1、护 理 查 房2023-4-262内容提要内容提要 一一.相关知识相关知识 二二.责任护士报告病例责任护士报告病例 三三.护理评估（体查，实验室结果）护理评估（体查，实验室结果）四四.护理问题（诊断、相关因素、预期目护理问题（诊断、相关因素、预期目标）标）五五.护理措施护理措施 六六.护理评价护理评价2023-4-263一一.相关知识相关知识 胸闷2023-4-2641.胸闷概述 胸闷胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用。轻者若无其事，重者则觉得透不过气来，够用。轻者若无其事，重者则觉得透不过气来，甚至发生呼吸困难。甚至发生呼吸困难。胸闷胸闷一般分为一般分为
2、功能性胸闷功能性胸闷和和病理性胸闷病理性胸闷。功能性胸闷功能性胸闷即无器质性病变的胸闷，是一即无器质性病变的胸闷，是一种生理性的反应。种生理性的反应。病理性胸闷病理性胸闷是有器质性病变的胸闷，是由是有器质性病变的胸闷，是由于体内某些器官发生疾病而引起的胸闷。于体内某些器官发生疾病而引起的胸闷。2023-4-2652.功能性胸闷 一般与环境、情绪因素等有关。一般与环境、情绪因素等有关。例如在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较例如在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情，甚至与别长时间，或遇到某些不愉快的事情，甚至与别人发生口角、争执，或处于气压偏低的气候中，人发生口角、
3、争执，或处于气压偏低的气候中，往往会产生胸闷、疲劳的感觉。往往会产生胸闷、疲劳的感觉。经过通风透气或到室外活动，调节心情，思想经过通风透气或到室外活动，调节心情，思想放松，短时间的休息，很快就能恢复正常。像放松，短时间的休息，很快就能恢复正常。像这一类的胸闷可以认为是功能性的胸闷，不必这一类的胸闷可以认为是功能性的胸闷，不必紧张、也不必治疗。紧张、也不必治疗。2023-4-2663.病理性胸闷概述胸闷可能是许多疾病的早期症状之一。胸闷可能是许多疾病的早期症状之一。病理性胸闷病理性胸闷最多见的是心肺疾病，所以胸闷最多见的是心肺疾病，所以胸闷也常伴随胸痛。也常伴随胸痛。病理性胸闷病理性胸闷的发病机
4、理与呼吸困难有相似之的发病机理与呼吸困难有相似之处。处。人体气体交换所涉及的各环节如气道、心肺、人体气体交换所涉及的各环节如气道、心肺、血液、神经、呼吸肌等出现异常，使通气能血液、神经、呼吸肌等出现异常，使通气能力下降。力下降。程度较轻的即表现为程度较轻的即表现为胸闷胸闷，进一步发展则表，进一步发展则表现为现为呼吸困难呼吸困难。2023-4-2674.病理性胸闷常见病因1.呼吸道受阻呼吸道受阻：气管内异物、炎症、水肿、肿：气管内异物、炎症、水肿、肿瘤，支气管哮喘；气管外受压（甲状腺肿大、瘤，支气管哮喘；气管外受压（甲状腺肿大、纵隔肿瘤等）引起气道狭窄；纵隔肿瘤等）引起气道狭窄；2.肺部疾病肺部
5、疾病：肺炎、气胸、肺气肿、肺不张、：肺炎、气胸、肺气肿、肺不张、肺梗塞等；肺梗塞等；3.心脏疾病心脏疾病：某些先天性心脏病、风湿性心脏：某些先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤；瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤；4.膈肌病变膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症；：膈肌膨升症、膈肌麻痹症；5.体液代谢和酸碱平衡失调等。体液代谢和酸碱平衡失调等。6.心脏神经官能症即心脏植物神经功能紊乱症心脏神经官能症即心脏植物神经功能紊乱症 2023-4-268不同年龄的胸闷病因不同儿童儿童发生胸闷多数提示患有先天性心脏病发生胸闷多数提示患有先天性心脏病或纵隔肿瘤；或纵隔肿瘤；青年人青年人发生胸闷多数提患有自发性
