1、.1 支气管哮喘（bronchial asthma）.2概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827.3 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加
2、剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定义.4哮喘的炎症学说n老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗n新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作.5哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗.6一
3、、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制.7 速发性哮喘反应速发性哮喘反应 (immediate asthmatic reaction(immediate asthmatic reaction，IAR)IAR)15 153030分钟达到高峰，分钟达到高峰，2 2小时后逐渐恢复正常。小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction(lateasthmati
4、c reaction，LAT)LAT)数数1010小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。.8Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ.9急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖
5、细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质.10一、症状一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作、加剧。清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。咳嗽变应性哮喘患者可无喘息咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现.11 二、体检二、体检 广泛呼气性哮鸣音广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现轻度或非常严重时可不出现.121 1、血液检查、血液检查2 2、痰液检查、痰液检查3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/F
6、VC、PEFPEF均减少，缓解期可恢复正常均减少，缓解期可恢复正常4 4、动脉血气分析、动脉血气分析5 5、胸部、胸部X X线检查线检查6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测实验室和其它检查.13 1.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。2.2.可闻哮鸣音可闻哮鸣音 3.3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解 4.4.症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征)至少应有下列三项至少应有下
7、列三项中的一项阳性中的一项阳性（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；（支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异）日内变异率或昼夜波动率率或昼夜波动率2020 5.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断诊断标准.14 (一一)分期分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbationexacerbation）、慢性持续期（）、慢性持
8、续期（persistentpersistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持持4 4周以上周以上.15 (二二)病情严重程度分级病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。药物治疗。.16表1 正规治疗前哮喘严重度分
9、级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年).17表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲
10、话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低.18容易误诊的疾病n哮喘n咳嗽变异型哮喘n喘
11、息型支气管炎n毛细支气管炎n肺炎n喉炎nCOPD.19 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病脏病并发症.20一、心源性哮喘一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润鉴别诊断.21 治 疗 一、治疗目标一、治疗目标1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状任何症状2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水
12、平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5 5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6 6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率.22 二、哮喘控制的标准二、哮喘控制的标准1 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2 2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3 3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用2受体受体激动剂激动剂5 5没有活动没有活动(包括运动包括运动)限制限
13、制6 6PEFPEF昼夜变异率昼夜变异率201000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500.262.2.口服给药：口服给药：n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘；吸入大剂量激素治疗无效的患者。哮喘；吸入大剂量激素治疗无效的患者。n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙。甲泼尼龙。.27 3.3.静脉用药：静脉用药：n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（松（4004001500mg
