应激原的抵抗能力增强，表明了应激反应在分子水平的保护机制。应激原应激原蛋蛋 白白 质质 结结 构构 损损 伤伤暴暴 露露 HPS结合部位结合部位HPS与受损蛋白结合与受损蛋白结合释释 放放 游游 离离 HSF游游 离离 的的 HSF聚合成三聚体聚合成三聚体与热休克与热休克 蛋白基蛋白基因因启启 动动 序序 列列 相相 结结 合合启动启动HPS 转录合成转录合成HPS17 （二）急性期反应蛋白（二）急性期反应蛋白 急性期反应蛋白（急性期反应蛋白（acute phase protein,AP）：应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某
15、些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，属分泌型蛋白质。1、AP的主要构成及来源的主要构成及来源 来源来源：AP主要由肝细胞合成，单核吞噬细胞，成纤维细胞可产生少数AP。构成：见表7-2正常时血中AP含量很少，但在炎症、感染、发热时明显增加。少数蛋白在急性期反应时减少被称为负急性期反应蛋白负急性期反应蛋白，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等。18表表7-2 重要的急性期反应蛋白重要的急性期反应蛋白成分成分 生物学功能生物学功能 急性炎症时变化急性炎症时变化 C-反应蛋白反应蛋白 清除异物和坏死组织、抗感染清除异物和坏死组织、抗感染 迅速升高迅速升高血清淀粉样血
16、清淀粉样A蛋白蛋白 尚不清楚尚不清楚 急剧升高急剧升高1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白 抑制某些防御反应抑制某些防御反应 明显增加明显增加1-蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 抑制蛋白酶抑制蛋白酶 明显增加明显增加1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶 抑制蛋白酶抑制蛋白酶 明显增加明显增加2-巨球蛋白巨球蛋白 抑制蛋白酶抑制蛋白酶 明显增加明显增加结合珠蛋白结合珠蛋白 结合运输功能结合运输功能 明显增加明显增加铜蓝蛋白铜蓝蛋白 结合运输功能结合运输功能 增加增加补补 体体 抗感染、抗损伤抗感染、抗损伤 增加增加纤维蛋白原纤维蛋白原 抗感染、抗损伤抗感染、抗损伤 明显增加明显增加 192、AP的生物学功能的生物学功能 AP
17、的生物学功能的生物学功能 （1）抑制蛋白酶）抑制蛋白酶：如1-蛋白酶抑制剂，1-抗糜蛋白酶2-巨球蛋白。创伤，感染时体内蛋白分解酶增多，AP中的蛋白酶制剂可避免蛋白酶对组织的过度损伤。机体对感染，组织损伤的反应可大致分为两个时期机体对感染，组织损伤的反应可大致分为两个时期：急性反应时相，AP浓度迅速升高为其特征之一。迟缓相（免疫时相），免疫球蛋白的大量生成为其重要特征。两个时相的总和构成了机体对外界刺激的保护性系统。AP的种类很多，其功能也相当广泛。但总体来看，它是一种起动迅速的机体防御机制。20 （2）清除异物和坏死组织）清除异物和坏死组织：以AP中C反应蛋白的作用最明显：它可与细菌细胞壁结
18、合，起抗体样调理作用。激活补体经典途径。促进吞噬细胞的功能。抑制血小板的磷酯酶，减少炎症介质的释放等。在各种炎症，感染、组织损伤等疾病中都可见C反应蛋白的迅速升高，且其升高的程度与炎症，组织损伤的程度呈正相关，因此临床上常用C反应蛋白作为炎症和疾病活动性的指标 （4）结合运输能力）结合运输能力：结合珠蛋白、铜蓝蛋白等可与相应的物质结合，避免过多的血红素，游离Cu2+对机体的危害，并可调节 （3）抗感染、抗损伤）抗感染、抗损伤：C反应蛋白，补体成分的增多可加强机体的抗感染能力；凝血蛋白类的增加可增强机体抗出血能力。21（二）免疫系统（二）免疫系统 急性应激反应时，可见外周血吞噬细胞数目增多，活性