6、气胸、发生胸闷多数提患有自发性气胸、纵隔肿瘤、风湿性心脏瓣膜病；纵隔肿瘤、风湿性心脏瓣膜病；老年人老年人发生胸闷多数提示患有肺气肿、冠发生胸闷多数提示患有肺气肿、冠心病等。心病等。2023-4-2691 1、老年胸闷应警惕心肌梗塞、老年胸闷应警惕心肌梗塞 据资料分析，将近据资料分析，将近1 13 3患急性心肌梗塞的老年人患急性心肌梗塞的老年人（一般指（一般指6565岁以上者），不会产生剧烈的胸痛，而岁以上者），不会产生剧烈的胸痛，而胸闷则是最常见的症状。对于老年人，不宜将有无胸闷则是最常见的症状。对于老年人，不宜将有无胸痛作为鉴别急性心肌梗塞的主要依据。胸痛作为鉴别急性心肌梗塞的主要依据。绝大
7、部分的急性心梗病人在发病前都会有先兆，如绝大部分的急性心梗病人在发病前都会有先兆，如果感到胸闷，胸骨后疼痛，有时还会向左肩部和背果感到胸闷，胸骨后疼痛，有时还会向左肩部和背部放射时，一定要考虑是否有心绞痛甚至是心肌梗部放射时，一定要考虑是否有心绞痛甚至是心肌梗塞，及时去医院诊治。塞，及时去医院诊治。几种常见疾病引发的胸闷2023-4-26102 2、感冒胸闷当心病毒性心肌炎。、感冒胸闷当心病毒性心肌炎。心肌炎多由感冒病毒引起，好发于心肌炎多由感冒病毒引起，好发于儿童及青壮儿童及青壮年年，发病之初常以感冒症状为先驱，在，发病之初常以感冒症状为先驱，在2 2周左右如周左右如出现胸闷、心慌、气短、心
8、前区不适等尤其应引出现胸闷、心慌、气短、心前区不适等尤其应引起注意。由于病毒性心肌炎起病隐匿，易使人容起注意。由于病毒性心肌炎起病隐匿，易使人容易误解为感冒未彻底痊愈而误治。易误解为感冒未彻底痊愈而误治。重症患者可突然发生重症患者可突然发生心源性休克心源性休克，表现为烦躁，表现为烦躁不安、面色灰白、四肢冷湿及末梢发绀等，可在不安、面色灰白、四肢冷湿及末梢发绀等，可在短时间内发生意外。短时间内发生意外。2023-4-26113 3、神经症常见胸闷气短、神经症常见胸闷气短 当人受到当人受到各种刺激各种刺激时，会引起强烈的生理反应，时，会引起强烈的生理反应，可出现胸闷、心慌、出冷汗等；可出现胸闷、心
9、慌、出冷汗等；如果此种现象持续时间过长，经常感到胸前憋闷、心如果此种现象持续时间过长，经常感到胸前憋闷、心慌气短、紧张恐惧，有一种濒临死亡必须马上抢救的慌气短、紧张恐惧，有一种濒临死亡必须马上抢救的感觉，却没有查出具体原因，那么就可能患有心脏神感觉，却没有查出具体原因，那么就可能患有心脏神经官能症。经官能症。患焦虑症时，也会有胸闷等症状表现。应该到相关患焦虑症时，也会有胸闷等症状表现。应该到相关的医疗机构去咨询。的医疗机构去咨询。2023-4-26124 4、胆道疾患也胸闷、胆道疾患也胸闷 临床上胆道系统疾患的病人，可出现类似冠心临床上胆道系统疾患的病人，可出现类似冠心病的症状、体征及心电图改
10、变，其中中老年女性患病的症状、体征及心电图改变，其中中老年女性患者，特别是身体肥胖者发生率较高。称为者，特别是身体肥胖者发生率较高。称为胆心综合胆心综合征。征。胆心综合征主要表现为：胆心综合征主要表现为：胸闷、心绞痛、心律胸闷、心绞痛、心律失常、心功能不全、心电图改变，有的患者伴有右失常、心功能不全、心电图改变，有的患者伴有右上腹部的疼痛，用心血管类药物治疗效果不佳。上腹部的疼痛，用心血管类药物治疗效果不佳。胆心综合征的治疗，主要是治疗胆道疾患，控制胆胆心综合征的治疗，主要是治疗胆道疾患，控制胆道炎症，去除胆道结石。道炎症，去除胆道结石。2023-4-2613病例汇告 患者患者4848床，卓志
11、明，男性，床，卓志明，男性，7878岁，因岁，因反复发作双侧胸部疼痛入住我科。反复发作双侧胸部疼痛入住我科。中医诊断：胸痛（气滞血瘀）中医诊断：胸痛（气滞血瘀）西医诊断：胸痛原因待查，腰椎间盘西医诊断：胸痛原因待查，腰椎间盘突出症突出症 2023-4-2614 患者在无明显诱因下，于一月前患者在无明显诱因下，于一月前双侧胸部双侧胸部闷痛闷痛发作。发作。晨起晨起时尤甚，每周发作时尤甚，每周发作1212次次,持续持续2323分钟，伴大汗出，活动肩关节疼分钟，伴大汗出，活动肩关节疼痛缓解。患者至肿瘤医院就诊未予以特殊痛缓解。患者至肿瘤医院就诊未予以特殊处理。后自服处理。后自服“血栓血脉宁胶囊血栓血脉
