1、2023-4-261妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病江苏省人民医院妇产科江苏省人民医院妇产科 陈文玮陈文玮 2023-4-262 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）l妊高征（妊高征（pregnancy induced hypertension）l发病率发病率 中国中国 9.4 国外国外 7-122023-4-263高危因素：高危因素：慢性高血压慢性高血压2023-4-264高危因素：高危因素：2023-4-265妊高征分类妊高征分类（妇产科学（妇产科学 第五版）第五版）分类分类 临床表现临床表现轻度妊高征
2、血压血压18.7/12kpa (140/90 mm Hg)血压血压20/13.3kpa (150/100 mm Hg)或较基础血压升高或较基础血压升高4/2 kpa（30/15 mm Hg）可伴轻微蛋可伴轻微蛋白尿（白尿（0.5克克/24小时小时)和和/或水或水肿肿2023-4-266妊高征分类妊高征分类（妇产科学（妇产科学 第五版）第五版）分类分类 临床表现临床表现中度妊高中度妊高征血压血压20.3/13.3kpa (150/100 mm Hg)血压血压21.3/14.7kpa (160/110 mm Hg)蛋白尿蛋白尿 （）（）0.5克克/24小时，小时，和和/或水肿。无自觉症状或有或水肿
3、。无自觉症状或有轻度头昏等。轻度头昏等。2023-4-267妊高征分类妊高征分类（妇产科学（妇产科学 第五版）第五版）分类分类 临床表现临床表现重度妊高重度妊高征（1）先兆子痫：血压）先兆子痫：血压21.3/14.7kpa (160/110 mm Hg)蛋白尿（）蛋白尿（）0.5克克/24小时，和小时，和/或水肿。有或水肿。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状。头痛、眼花、胸闷等自觉症状。（2）子痫：在妊高征基础上有）子痫：在妊高征基础上有抽搐和昏迷。抽搐和昏迷。2023-4-268未分类未分类妊娠水肿妊娠水肿 水肿延及大腿以上，无高水肿延及大腿以上，无高血压、蛋白尿。血压、蛋白尿。妊娠蛋白尿妊娠蛋白
4、尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（）及以上，无高白尿（）及以上，无高血压及水肿血压及水肿慢性高血压合并慢性高血压合并妊娠妊娠 妊娠前即有高血压史，血妊娠前即有高血压史，血压压18.7/12kpa(140/90 mmHg)无蛋白尿及水肿无蛋白尿及水肿2023-4-269妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类分类 临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压 Bp140/90mmHg。妊。妊娠期首次出现，产后娠期首次出现，产后12周恢复正常，尿蛋白周恢复正常，尿蛋白()，可伴有上腹部不，可伴有上腹部不适或血小板减少。适或血小板减少。2023-4-261
5、0妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类分类临床表现临床表现子痫前期子痫前期轻轻 Bp140/90mmHg。孕。孕20周后出现尿蛋白周后出现尿蛋白300mg/24小时，或小时，或（），可伴有上腹部不（），可伴有上腹部不适、头痛等。适、头痛等。2023-4-2611妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类分类临床表现临床表现子痫前期子痫前期重重 Bp160/110mmHg。尿蛋白。尿蛋白2.0克克/24小时，或（），血肌酐小时，或（），血肌酐106umol/L，血小板，血小板100109/L，微血管病性溶血（微血管病性溶血（LDH），血）