19、增强，补体，C反应蛋白等非特异性抗感染的急性期反应蛋白升高等。但持续强烈的应激反应常造成免疫功能的抑制甚至功能紊乱。由于应激时变化最明显的激素为糖皮质激素和儿茶酚胺，而两者对免疫功能主要都显示抑制效应，因此持续应激会造成免疫功能的抑制，甚至功能障碍，诱发自身免疫病。此外，免疫细胞产生的某些细胞因子亦具有神经内分泌激素样作用。三三、应激时机体的功能代谢变化、应激时机体的功能代谢变化（一）中枢神经系统（一）中枢神经系统22 免疫系统对非识别性刺激（细菌、病毒等）的感染及其产生的神经内分泌样反应和细胞因子已成为应激反应非常主要的一个领域。特别是在炎症、感染，组织损伤等伤害性刺激的应激反应中发挥重要的
20、作用。（六）泌尿生殖系统（六）泌尿生殖系统（三）心血管系统（三）心血管系统（四）消化系统（四）消化系统（五）血液系统（五）血液系统23 各种致病因素在引起特定疾病的同时，也激起了机体的非特异性全身反应，因此各种疾病都或多或少地含应激的成分。习惯上将那些应激起主要致病作用的疾病称为应应激性疾病激性疾病，如应激性溃疡。还有一些疾病，如原发性高血症，动脉粥样硬化，冠心病，溃疡性结肠炎，支气管哮喘等，应激在其发生反展中是一个重要的原因和诱因，对这些疾病，暂称其为应激相关疾病应激相关疾病。第三节第三节 应激与疾病应激与疾病与应激相关的疾病可粗略地分为两大类与应激相关的疾病可粗略地分为两大类：应激诱发或加
21、剧的躯体疾病应激诱发的心理，精神障碍应激相关疾病24 应激性溃疡应激性溃疡（stress ulcer）：是指病人在遭受各类重伤，重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为糜烂，浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。当溃疡发展侵蚀大血管时，可引起大出血。应激溃疡若无出血或穿孔等并发症，在原发病得到控制后，通常于数天内完全愈合，不留疤痕。一、应激与躯体疾病一、应激与躯体疾病（一）应激性溃疡一）应激性溃疡 1、概念、概念25粘液粘液碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 粘膜上皮细胞可分泌HCO3-，HCO-3、，缓慢的透入凝胶中，与胃液中返回弥散的H+发生中和反应，这样由于HCO-3与粘液
22、的相互作用，形成一道屏障，将胃液与粘膜隔开，使粘膜免受胃酸，胃酶，反流的胆汁及药物等损伤作用而保持其正常的整合性。胃粘膜表面覆盖一层粘液凝胶，凝胶可减慢甚至抑制H的返向弥散。HCO3H胃粘膜上皮细胞胃粘膜上皮细胞粘液凝胶粘液凝胶胃液胃液26 2、发生机制、发生机制 （1）胃粘膜缺血）胃粘膜缺血 由于应激时儿茶酚胺增多，内脏血流量减少，胃粘膜缺血。粘膜缺血使上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和粘液，使由粘膜上皮细胞间的紧密连接和覆盖于粘膜表面的碳酸氢盐粘液层所组成的胃粘膜屏障遭到破坏，胃腔内的H+顺浓度差进粘膜，而粘膜血流量的减少，又不能将侵入粘膜的H+及时运走，使H+在粘膜内积聚而造成损
23、伤。（3）其它）其它：酸中毒时血流对粘膜内H+的缓冲能力降低，可促进应激性溃疡的发生。胆汁逆流在胃粘膜缺血的情况下可损害粘膜的屏障功能，使粘膜的通透性升高，H+反向逆流入粘膜增多等。（2）胃腔内）胃腔内H+向粘膜内的反向弥散：向粘膜内的反向弥散：这是应激性溃疡形成的必要条件。目前认为，粘膜内pH的下降程度主要取决于胃腔内H+向粘膜反向弥散的量与粘膜血流量之比。在创伤、休克等应激状态下，胃粘膜血流量减少，即使反向弥散至粘膜内的H+量不多，也将使粘膜内pH明显下降，从而造成细胞损害。27（四）应激与内分泌功能障碍（四）应激与内分泌功能障碍 1、生长：慢性应激可在儿童引起生长发育的延迟；2、应激与性
24、腺轴：应激对性腺轴抑制；（二）应激与免疫功能障碍（二）应激与免疫功能障碍 应激所导致的免疫功能障碍主要表现为两方面：1、自身免疫病 2、免疫抑制（三）应激与心血管疾病（三）应激与心血管疾病 心血管疾病，与情绪心理应激因素关系较密切的有：原发性高血压、冠心病和心律失常。28 二、应激与心理，精神障碍二、应激与心理，精神障碍（一）应激的心理性反应及其异常1、应激的认识功能改变2、应激的情绪反应改变 3、应激的社会行为反应 （二）精神创伤性应激障碍 精神创伤性应激障碍（psychotraumatic stress disorder,PTSD)：指经历了残酷的战争，严重的创伤，恐怖之后出现的一系列心理
25、精神障碍，它不同于一般的精神病。29 第七章第七章 测试题测试题一、概念、名词解释一、概念、名词解释1、应激 4、急性期反应蛋白2、全身适应综合症 5、应激性溃疡3、热休克蛋白 二、问答题二、问答题 1、全身适应综合症分为几期，各期的主要变化是什么？2、蓝斑-交感-肾上腺皮质轴的基本组成单元及其应激时的基本效应是什么，会对机体产生那些影响？3、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的基本组成单元及其应激时的基本效应是什么，会对机体产生那些影响？4、热休克蛋白的基本功能，启动热休克蛋白的转录合成热休克蛋白增多的机制热休克蛋白增加对机体的作用是什么？5、急性期反应蛋白的来源及AP的生物学功能是什么？6、应激性
26、溃疡的发生机制是什么？30第八章第八章 休休 克克 概述概述 休克是英文shock的译音，原意是震荡和打击。半个世纪以来，对休克有认识大体经历三个阶段。全身系统微循环细胞，亚细胞，分子水平 休克（休克（shock）：是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍，重要脏器灌流的不足和细胞代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。31小动脉微动脉后微动脉小静脉动静脉吻合支毛细血管前括约肌通血毛细血管真毛细血管微静脉 图图8-1 微循环结构示意图微循环结构示意图32正常微循环的结构和生理特点正常微循环的结构和生理特点 组织灌流量组织灌流量：主要是指单位时间内流经真毛细血管的血流
27、量。组织灌流量，组织有效灌流量，微循环灌流量是同义语。（一）微循环的组成和功能一）微循环的组成和功能1、组成 2、功能（二）微循环通路（二）微循环通路1、迂回通路：血液和细胞进行物质交换-营养血流2、直捷通路：血液和细胞很少进行物质交换3、动-静脉短路：血液和细胞不进行物质交换非营养血 流33小动脉微动脉后微动脉小静脉动静脉吻合支毛细血管前括约肌通血毛细血管真毛细血管微静脉 图图8-1 微循环结构示意图微循环结构示意图34（三）影响组织灌流量的因素（三）影响组织灌流量的因素动脉血压血流阻力组织灌流量组织灌流量和动脉血压成正比，与微循环的血流阻力成反比。1.毛细血管前阻力（ra）2.毛细血管后阻
28、力（rv）微动脉，后微动脉微动脉，后微动脉毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌微静脉，小静脉微静脉，小静脉毛细血管后阻力（毛细血管后阻力（rv）（流出）（流出）少灌少流少灌少流组织灌组织灌流流 量量灌而少流灌而少流毛细血管前阻力（毛细血管前阻力（ra）（灌入）（灌入）35四四.微循环的调节微循环的调节全身血管全身血管活性物质活性物质CAATVPTXA2ETMDFLTs血管收缩血管收缩局部血管局部血管活性物质活性物质histamineKininADOLACPGI2EpTNFNO血管舒张血管舒张36毛细血管前括约肌与后微动脉收缩真毛细血管网血流减少局部代谢产物及 组 胺 聚 积平滑肌对缩血管物质反应性
29、降低毛细血管前括约肌与后微动脉舒张局部代谢产物及组胺被清除真毛细血管网血流增加平滑肌对缩血管物质反应性增高37第一节第一节 病因和分类病因和分类v一一.按病因分类按病因分类（一）失血性和失液性休克 1.失血 2.失液（二）烧伤性休克（三）创伤性休克（四）感染性休克中毒性休克内毒素性休克败血症性休克（五）过敏性休克（六）神经源性休克（七）心源性休克38图图 8-3 休克的分类休克的分类失血性休克失液性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克低排高阻型低排低阻型低排高阻型休克低血容量性休克血管源性休克高排低阻型休克晚期.严重阶段39二、按发生休克的起始环节分类按发生休克的
30、起始环节分类（一）低血容量性休克低血容量性休克：由于血量减少引起的休克起始环节：血容量降低（二）血管源性休克血管源性休克：由于血管扩张，血管床容量增加，造成有效循环血量相对不足，使组织灌流量减少引起的休克。起始环节：血管床容量增加（三）心源性休克心源性休克：由于急性心泵功能障碍或严重的心律紊乱而导致的休克。起始环节：心输出量急剧减少40三、按休克的血液动力学特点分类三、按休克的血液动力学特点分类（一）感染性休克的分类感染性休克的分类 1、高动力型休克（高排低阻性休克）血液动力学特点：心输出量增加，外周阻力降低。2、低动力型休克（低排高阻型休克）血液动力学特点：心输出量减少，外周阻力增高。（二）
31、心源性休克的分类心源性休克的分类1、低排高阻型2、低排低阻型41图图 8-3 休克的分类休克的分类失血性休克失液性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克低排高阻型低排低阻型低排高阻型休克低血容量性休克血管源性休克高排低阻型休克晚期.严重阶段42血液流变学改变血液流变学改变线流线流粒线流粒线流粒流粒流齿轮状运动齿轮状运动2.微循环缺血的机微循环缺血的机制制（1）交感交感肾上腺髓质系统（肾上腺髓质系统（SAMS）兴奋）兴奋（2）其他体液因子的作用其他体液因子的作用 AT.VP.TXA2.ET MDF.LTs等促进血管收缩。败血症性休克 低血容量性休克，心源性休克 烧伤性
32、休克43第二节第二节 休克的分期与发病机制休克的分期与发病机制一一.缺血性缺氧期（休克早期）缺血性缺氧期（休克早期）本期微循环变化的特点是缺血。缺血。SAMS CA微静脉，小静脉收缩微静脉，小静脉收缩rv微动脉，后微动脉微动脉，后微动脉毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌收缩强烈收缩强烈ra rarv真毛细血管网关闭真毛细血管网关闭动静脉吻合支开放动静脉吻合支开放少灌少流少灌少流灌少于流灌少于流组织灌流量组织灌流量 组织缺血缺氧组织缺血缺氧1、微循环缺血微循环缺血443、代偿意义、代偿意义 （1）“自身输血自身输血”休克时增加回心血量的“第一道防线“。（2）组织液返流入血 起“自身输液自身输液”作
33、用，“第二道防线”（3）钠水重吸收增加钠水重吸收增加，RAS的激活，醛固酮ADH分泌增多，肾对钠水重吸收增加，使有效循环血量增加。（4）血液重分布血液重分布 保证心脑重要生命器官的血液供应。（5）心输出量增加及外周阻力增高心输出量增加及外周阻力增高454.临床表现出冷汗出冷汗汗汗 腺腺分泌分泌脉搏细速脉搏细速血压正常血压正常脉压减少脉压减少 心率心率心收缩力心收缩力外周阻力外周阻力烦燥不安烦燥不安神志清楚神志清楚血液重分布血液重分布 CNS兴奋兴奋脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷皮肤血管皮肤血管收缩缺血收缩缺血休克早期休克早期SAMS腹腔内脏腹腔内脏血管收缩血管收缩尿量尿量图图 8-4 休克早