12、宁胶囊”后觉得后觉得疼痛缓解。现为求进一步诊治入住我院。疼痛缓解。现为求进一步诊治入住我院。门诊收住我科。刻下见门诊收住我科。刻下见双下肢麻木，纳可，双下肢麻木，纳可，夜尿夜尿7878次次/天，眠差，大便正常。天，眠差，大便正常。2023-4-2615 既往史既往史：“高血压高血压”病史病史3030余年，余年，“前列前列腺增生腺增生”，“腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症”病史，均病史，均未治愈。未治愈。否认否认“肝炎肝炎”、“结核结核”、“疟疾疟疾”等传等传染病史及近期接触史；无手术、外伤史；染病史及近期接触史；无手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；否认药物及食物过敏史；2023-4-2616 入
13、科时体查入科时体查：T T：36.5 P36.5 P：7272次次/分，分，律不齐律不齐 R R：1919次次/分分 BPBP：18018088mmHg 88mmHg 神志清楚，精神可，扶入病房，营养良好，神志清楚，精神可，扶入病房，营养良好，双肺呼吸音清，四肢肌力肌张力正常，双肺呼吸音清，四肢肌力肌张力正常，C2C6C2C6两侧棘旁压痛，双侧锁骨下左侧第两侧棘旁压痛，双侧锁骨下左侧第2 2肋至第肋至第4 4肋间压痛明显。肋间压痛明显。2023-4-2617实验室检查 辅助检查辅助检查 ：血脂：脂蛋白血脂：脂蛋白 心电图心电图:ST-T:ST-T改变改变 头颅头颅CT:CT:老年性脑改变伴轻度
14、脑萎缩老年性脑改变伴轻度脑萎缩 心脏彩超：左心房增大，高血压心脏改变心脏彩超：左心房增大，高血压心脏改变2023-4-2618护 理 问 题 1.1.胸部闷痛，上肢麻木（与气虚血淤，络胸部闷痛，上肢麻木（与气虚血淤，络气不和有关）气不和有关）2.2.排便形态改变：尿频（与患前列腺增排便形态改变：尿频（与患前列腺增生有关）生有关）3.3.睡眠形态改变：夜卧不安（与气虚血瘀，睡眠形态改变：夜卧不安（与气虚血瘀，心神失宁有关）心神失宁有关）4.4.焦虑（与担心治疗及愈后有关）焦虑（与担心治疗及愈后有关）2023-4-2619 5.5.知识缺乏知识缺乏:缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识 6.6.有跌仆
15、的危险（与年老体弱，视力下降有跌仆的危险（与年老体弱，视力下降有关）有关）7.7.潜在并发症：高血压危症潜在并发症：高血压危症2023-4-2620护 理 措 施1.1.胸部闷痛，上肢麻木（与气虚血淤，络气胸部闷痛，上肢麻木（与气虚血淤，络气不和有关）不和有关）目标：找到病因，闷痛麻木明显改善。目标：找到病因，闷痛麻木明显改善。措施：略。措施：略。2023-4-2621 2.2.排便形态改变：尿频（与患前列腺排便形态改变：尿频（与患前列腺增生有关）增生有关）目标：尿频情况得到好转。目标：尿频情况得到好转。措施：略。措施：略。2023-4-26223.3.睡眠形态改变：夜卧不安（与气虚血瘀，睡眠
16、形态改变：夜卧不安（与气虚血瘀，心神失宁有关）心神失宁有关）目标：患者能保证充足的睡眠，生活质量提目标：患者能保证充足的睡眠，生活质量提高高措施：略。措施：略。2023-4-26234.4.焦虑（与担心治疗及愈后有关）焦虑（与担心治疗及愈后有关）目标：患者能了解病情，积极配合疾病治目标：患者能了解病情，积极配合疾病治疗疗 措施：略。措施：略。2023-4-2624 5.5.知识缺乏知识缺乏:缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识 目标：患者及家属基本能掌握疾病相关知目标：患者及家属基本能掌握疾病相关知识识 措施：略。措施：略。2023-4-2625 6.6.有跌仆的危险（与年老体弱，视力下降有跌仆的
17、危险（与年老体弱，视力下降有关）有关）目标：患者住院期间未发生跌仆目标：患者住院期间未发生跌仆 措施：略。措施：略。2023-4-2626 7.7.潜在并发症：高血压危症潜在并发症：高血压危症 目标：患者住院期间血压控制良好，未发目标：患者住院期间血压控制良好，未发生高血压危症。生高血压危症。措施：略。措施：略。2023-4-2627护理评价护理评价 明显改善明显改善：患者胸部闷痛，上肢麻木，夜：患者胸部闷痛，上肢麻木，夜 寐不安，焦虑，知识缺乏有。寐不安，焦虑，知识缺乏有。未发生：未发生：跌仆及高血压危象。跌仆及高血压危象。未解决：未解决：尿频的问题。尿频的问题。2023-4-2628请护士长点评请护士长点评 各位发言的记录