6、，血ALT或或AST，持续性头痛或其它脑神经，持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适。或视觉障碍，持续性上腹不适。2023-4-2612妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类分类临床表现临床表现子痫子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。因解释。慢性高血压慢性高血压并发子痫前并发子痫前期期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，周前无蛋白尿，若出现尿蛋白若出现尿蛋白300mg/24小时，小时，高血压孕妇孕高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白（），血压进一步升高或血小（），血压进一步升高或血小板板100109/L
7、妊娠合并慢妊娠合并慢性高血压性高血压 Bp140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周前后首次诊断高血压并持续到周前后首次诊断高血压并持续到产后产后12周周2023-4-2613如何预测如何预测1.平均动脉压测定平均动脉压测定lMAP（收缩压（收缩压2舒张压）舒张压）/3lMAP85 mmHg 发生子痫前期倾向发生子痫前期倾向lMAP140 mmHg 发生脑血管意外发生脑血管意外2.翻身试验翻身试验l左侧卧位测血压，翻身仰卧左侧卧位测血压，翻身仰卧5分钟再测血压分钟再测血压l仰卧位舒张压较左侧卧位仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，发生子，发生子痫前期倾向痫前期倾向 2023-4-2614如
8、何预测如何预测3.血液流变学血液流变学l血细胞比容血细胞比容0.35 l全血粘度全血粘度3.6 发生子痫前期倾向发生子痫前期倾向l血浆粘度血浆粘度1.64.尿钙尿钙l尿钙尿钙0.04 尿尿Ca/Cr 下降下降 早于妊娠期高血压早于妊娠期高血压疾病的发生。疾病的发生。2023-4-2615如何预测如何预测5血压血压l无创动态血压监测无创动态血压监测6血流动力学血流动力学l高分辨超声检测，子痫前期妇女妊娠中期肱动高分辨超声检测，子痫前期妇女妊娠中期肱动脉扩张明显低于血压正常孕妇。脉扩张明显低于血压正常孕妇。l子宫动脉多普勒脐动脉收缩期峰值流速变异和子宫动脉多普勒脐动脉收缩期峰值流速变异和时间流速变
9、异。时间流速变异。2023-4-2616如何预测如何预测7.血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标）血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标）l细胞间黏附分子（细胞间黏附分子（CD54）l血管细胞黏附分子血管细胞黏附分子（CD106）lEseletin(CD62E)l血小板内皮细胞黏附分子（血小板内皮细胞黏附分子（CD31）在子痫）在子痫前期出现前期出现315周之前就已经升高。周之前就已经升高。2023-4-2617如何预测如何预测8妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A：（胎盘产物）（胎盘产物）l下降，妊娠期高血压疾病危险升高下降，妊娠期高血压疾病危险升高2倍。倍。l多肽类激素多肽类激素activin
10、 A和和inhibin A在临床症在临床症状出现前升高。状出现前升高。l血浆胎盘异铁蛋白较正常妊娠明显降低。血浆胎盘异铁蛋白较正常妊娠明显降低。l尿尿HHCG 均值明显下降。均值明显下降。2023-4-2618如何预测如何预测9.遗传遗传l携带血管紧张素原基因变异携带血管紧张素原基因变异T235的妇女。的妇女。l血管紧张素血管紧张素 1型受体基因型受体基因A 1166 C 多态。多态。10.胰岛素抵抗胰岛素抵抗lSHBG 下降。下降。11.体重指数筛选法体重指数筛选法lBMI每升高每升高57Kg/M2 危险性上升危险性上升2倍。倍。2023-4-2619如何预测如何预测l12.首次产前检查孕妇
11、腰围首次产前检查孕妇腰围l13.腹部皮肤厚度腹部皮肤厚度l14.C 反应蛋白，脂质过氧化物，反应蛋白，脂质过氧化物，抗氧化剂。抗心磷脂抗体，同抗氧化剂。抗心磷脂抗体，同型半胱氨酸等。型半胱氨酸等。2023-4-2620早期预防早期预防 一级预防：一级预防：l1.精液、配偶、年龄精液、配偶、年龄l2.肥胖肥胖l3.吸烟吸烟l4.饮食：三高一低。（低钠、高钾、高钙、饮食：三高一低。（低钠、高钾、高钙、高蛋白）高蛋白）l5.体重体重2023-4-2621早期预防早期预防 二级预防：二级预防：l1.阿司匹林阿司匹林l2.利尿剂利尿剂l3.降压药降压药l4.小剂量熟大黄小剂量熟大黄l5.枸菊地黄丸，肾气
12、丸枸菊地黄丸，肾气丸l6.鱼油和鱼类食品鱼油和鱼类食品l7.钙元素：钙元素：中期中期1克克/日，晚期日，晚期2克克/日日2023-4-2622早期预防早期预防 三级预防：三级预防：l1.产前检查产前检查l2.好发因素的识别好发因素的识别l3.早期表现早期表现2023-4-2623诊断诊断1.病史病史2.高血压高血压3.水肿：体重增加水肿：体重增加0.9Kg/周或周或2.7Kg/月月4.蛋白尿蛋白尿2023-4-2624诊断诊断5.辅助检查辅助检查l（1）血尿常规，凝血功能，血粘度）血尿常规，凝血功能，血粘度l（2）肝肾功能，电介质，血气）肝肾功能，电介质，血气l（3）眼底）眼底l（4）心电图，
13、胎盘功能，胎儿成熟度）心电图，胎盘功能，胎儿成熟度2023-4-2625治疗现状与进展治疗现状与进展1.体位疗法：左侧卧位体位疗法：左侧卧位l 5大优点：大优点：（1）利尿作用）利尿作用 （2）减轻子宫对主动脉，髂动脉的压迫，增加子宫）减轻子宫对主动脉，髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注胎盘血流灌注 （3）降低对下腔静脉压迫，回心血量增加，增加各）降低对下腔静脉压迫，回心血量增加，增加各脏器血流量脏器血流量 （4）纠正子宫右旋）纠正子宫右旋 （5）减少升压物质血管紧张素）减少升压物质血管紧张素的生成的生成2023-4-2626治疗现状与进展治疗现状与进展2.饮食疗法饮食疗法（1）适当限制热量，
14、防止过食）适当限制热量，防止过食（2）适当减少食盐而不过度限盐）适当减少食盐而不过度限盐（3）进高蛋白饮食）进高蛋白饮食（4）适当限制脂肪）适当限制脂肪（5）补充多种维生素及矿物质）补充多种维生素及矿物质2023-4-2627治疗现状与进展治疗现状与进展3.介痉介痉（1）硫酸镁）硫酸镁（2）抗胆碱药：山莨菪碱（）抗胆碱药：山莨菪碱（6542）（3）舒喘灵）舒喘灵2023-4-2628治疗现状与进展治疗现状与进展4.降压降压l选药原则选药原则（1）不影响心脏排量）不影响心脏排量（2）不影响肾血流量）不影响肾血流量（3）不影响胎盘灌注）不影响胎盘灌注（4）对胎儿无害）对胎儿无害2023-4-262
15、9治疗现状与进展治疗现状与进展l中枢性降压药：甲基多巴中枢性降压药：甲基多巴l肾上腺素能受体抑制剂：肾上腺素能受体抑制剂：（1）受体抑制剂：哌唑嗪、酚妥拉明受体抑制剂：哌唑嗪、酚妥拉明（2）受体抑制剂：拉贝洛尔受体抑制剂：拉贝洛尔l 钙通道抑制剂：心痛定、尼莫地平钙通道抑制剂：心痛定、尼莫地平l 直接扩张血管药物：肼苯达嗪、硝普钠直接扩张血管药物：肼苯达嗪、硝普钠l 血管紧张素转化酶抑制剂：开普通血管紧张素转化酶抑制剂：开普通l 补充钙剂补充钙剂2023-4-2630治疗现状与进展治疗现状与进展5.扩容：慎用扩容：慎用6.利尿：不常规使用利尿：不常规使用7.抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低
16、分子肝素8.适时终止妊娠适时终止妊娠2023-4-2631妊娠期高血压疾病的热点问题妊娠期高血压疾病的热点问题l一一.分类分类:l命名、分类标准与国际接轨。命名、分类标准与国际接轨。l先兆子痫先兆子痫 preeclampsia 子痫前期。子痫前期。l二二.早发型子痫前期的处理早发型子痫前期的处理l 早发型的界定早发型的界定:32周或周或34周前周前2023-4-2632早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理:l(1)凝血因子基因突变凝血因子基因突变l(2)抗磷脂综合症抗磷脂综合症l(3)胎儿生长受限胎儿生长受限,胎盘早剥胎盘早剥,胎儿死亡胎儿死亡l(4)大
17、量蛋白尿大量蛋白尿2023-4-2633轻度早发型子痫前期轻度早发型子痫前期l密切监护，维持妊娠。密切监护，维持妊娠。2023-4-2634重度早发型子痫前期重度早发型子痫前期l既往处理既往处理立即终止妊娠立即终止妊娠l当今处理当今处理严重并发症终止妊娠。严重并发症终止妊娠。l无并发症延迟分娩的保守治疗。无并发症延迟分娩的保守治疗。l一触即发的多系统受累，复杂的发病机制，一触即发的多系统受累，复杂的发病机制，表现明显的各终末器官受累的不均衡性。表现明显的各终末器官受累的不均衡性。l影响因素：个体化原则，病情的程度和重影响因素：个体化原则，病情的程度和重症发病时间，地区的医疗环境和母儿救治症发病
18、时间，地区的医疗环境和母儿救治条件，经济状况。条件，经济状况。2023-4-2635Bolte 对重度子痫前期的特征描述：对重度子痫前期的特征描述：l（1）收缩压）收缩压160180 mmHg，l 舒张压舒张压110 mmHgl（2）24小时尿蛋白小时尿蛋白5克，尿定性克，尿定性3。l（3）24小时尿量小时尿量500 mll（4）肺水肿）肺水肿l（5）子痫抽搐）子痫抽搐2023-4-2636Bolte 对重度子痫前期的特征描述：对重度子痫前期的特征描述：l（6）肝破裂）肝破裂l（7）微血管溶血，肝功损害。）微血管溶血，肝功损害。l（8）血小板减少，）血小板减少，DIC。l（9）出现终末器官受累
19、：头痛、视觉障碍、消）出现终末器官受累：头痛、视觉障碍、消化系统症状、右上腹疼痛。化系统症状、右上腹疼痛。l（10）胎儿受累：宫内生长受限，羊水过少。）胎儿受累：宫内生长受限，羊水过少。胎动消失，舒张期脐血流消失或反向。胎动消失，舒张期脐血流消失或反向。2023-4-2637孕妇住院孕妇住院 严密监护：严密监护：l（1）每日医疗护理和临床观察，动态的血压）每日医疗护理和临床观察，动态的血压监测和尿蛋白的定性。监测和尿蛋白的定性。l（2）24小时尿蛋白定量，每周小时尿蛋白定量，每周12次或每日次或每日l（3）肝功能测定（包括）肝功能测定（包括LDH），每周），每周12次次或每日。或每日。l（4）
20、血常规）血常规 凝血功能。凝血功能。2023-4-2638胎儿监护：胎儿监护：l（1）胎动、胎心）胎动、胎心l（2）NST：每周或每日。每周或每日。l（3）超声：）超声：每周或隔周，评估胎儿生长情况每周或隔周，评估胎儿生长情况和脐血流和脐血流 2023-4-2639下列情况需终止妊娠：下列情况需终止妊娠：l（1）不能控制的严重高血压，舒张压持续高于）不能控制的严重高血压，舒张压持续高于110 mmHgl（2）肺水肿）肺水肿l（3）子痫反复发作）子痫反复发作l（4）胎盘早剥）胎盘早剥l（5）HELLP 伴消化道症状，右上腹压痛。伴消化道症状，右上腹压痛。l（6）持续性头痛和视觉障碍。）持续性头痛
21、和视觉障碍。l（7）胎心监护反复晚期减速和重度变异减速。）胎心监护反复晚期减速和重度变异减速。l（8）B超估计胎儿体重小于第超估计胎儿体重小于第5百分位数或百分位数或12周无周无生长。舒张末期脐带血流生长。舒张末期脐带血流反向。2023-4-2640终止妊娠的选择：终止妊娠的选择：l剖宫产或阴道分娩。剖宫产或阴道分娩。l严格选择病例，权衡利弊。严格选择病例，权衡利弊。2023-4-2641三子痫前期三子痫前期子痫的解痉治疗子痫的解痉治疗l硫酸镁硫酸镁首选。北美应用较普遍。首选。北美应用较普遍。l苯妥英钠苯妥英钠欧洲风行。欧洲风行。92年英国产科医年英国产科医生选药解痉的顺序：安定、苯妥英钠、硫
22、生选药解痉的顺序：安定、苯妥英钠、硫酸镁。酸镁。l654-2与硫酸镁联合用药可较长时间应用。与硫酸镁联合用药可较长时间应用。降压快，效果好。弥补单用硫酸镁降压差降压快，效果好。弥补单用硫酸镁降压差的缺陷，同时可减少硫酸镁用量。的缺陷，同时可减少硫酸镁用量。2023-4-2642四小剂量阿司匹林能否预防子痫前期四小剂量阿司匹林能否预防子痫前期子痫？子痫？lDuleg研究：小剂量（研究：小剂量（50150mg/天）能天）能减少减少15子痫前期发生。胎儿死亡机会减子痫前期发生。胎儿死亡机会减少，早产发生率下降。在低危和高危孕妇少，早产发生率下降。在低危和高危孕妇中能预防子痫前期中能预防子痫前期子痫的发生。子痫的发生。lSibai 研究：阿司匹林不能降低子痫前期研究：阿司匹林不能降低子痫前期子痫的发生率，反而会增加胎盘早剥的子痫的发生率，反而会增加胎盘早剥的发生率。发生率。2023-4-2643结论：结论：l小剂量阿司匹林能否预防子痫前期小剂量阿司匹林能否预防子痫前期子痫有子痫有待进一步研究。待进一步研究。2023-4-26442023-4-2645