34、期临床表现休克早期临床表现46二二.淤血性缺氧期（休克期淤血性缺氧期（休克期）本期微循环变化的特点是淤血淤血。1.微循环淤血微循环淤血（1）毛细血管前阻力降低（2）毛细血管后阻力升高微静脉端血液流变学改变微静脉端血液流变学改变 毛细血管前括约肌呈现松弛毛细血管前括约肌呈现松弛微动脉，后微动脉痉挛较前减轻微动脉，后微动脉痉挛较前减轻rarvrv ra 灌而少流灌而少流灌大于流灌大于流组织灌流量组织灌流量 组织淤血缺氧组织淤血缺氧血液缓慢淤滞血液缓慢淤滞472.微循环淤血的机制微循环淤血的机制（1）酸中毒：使ra（2）扩血管物质增多：hystamine.ADO.K+组织间液渗透压.Kinin。（3
35、）内毒素作用：LPS（4）血液流变学改变白细胞白细胞红细胞红细胞微静脉端微静脉端rv48白细胞白细胞内皮细胞内皮细胞CD18CD11ICAM-1ELAM-1PAFLTB4TXA2C5aTPATNFIL-1LPS+图图 8-5 细胞表面粘附分子介导白细胞与内皮细胞粘附细胞表面粘附分子介导白细胞与内皮细胞粘附494、临床表现、临床表现肾血流量肾血流量少尿、无尿少尿、无尿心博无力心博无力心音低钝心音低钝 脉搏细速脉搏细速静脉塌陷静脉塌陷 皮肤紫绀皮肤紫绀出现花斑出现花斑 休克期休克期血压进行性下降血压进行性下降7KPa脑供血不足脑供血不足神志淡漠神志淡漠转入昏迷转入昏迷图图8-6 休克期临床表现休克
36、期临床表现50 此外还有血液浓缩，血浆粘度增大，血细胞压积增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集，都造成 微循环血流变慢，血液泥化、淤滞，甚至血流停止。3、休克失代偿、休克失代偿 休克期属失代偿期：（1）（2）（3）51三、微循环衰竭期（休克晚期）三、微循环衰竭期（休克晚期）本期微循环变化的特点是广泛形成微血栓广泛形成微血栓。此期可发生DIC或重要器管功能衰竭，甚至发生多系统器官功能衰竭，成为休克难治期。1、DIC形成形成 （1）休克发生）休克发生DIC的机制的机制 由于血液进一步浓缩，血细胞压积和纤维蛋白原浓度增加，血细胞聚集，血液粘度增高，加上血流速度显著变慢，酸中毒越来越严重，血液处于高凝状态
37、。52 特别是败血性休克，感染的病原微生物与毒素均可损伤血管内皮，激活内源性与外源性凝血系统。严重的创伤性休克，组织因子入血，可启动外源性凝血系统。异型输血引起的溶血释放的红细胞素，也容易诱发DIC。（2）微循环的变化）微循环的变化 此时微循环内微血管扩张，有大量微血栓阻塞，微循环血流停止，不灌不流不灌不流，组织得不到营养供应，微血管平滑肌麻痹，对任何血管活性药物失去反应。所以称微循环衰竭期。53 （3）DIC的严重影响的严重影响 DIC一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化，这是因为：（1）DIC时微血管阻塞了微循环通路，使回心血量锐减。（2）凝血与纤溶过程中的产物，纤维蛋白肽
38、和纤维蛋白降解产物，和某些补体成分，增加了血管的通透性，加重了微血管舒缩功能紊乱。（3）DIC时出血。导致血量进一步减少，加重了循环障碍。（4）器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能衰竭。2、重要器官功能衰竭、重要器官功能衰竭54表表8-1 休克各期微循环的变化休克各期微循环的变化缺血性缺氧期缺血性缺氧期淤血性缺氧期淤血性缺氧期微循环衰竭期微循环衰竭期微循环变化特点微循环变化特点 缺血缺血 淤血淤血 微血栓微血栓微血管阻力变化微血管阻力变化 rarv rv ra 微血管麻痹微血管麻痹微循环变化表现微循环变化表现 少灌少流少灌少流 灌而少流灌而少流 不灌不流不灌不流组织灌流量变化组织灌流量变化 组织
39、灌流量组织灌流量 组织灌流量组织灌流量血氧供应变化血氧供应变化 缺血缺氧缺血缺氧 淤血缺氧淤血缺氧 血氧中断血氧中断 组织灌流量组织灌流量 55图图 8-7 休克发展三个时期的区别与联系休克发展三个时期的区别与联系低血容量性，心源性，部分感染性休克休克早期休克期休克晚期可逆不可逆过敏性休克严重烧伤性休克 败血症性休克56第三节第三节 休克的细胞代谢改变及器官功能障碍休克的细胞代谢改变及器官功能障碍 一、细胞代谢障碍一、细胞代谢障碍（一）供氧不足，糖酵解加强（二）能量不足，钠泵失灵（三）局部酸中毒 二、细胞的损伤与凋亡二、细胞的损伤与凋亡（一）细胞的损伤1、细胞膜的变化2、线粒体的变化3、溶酶体
40、的变化（二）细胞凋亡57三、重要器官功能衰竭三、重要器官功能衰竭 （一）急性肾功能衰竭（一）急性肾功能衰竭 各种类型休克常伴发急性肾功能衰竭称为休克肾。临床表现为少尿或无尿，氮质血症，高钾血症及代谢性酸中毒。肾功能立即肾功能立即 恢复正常恢复正常急性肾小管坏死急性肾小管坏死（器质性）（器质性）恢复肾灌流恢复肾灌流急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（功能性）（功能性）休克休克肾灌流不足肾灌流不足肾缺血肾缺血肾毒素肾毒素58（二）（二）急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭 休克肺休克肺（shock lung）:因休克死亡的病人，尸检可见肺充血，水肿，出血，肺不张，肺泡内透明膜形成及肺毛细血管内微血栓形成等病
41、理变化称为休克肺 休克肺属于成人呼吸窘迫综合症（成人呼吸窘迫综合症（ARDS）之一。发生机制与休克动因通过补体白细胞氧自由基损伤呼吸膜有关。休克肺的病理变化可引起肺的通气功能障碍，弥散障碍，肺泡通气/血流比例失调，进行性低氧血症和呼吸困难，从而导致急性呼吸衰竭甚至死亡。休克肺约占休克死亡人数的1/3。59（三）心功能障碍（三）心功能障碍 休克持续时间越久，心力衰竭越严重，可严重影响休克的予后。心力衰竭是休克患者三大死因之一。休克时心功能障碍的发生机制休克时心功能障碍的发生机制：（1）冠状动脉血流量减少和心肌耗氧量增加；由于休克时，血压降低及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠状动脉灌流量减少
42、和心肌供血不足；同时，交感-肾上腺系统兴奋，引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，因而加重了心肌缺氧；（2）酸中毒和高钾血症使心肌收缩性减弱；（3）心肌抑制因子（MDF）使心肌收缩性减弱；（4）心肌内DIC形成，使心肌受损；（5）细菌毒素（特别是革兰氏阴性细菌的内毒素），通过其内源性介质，引起心功能抑制。60 (四）脑功能障碍四）脑功能障碍 （五）消化道和肝功能障碍（五）消化道和肝功能障碍 休克时胃肠因缺血、淤血和DIC形成，发生功能紊乱。肠壁水肿，消化腺分泌抑制，胃肠运动减弱，粘膜糜烂，形成应激性溃疡，肠道细菌大量繁殖，肠粘膜屏障功能严重削弱，大量内毒素甚至细菌可以入血，从而使休克
43、加重。休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍，使由肠道入血的细菌内毒素不能充分解毒，引起内毒素内毒素血症血症。同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原，加重了酸中毒，这些改变都促使休克恶化。61 3、休克的缺血性缺氧期微循环变化的代偿意义是什么？4、休克的淤血性缺氧期微循环的改变及其机制是什么？5、在休克的淤血性缺氧期血液流变学有何改变及其机制是什么？6、为什么休克的难治期会并发DIC，DIC一旦发生会产生什么影响？7、休克时心功能障碍的发生机制是什么？8、为什么说几乎所有类型的休克晚期都可能引起内毒素血症？62第八章第八章 测试题测试题一、概念、名词解释一、概念、名词解释1、休克2、低血容量性休克3、心源性休克4、休克肺二、问答题二、问答题1、按休克的起始环节分类可将休克分成几种类型，每种类型的起始环节是什么，如何引起休克？2、休克的缺血性缺氧期微循环改变及其机制是什 么？
