1、新型口服抗凝药（新型口服抗凝药（NOAC）:概述与当前指南概述与当前指南/共识推荐共识推荐Overview of NOAC and Recommendation on guidelines/consensuses本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。NP/API/843/10/14/15-10/12/161PPT学习交流主要内容主要内容NOAC研发概况研发概况指南指南/共识对共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐用于房颤卒中一级预防的推荐指南对指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒
2、中预防中的应用在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。2PPT学习交流抗凝药物发展历程抗凝药物发展历程Hadler,Malcolm R.Proceedings of the Fifteenth Vertebrate Pest Conference 1992.Paper 36;2.McLean J.Circulation.1959;19:75-78 3.Hirsh et al.Chest 2001;119:8s-21s 4.Christopher etal.N Engl J Med 2011;365:981-
3、92.5.Stuart J etal.N Engl J Med 2011;364:806-17.6.Stuart J etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51.7.Manesh R.etal.N Engl J Med 2011;365:883-91.8.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa13109071910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010发霉的三叶草中的抗发霉的三叶草中的抗凝物质凝物质(K.P.Link)14-羟香豆素首次临羟香豆素
4、首次临床应用床应用(O.Meyer)华法林机制阐华法林机制阐明明3(J.Suttie)华法林剂量华法林剂量调整调整/INR(ACCP和和NHLBI抗栓抗栓委员会委员会)口服凝血酶及直接口服凝血酶及直接Xa因子抑制剂关键因子抑制剂关键III期试验期试验4,5,6,7,8*：达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所研究所阿哌沙班：杜克临床研究所阿哌沙班：杜克临床研究所利伐沙班：杜克临床研究所利伐沙班：杜克临床研究所依度沙班：依度沙班：TIMI研究组研究组医学博士发现医学博士发现肝素肝素2(McLean)肝素临床肝素临床应用应用对未发现的血浆对未发现的血浆因子的需求
5、因子的需求(K.Brinkhous)肝素持续静脉输液肝素持续静脉输液;aPTT监测监测低分子量肝素低分子量肝素（LMWH）(J.Hirsch)年份年份本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。注*：达比加群：RE-LY试验 2005年12月开始入组患者阿哌沙班：ARISTOTLE试验 2006年12月开始入组患者 AVERROSE试验 2007年9月开始入组患者利伐沙班：ROCKET AF试验 2006年12月开始入组患者依度沙班：ENGAGE AF 2008年11月开始入组患者3PPT学习交流常见常见NOAC的作用机制及其与传统口服药物的区别的作用机
6、制及其与传统口服药物的区别-NOAC2起效快，效价恒定，与常用药物无起效快，效价恒定，与常用药物无相互作用，停药后作用快速逆转，相互作用，停药后作用快速逆转，无免疫原性，一般无需调整剂量。无免疫原性，一般无需调整剂量。VaXllXllXXVIITFIII纤维蛋白凝块VIIIa抑制抑制口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班口服直接口服直接IIa因子抑制剂因子抑制剂达比加群酯达比加群酯1.中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362 2.周建光 等.临床药物治疗杂志 2013;11(5):8-14;2.;3.Haa
7、s S.J Thromb Thrombolysis.2008;25(1):52-60.-a因子是凝血级联中的放因子是凝血级联中的放大位点大位点3，在凝血级联反应在凝血级联反应中发挥重要作用，一个中发挥重要作用，一个a因子分子可产生近因子分子可产生近1,000个个凝血酶分子凝血酶分子VK维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 华法林华法林-华法林华法林1通过干扰维生素通过干扰维生素K合成，从而非合成，从而非特异性抑制维生素特异性抑制维生素K依赖性凝血依赖性凝血因子的合成，起效慢；因子的合成，起效慢；同时降低蛋白同时降低蛋白C活性，与某些副活性，与某些副作用相关作用相关本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广
8、。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。4PPT学习交流NOAC的药代动力学的药代动力学 中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.特征达比加群酯达比加群酯 利伐沙班利伐沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班血浆峰浓度时间血浆峰浓度时间(h)22-41-42-4血浆谷浓度时间血浆谷浓度时间(h)12-2416-2412-2412-24生物利用度生物利用度3%-7%66%，与食物，与食物同服同服100%50%62%前体药前体药是是否否否否否否肾脏清除肾脏清除()80352750肝脏代谢：肝脏代谢：CYP3A4参与参与否否是是是是(清除，很少清除，很少)很少很少(4
9、%)食物影响吸收食物影响吸收否否增加增加39%很少很少增加增加6%-22%需要与食物同服需要与食物同服无无必须必须无无无建议无建议H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制质子泵抑制剂影响吸收剂影响吸收降低降低12%-30%否否否否否否胃肠道不良反应胃肠道不良反应消化不良消化不良否否否否否否清除半衰期清除半衰期(h)12-176-9(年轻年轻);11-13(老年老年)129-11本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。5PPT学习交流阿哌沙班阿哌沙班ARISTOTLEvs 华法林华法林2011年年9月月N Engl J Med 2011;365:981-9
10、92NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关III期研究期研究2009 2010 2011 2012 2013年份年份达比加群酯达比加群酯RE-LYvs 华法林华法林2009年年9月月N Engl J Med 2009;361:1139-1151利伐沙班利伐沙班ROCKET-AFvs 华法林华法林2011年年9月月N Engl J Med 2011;365:883-891阿哌沙班阿哌沙班AVERROSvs 阿司匹林阿司匹林2011年年2月月N Engl J Med 2011;364:806-817依度沙班依度沙班ENGAGE AFTIMI 48vs 华法林华法林20
11、13年年11月月N Engl J Med 2013;369:2093-21041.Christopher etal.N Engl J Med 2011;365:981-92.2.Stuart J etal.N Engl J Med 2011;364:806-17.3.Stuart J etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51.4.Manesh R.etal.N Engl J Med 2011;365:883-91.5.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作
12、推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。6PPT学习交流NOAC研发概况的小结研发概况的小结 NOAC的作用机制区别于华法林的作用机制区别于华法林 与华法林相比，理想的与华法林相比，理想的NOAC能达到能达到 有效性：有效性：更有效预防房颤并发症如卒中的发生更有效预防房颤并发症如卒中的发生 安全性：安全性：安全性好，严重出血发生率低安全性好，严重出血发生率低 依从性：依从性：口服便利、无需频繁监测口服便利、无需频繁监测INR、无需调整剂量，提高用药依从、无需调整剂量，提高用药依从A.Perez et al.Int J Clin Pract 2013;67(2):139-156.本幻灯片
13、仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。7PPT学习交流主要内容主要内容NOAC研发概况研发概况指南指南/共识对共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐用于房颤卒中一级预防的推荐指南对指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。8PPT学习交流2012年年ESC指南中总结的指南中总结的NOAC临床研究临床研究 Camm AJ,et al.Eur Heart J
14、.2012 Nov;33(21):2719-47达比加群酯(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-AF)阿哌沙班(ARISTOTLE)平均平均CHADS2评分评分2.13.52.1预后预后(%,每年每年),(RR,95%CI,P值值)华法林华法林达比加群酯达比加群酯 150mg达比加群酯达比加群酯 110mg华法林华法林利伐沙班利伐沙班华法林华法林阿哌沙班阿哌沙班N=6022N=6076N=6015N=7133N=7131N=9081N=9120卒中卒中/体循环栓塞体循环栓塞1.691.11(0.66,0.53-0.82;优效性优效性P0.001)1.53(0.91,0.741.11;非劣非劣效
15、性效性P0.001)2.42.1(0.88,0.751.03;非劣效性非劣效性P0.001，优效性优效性P=0.12)(ITT)1.61.27(0.79,0.660.95;非非劣效性劣效性P 0.001，优，优效性效性P=0.01)缺血性卒中缺血性卒中1.20.92(0.76,0.600.98;P=0.03)1.34(1.11,0.891.40;P=0.35)1.421.34(0.94;0.751.17;P=0.581)1.050.97(0.92,0.741.13;P=0.42)出血性卒中出血性卒中0.380.10(0.26,0.140.49;P 0.001)0.12(0.31,0.170.5
16、6;P0.001)0.440.26(0.59;0.370.93;P=0.024)0.470.24(0.51,0.350.75;P 0.001)严重出血严重出血3.363.11(0.93,0.811.07;P=0.31)2.71(0.80,0.690.93;P=0.003)3.43.6(P=0.58)3.092.13(0.69,0.600.80;P 0.001)颅内出血颅内出血0.740.30(0.40,0.270.60;P 0.001)0.23(0.31,0.200.47;P0.001)0.70.5(0.67;0.470.93;P=0.02)0.80.33(0.42,0.300.58;P0.0
17、01)全因死亡全因死亡4.133.64(0.88,0.771.00;P=0.051)3.75(0.91,0.801.03;P=0.13)2.21.9(0.85;0.701.02;P=0.07)3.943.52(0.89,0.800.99;P=0.047)胃肠道出血胃肠道出血1.021.51（1.50,1.19-1.89；P0.001）1.12（1.10,0.86-1.41；P=0.43）2.23.2（P0.001）0.860.76（0.89,0.70-1.15；P=0.37）优效检验具有统计学差异优效检验具有统计学差异其余具有统计学差异其余具有统计学差异劣于对照组劣于对照组本幻灯片仅供医学专业
18、人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。9PPT学习交流 2012年年ESC房颤管理指南房颤管理指南 对对NOAC的推荐优先于华法林的推荐优先于华法林在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，不稳定或相关不良反应，或不能接受或不能接受INR监测时推荐应用监测时推荐应用NOACIB根据净临床获益，大多数的非瓣膜病房颤患者优先根据净临床获益，大多数的非瓣膜病房颤患者优先选择选择NOAC而非华法林而非华法林IIaA Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻
19、灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。10PPT学习交流对于非瓣膜病房颤对于非瓣膜病房颤NVAF患者服用患者服用NOAC预防卒中预防卒中/体循环栓塞与管理出血风险两者并重体循环栓塞与管理出血风险两者并重 NOAC vs.华法林的卒中华法林的卒中/体循环栓塞发生风险比体循环栓塞发生风险比(RR)Ruff et al.Lancet 2014;383:95562 NOAC vs.华法林的严重出血事件发生风险比华法林的严重出血事件发生风险比(RR)达比加群酯达比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班NOAC（事件）（事件）华法林（事件）华法林（事件）有利于有利于NOAC有利于华法林有利
20、于华法林达比加群酯达比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班NOAC（事件）（事件）华法林（事件）华法林（事件）有利于有利于NOAC有利于华法林有利于华法林11PPT学习交流颅内出血颅内出血RR 0.37(95%CI,0.27 to 0.50)RR 0.65(95%CI,0.47 to 0.92)RR 0.42(95%CI,0.31 to 0.59)RR 0.46(95%CI,0.33 to 0.65)NOAC更好更好华法林更好华法林更好RE-LY(达比加群酯）达比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班阿哌沙班）总体（总体（95%CI）异质性
21、：异质性：I2=69%，P0.000010.21危险比危险比50.52NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果胃肠道出血胃肠道出血RR 1.29(95%CI,1.07 to 1.55)RR 1.45(95%CI,1.19 to 1.78)RR 0.88(95%CI,0.68 to 1.14)RR 1.20(95%CI,0.92 to 1.56)NOAC更好更好华法林更好华法林更好RE-LY(达比加群酯）达比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）阿哌沙班）总体（总体（95%CI）异质性：异质性：I2=78%，P=0.1
22、90.21危险比危险比50.52Gmez-Outes A.Thrombosis.2013;2013:640723.NOAC事件事件665552总人数总人数1209171319120事件事件9084122总人数总人数602271339081华法林华法林NOAC事件事件385224105总人数总人数1209171319120事件事件149154119总人数总人数602271339081华法林华法林本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。12PPT学习交流2013年年APHRS非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤NVAF患者抗栓治疗共识患者抗栓治疗共识CHA2DS2-
23、VASc评分评分APHRS亚太心律学会210口服抗凝药（达比口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、加群酯、利伐沙班、阿哌沙班或华法林）阿哌沙班或华法林）NOAC（达比加（达比加群酯或阿哌沙班）群酯或阿哌沙班）不抗栓华法林或利伐沙班（替代治疗）Ogawa S,et al.Journal of Arrhythmia,2013,3:190200本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。13PPT学习交流2014年年ACCF/AHA/HRS指南更新：指南更新：I类推荐类推荐推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患
24、者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口患者服用口服抗凝药，药物选择：服抗凝药，药物选择：华法林华法林IA NOACIB推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次IA无法维持治疗无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂抑制剂IC治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗IC停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险IC平衡未
25、植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB房扑抗栓治疗推荐和AF一致ICJ Am Coll Cardiol.2014 Mar 28.pii:S0735-1097(14)01740-9.doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。14PPT学习交流2014NVAF患者应用患者应用NOAC中国专家建议的中国专家建议的NOAC推荐与禁忌人群推荐与禁忌人群 推荐下列情况下优先
26、使用推荐下列情况下优先使用NOAC：不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR 未经过抗凝治疗的患者未经过抗凝治疗的患者 以往使用华法林出现出血或以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者不稳定的患者 在充分评估出血风险的前提下，建议在充分评估出血风险的前提下，建议CHADS2评分评分 1的患者均可选择的患者均可选择NOAC NOAC禁忌症禁忌症 存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用具有明显相互作用的存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者药物、活动性出血的患者 中华心血
27、管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。15PPT学习交流2014NVAF患者应用患者应用NOAC中国专家建议的中国专家建议的NOAC药物与剂量推荐药物与剂量推荐推荐药物推荐剂量适用人群达比加群酯达比加群酯150 mg bid出血危险低的患者出血危险低的患者110 mg bid出血风险高的患者，如出血风险高的患者，如HAS-BLED3分、年分、年龄龄75岁、中度肾功能不全等岁、中度肾功能不全等利伐沙班利伐沙班20 mg qd多数患者多数患者15 mg qd高龄、高龄、HAS-BL
28、ED3分、中度肾功能不全等分、中度肾功能不全等阿哌沙班阿哌沙班5 mg bid标准剂量标准剂量2.5 mg bid年龄年龄80岁、体重岁、体重60 kg；血清肌酐；血清肌酐132.6 mol/L中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.*关于关于NOAC的选择：在缺乏药物之间直接比较研究的情况下，很难对不同的的选择：在缺乏药物之间直接比较研究的情况下，很难对不同的NOAC做出推荐。可以依据做出推荐。可以依据患者特征、药物耐受性、费用等因素个体化选择药物。患者特征、药物耐受性、费用等因素个体化选择药物。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医
29、学专业人士交流，不用作推广。16PPT学习交流2014NVAF患者应用患者应用NOAC中国专家建议的中国专家建议的NOAC长期管理长期管理起始治疗前准备起始治疗前准备 对所有患者进行对所有患者进行CHADS2评分以评分以及及HAS-BLED评分评分 是否具备抗凝适应症是否具备抗凝适应症 是否可选择是否可选择NOAC 考虑到合并用药，如患者是否正考虑到合并用药，如患者是否正在服用某些可能具有相互作用的在服用某些可能具有相互作用的药物，是否能够停用药物，是否能够停用评估风险获益比评估风险获益比进行患者教育进行患者教育 提供患者卡片，掌握患者信息提供患者卡片，掌握患者信息 强调依从性的重要性强调依从
30、性的重要性NOAC的半衰期很短，漏服可的半衰期很短，漏服可能造成危险！能造成危险！给每个患者发放治疗随诊卡片给每个患者发放治疗随诊卡片随访间期随访间期每每3个月个月每每13个月个月每每36个月个月每每1年年随访项目随访项目用药依从性、合并用药情用药依从性、合并用药情况、血栓栓塞并发症、任况、血栓栓塞并发症、任何可能的不良反应如出血何可能的不良反应如出血事件、实验室检测事件、实验室检测临床常规随访项目临床常规随访项目尿便潜血尿便潜血临床常规随访项目临床常规随访项目CrCl 3060ml/min每每6个月监测一次肾功能；个月监测一次肾功能；CrCl 1530ml/min每每3个月监测一次肾功能个月
31、监测一次肾功能临床常规随访项目临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能血红蛋白，肝肾功能(肾功能正常肾功能正常)指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。17PPT学习交流2014NVAF患者应用患者应用NOAC中国专家建议的出中国专家建议的出血事件处理流程血
32、事件处理流程 中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.服用服用NOAC的患者发生出血的患者发生出血轻度出血轻度出血中至重度出血中至重度出血致命性出血致命性出血延缓或暂停给药延缓或暂停给药1.停药，对症治疗停药，对症治疗2.压迫止血压迫止血3.手术止血手术止血4.补液和血管活性药补液和血管活性药物治疗物治疗5.输注血液制品输注血液制品6.口服活性碳口服活性碳（服药服药2h内）内）7.血液透析血液透析给予浓缩凝血酶原给予浓缩凝血酶原复合物或重组因子复合物或重组因子VIIa本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。18
33、PPT学习交流房颤患者卒中一级预防小结房颤患者卒中一级预防小结指南/共识名称建议推荐等级/证据级别2012年ESC指南1根据净临床获益，推荐大多数的非瓣膜病房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIa/A2013年APHRS指南2对CHA2DS2-VASc评分2的患者，推荐应用口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班或华法林）；对CHA2DS2-VASc评分=1的患者，NOAC（达比加群酯或阿哌沙班）治疗，推荐华法林或利伐沙班作为替代治疗/2014年ACCF/AHA/HRS指南3推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择华法林或NOAC；无
34、法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂I/BI/C2014年中国共识4建议不能或不愿接受华法林治疗（包括不能或不愿监测INR）、未经过抗凝治疗、以往使用华法林出现出血或INR不稳定、充分评估出血风险的前提下CHADS2评分1的患者优先使用NOAC；NOAC治疗需要长期管理，应在起始治疗前做好风险获益比的评估和患者教育，治疗期间医生应制定好随访方案/1.Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012 Nov;33(21):2719-472.Ogawa S,et al.Journal of Arrhythmia,2013,3:190-2003.Craig T,et al.
35、DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.0224.中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。19PPT学习交流主要内容主要内容NOAC研发概况研发概况指南指南/共识对共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐用于房颤卒中一级预防的推荐指南对指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人
36、士交流，不用作推广。20PPT学习交流既往有卒中既往有卒中/TIA史的房颤患者更易再次发生卒中史的房颤患者更易再次发生卒中 既往卒中或既往卒中或TIA发生史是房颤患者发生卒中最强的独立危险因素发生史是房颤患者发生卒中最强的独立危险因素1 V Fuster et al.Circulation 2011,123:e269-e367;本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。TIA：transient ischemic attack，短暂性脑缺血发作，短暂性脑缺血发作21PPT学习交流房颤患者是卒中二级预防的重点关注对象房颤患者是卒中二级预防的重点关注对象
37、房颤可导致心源性卒中，心源性卒中占缺血性卒中的约房颤可导致心源性卒中，心源性卒中占缺血性卒中的约20%1 2014年年AHA/ASA指南指出指南指出2对于存在卒中对于存在卒中/TIA的房颤患者，在神经系统症状出现后的的房颤患者，在神经系统症状出现后的14天内启动口服抗天内启动口服抗凝治疗极为必要凝治疗极为必要(IIa)伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，才可推患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，才可推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的理的(Ia)1
38、.Cerebral Embolism Task Foece.Arch Neurol 1989;46(7):727;2.Kernan WN,et al.Stroke.2014;45:2160-2236本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。22PPT学习交流2014 美国心脏协会美国心脏协会/美国卒中学会美国卒中学会卒中二级预防指南心源性卒中抗栓治疗推荐卒中二级预防指南心源性卒中抗栓治疗推荐 Kernan WN,et al.Stroke.2014;45:2160-2236n原因不明的急性缺血性卒中或原因不明的急性缺血性卒中或TIA患者，应延长心律监测时
39、间至患者，应延长心律监测时间至30天（天（IIa类类,C级）级）n阵发性或永久性阵发性或永久性非瓣膜病非瓣膜病房颤患者（房颤患者（NVAF）卒中二级预防推荐使用）卒中二级预防推荐使用VKA（I类类,A级）级），阿哌沙班阿哌沙班（I类类,A级）级），达比加群酯达比加群酯（I类类,B级）级）治疗治疗，也可选择，也可选择利伐沙班利伐沙班（IIa类类,B级）级）n急性心肌梗死合并左室附壁血栓所导致的缺血性卒中或急性心肌梗死合并左室附壁血栓所导致的缺血性卒中或TIA，或者是前尖壁室壁运动异，或者是前尖壁室壁运动异常合并左室射血分数常合并左室射血分数LVEF 40%，不能耐受，不能耐受VKA治疗的患者，推
40、荐选择治疗的患者，推荐选择LMWH，达比达比加群酯加群酯，利伐沙班或阿哌沙班替代，利伐沙班或阿哌沙班替代VKA治疗治疗3个月用于卒中或个月用于卒中或TIA二级预防（二级预防（IIb类类,C级）级）本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。23PPT学习交流2014 美国心脏协会美国心脏协会/美国卒中学会美国卒中学会卒中二级预防指南心源性卒中抗栓治疗推荐卒中二级预防指南心源性卒中抗栓治疗推荐对不同对不同NOAC给出不同等级的推荐给出不同等级的推荐NOAC推荐证据阿哌沙班I类，A级a两项大型两项大型RCT研究：研究：ARISTOTLE和和AVERROESA
41、RISTOTLE研究显示，与华法林相比，阿哌沙班可以显著降低卒中或体循环栓塞的发生风险达21%（非劣效检验P0.001，优效性检验P=0.011），显著降低全因死亡风险达11%（P=0.047），显著降低大出血发生风险达31%（P0.001），是主要终点显示出优效的NOAC。AVERROES是比较NOAC与阿司匹林的研究，提示对于不适合使用华法林的NVAF患者，与阿司匹林相比，阿哌沙班可显著降低卒中或体循环栓塞的发生风险达55%（P风险b I类B级：推荐的治疗方法有用/有效，并且是基于单个随机研究或非随机研究的证据，获益风险c IIa类B级：推荐同意治疗方法有用/有效，并且是基于单个随机研究或
42、非随机研究的一些有争议的证据，获益风险 Kernan WN,et al.Stroke.2014;45:2160-223624PPT学习交流房颤患者卒中二级预防小结房颤患者卒中二级预防小结既往有卒中或既往有卒中或TIA的房颤患者更易发生卒中的房颤患者更易发生卒中阵发性或永久性阵发性或永久性非瓣膜病非瓣膜病房颤患者（房颤患者（NVAF）卒中）卒中二级预防推荐使用二级预防推荐使用VKA（I类类,A级），阿哌沙班（级），阿哌沙班（I类类,A级），级），达比加群酯达比加群酯（I类类,B级）治疗级）治疗，也可选，也可选择择利伐沙班（利伐沙班（IIa类类,B级级）Kernan WN,et al.Stroke
43、.2014;45:2160-2236本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。25PPT学习交流主要内容主要内容NOAC研发概况研发概况指南指南/共识对共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐用于房颤卒中一级预防的推荐指南对指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。26PPT学习交流男性男性0/860/18184/16336/205111/20638/
44、175616/148325/136024/79617/3536/1206/39女性女性0/1640/24761/19137/248214/253910/180817/170117/133617/6598/3087/1005/35总计总计0/2500/42945/354613/453325/460218/356433/318442/269641/145525/66113/2209/74中国房颤发生率随年龄增长升高，中国房颤发生率随年龄增长升高，老年患者多老年患者多 房颤发生率随年龄增长而升高房颤发生率随年龄增长而升高 2003年开展的中国人群房颤流行病学研究，从全国年开展的中国人群房颤流行病学研
45、究，从全国13个省（约个省（约100万人口）的万人口）的14家中心整群抽样家中心整群抽样能够代表各省平均特征的受试者；共获得能够代表各省平均特征的受试者；共获得29,079例参与者，其中例参与者，其中224例患有房颤例患有房颤 60岁人群中房颤岁人群中房颤5年发生率年发生率0.29%，60岁人群为岁人群为1.97%1 Zhou ZQ,et al.J Epidemiol 2008;18:209-16 年龄别年龄别5年房颤发生率（年房颤发生率（%）（岁）（岁）本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,AF(n)/N,AF(n)/N,AF(n)/N27PP
46、T学习交流NOAC与华法林在老年人群中的有效性比较与华法林在老年人群中的有效性比较1.S Halvorsen et al.EHJ.2014;35,1864-18722.L Halperin et al.Circulation.2014;130:138-1463.JW Eikelboom et al.Circulation.2011;123:2363-23721.16(0.77,1.73)0.72(0.54,0.96)0.71(0.53,0.95)N=18,201阿哌沙班阿哌沙班1ARISTOTLE75岁岁利伐沙班利伐沙班2ROCKET-AFN=14,264患者数患者数NOAC华法林华法林事件数
47、（事件数（%/年）年）卒中卒中/体循环栓塞事件体循环栓塞事件D110D150N=18,11375岁岁75岁岁达比加群酯达比加群酯3RE-LYNOAC vs 华法林华法林HR（95%CI）互相作用互相作用P144(2.00)152(2.10)0.80(0.63,1.02)0.31396(1.32)87(1.89)65(0.90)69(1.43)101(1.43)101(2.14)0.93(0.70,1.22)0.88(0.66,1.17)0.63(0.46,0.86)0.67(0.49,0.90)0.8165岁岁6575岁岁75岁岁54717052567851(1.00)82(1.25)44(0
48、.86)112(1.73)79(1.56)109(2.19)0.110.811085572588007互相作用互相作用P0.95(0.76,1.19)154(2.85)125(2.29)616475岁岁互相作用互相作用P互相作用互相作用P28PPT学习交流NOAC与华法林在老年人群中的安全性比较与华法林在老年人群中的安全性比较1.S Halvorsen et al.EHJ.2014;35,1864-18722.L Halperin et al.Circulation.2014;130:138-1463.JW Eikelboom et al.Circulation.2011;123:2363-2
49、37265岁岁6575岁岁75岁岁0.6375岁岁0.336严重出血事件严重出血事件54557030565556(1.17)120(1.99)151(3.33)72(1.51)166(2.82)224(5.19)0.78(0.55,1.11)0.71(0.56,0.89)0.64(0.52,0.79)172(2.69)182(2.79)N=18,201阿哌沙班阿哌沙班1ARISTOTLE利伐沙班利伐沙班2ROCKET-AFN=14,264患者数患者数NOAC华法林华法林事件数（事件数（%/年）年）NOAC vs 华法林华法林HR（95%CI）互相作用互相作用P80210.96(0.78,1.1
50、9)1.11(0.92,1.34)204(4.40)223(4.86)621575岁岁D110D150N=18,11375岁岁75岁岁达比加群酯达比加群酯3RE-LY138(1.89)204(4.43)153(2.12)246(5.10)215(3.04)206(4.37)0.62(0.50,0.77)1.01(0.83,1.23)0.70(0.57,0.86)1.18(0.98,1.42)0.00180%（与食物同服）（与食物同服）阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班阿哌沙班阿哌沙班生物利用度生物利用度50%（CYP3A4）t1/2=12h73%27%依度沙班依度沙班生物利用度生物利用度62%t