14、1500mgd d）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（8080500mg500mgd d）。）。n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）内天）内停药。停药。n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。后改为口服给药，并逐步减少激素用量。.28(二二)2 2受体激动剂受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合
15、吸入糖皮质激素和长效近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2 2受体激动剂治疗哮喘受体激动剂治疗哮喘 .29 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1 1、口服给药：、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日剂量每日6 6l0mgl0mgkgkg(三三)茶碱茶碱.302 2、静脉给药：、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中氨茶碱加入葡萄糖溶
16、液中 缓慢静脉注射或静脉滴注缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24h24h内未用过茶碱类药物的病人内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为负荷剂量为4 46mg6mgkgkg，维持剂量为，维持剂量为0.60.60.8mg0.8mg(kg(kgh)h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻.31(四四)抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等。噻托溴铵等。可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒
17、张支气管。而舒张支气管。其扩张支气管的作用比其扩张支气管的作用比22受体激动剂弱受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好.32 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-5-脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：n 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。n 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。n 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效。本品可减少激素的剂量，提高激素疗效。
18、药物：药物：孟鲁司特钠、扎鲁司特、异丁司特孟鲁司特钠、扎鲁司特、异丁司特 (五五)白三烯调节剂白三烯调节剂.33 1 1色甘酸钠色甘酸钠 2 2抗组胺药物抗组胺药物 3 3可能减少口服激素剂量的药物可能减少口服激素剂量的药物 4.4.变应原特异性免疫疗法（变应原特异性免疫疗法（SITSIT）5.5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药效的中（成）药 (六六)其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物.34祛痰药祛痰药 祛痰药能稀释粘痰，易于排痰。祛痰药能稀释粘痰，易于排痰。氯化铵氯化铵 为恶心性祛痰药为恶心性祛痰药 作用：作用：口服刺激胃粘摸，反射兴
19、奋迷走促进支口服刺激胃粘摸，反射兴奋迷走促进支气管分泌气管分泌，使痰变稀。，使痰变稀。应用：应用：用于粘痰不易咳出，复方使用。用于粘痰不易咳出，复方使用。.35 乙酰半胱氨酸（痰易净）乙酰半胱氨酸（痰易净）为粘痰溶解药为粘痰溶解药 作用：作用：药物含游离巯基（药物含游离巯基（-SH-SH）,能打断痰粘蛋白的能打断痰粘蛋白的 二硫键（二硫键（-S-S-S-S-）,稀释粘痰。稀释粘痰。应用：应用：用于用于粘痰（栓塞），粘痰（栓塞），呼吸困难呼吸困难。使用：使用：雾化吸入法，用于粘痰多，呼吸困难。雾化吸入法，用于粘痰多，呼吸困难。气管滴入法，用于痰栓塞危急病人，但需有吸气管滴入法，用于痰栓塞危急病人
20、，但需有吸 痰器以防窒息。痰器以防窒息。注意注意 1.1.合用异丙肾上腺素以防呛咳、支气管痉挛。合用异丙肾上腺素以防呛咳、支气管痉挛。2.2.禁与青霉素、头孢菌素类、四环素混合。禁与青霉素、头孢菌素类、四环素混合。.36 溴乙新（溴乙胺）溴乙新（溴乙胺）作用：作用：1.溶解粘痰（裂解粘多糖）。溶解粘痰（裂解粘多糖）。2.抑制粘痰合成（抑制粘多糖合成）。抑制粘痰合成（抑制粘多糖合成）。3.祛痰（促支气管分泌祛痰（促支气管分泌）；镇咳。）；镇咳。应用：应用：气管炎、哮喘痰不易咳出者。气管炎、哮喘痰不易咳出者。不良反应：不良反应：偶见转氨酶升高。偶见转氨酶升高。.37 第二节第二节 镇咳药镇咳药 分
21、为分为中枢性镇咳药；外周性镇咳药中枢性镇咳药；外周性镇咳药。可待因可待因(codeine)【作用作用】：相似吗啡，弱于吗啡。：相似吗啡，弱于吗啡。1.镇咳镇咳：抑制咳嗽中枢，：抑制咳嗽中枢，1/4吗啡，维持吗啡，维持4-6h。2.镇痛镇痛：1/7-10 吗啡，成瘾性吗啡，成瘾性吗啡。吗啡。【应用应用】：1.激烈干咳，激烈干咳，如胸膜炎干咳、胸痛。如胸膜炎干咳、胸痛。2.镇痛镇痛（中度疼痛）（中度疼痛）【不良反应不良反应】：久用成瘾久用成瘾。.38 右美沙芬（右甲吗南）右美沙芬（右甲吗南）1.作用作用：中枢镇咳中枢镇咳，强度相当可待因，不镇痛，强度相当可待因，不镇痛.2.应用应用：干咳干咳，无成
22、瘾性。，无成瘾性。喷托维林（咳必清）喷托维林（咳必清）1.作用作用 1.中枢镇咳，强度中枢镇咳，强度1/3可待因，无成瘾性。可待因，无成瘾性。2.轻度阿托品样解痉作用（支气管）轻度阿托品样解痉作用（支气管）3.局麻作用（减少刺激）局麻作用（减少刺激）2.应用应用：少痰干咳少痰干咳 3.不良反应不良反应：口干，口干，青光眼禁用（阿托品样作用）青光眼禁用（阿托品样作用）.39 苯丙哌林苯丙哌林 作用作用 1.中枢镇咳中枢镇咳 2.抑制外周牵张感受器抑制外周牵张感受器 3.松弛支气管平滑肌。松弛支气管平滑肌。特点特点：强可待因强可待因2-4倍；起效快（口服倍；起效快（口服10-20min）维持维持4
23、-7h，不成瘾。不成瘾。应用应用：各种原因的干咳。各种原因的干咳。.40 急性发作期治疗急性发作期治疗 目的目的尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作预防进一步恶化或再次发作 防止并发症防止并发症 .41n 在治疗中要遵循基本原则，必须个体化，联合在治疗中要遵循基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则效果最佳为原则n 每每3 36 6个月对病情进行一次评估，然后根据病个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗
