1、第六章第六章 营养与营养障碍性营养与营养障碍性 疾病患儿的护理疾病患儿的护理123 45婴儿喂养及蛋白质婴儿喂养及蛋白质-能量营养不良、单纯性肥胖、维生素能量营养不良、单纯性肥胖、维生素D D缺乏性缺乏性佝偻病、维生素佝偻病、维生素D D缺乏性手足搐搦症的身体状况、护理诊断及护理措施缺乏性手足搐搦症的身体状况、护理诊断及护理措施儿童能量与营养素的需要及上述疾病的病因、治疗原则儿童能量与营养素的需要及上述疾病的病因、治疗原则 上述疾病的发病机制和辅助检查上述疾病的发病机制和辅助检查按照护理程序对营养障碍性疾病患儿实施整体护理，能指导家长按照护理程序对营养障碍性疾病患儿实施整体护理，能指导家长正确
2、进行婴儿喂养正确进行婴儿喂养占总能量占总能量50506060，随年龄增加而减小，随年龄增加而减小三大营养素中以蛋白质最高三大营养素中以蛋白质最高与活动量大小及活动持续时间有关与活动量大小及活动持续时间有关 为儿童所特有，与生长速度成正比为儿童所特有，与生长速度成正比占总能量占总能量1010，腹泻时可增加，腹泻时可增加 蛋白质、脂类、碳水化合物蛋白质、脂类、碳水化合物矿物质（常量元素、微量元素）矿物质（常量元素、微量元素）维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）膳食纤维、水膳食纤维、水CHO55%65%FAT35%50%PRO8%15%母乳是婴儿的天然最好食母乳是
3、婴儿的天然最好食物，可提供足月儿正常生物，可提供足月儿正常生长到长到6 6个月所需要的营养个月所需要的营养素、能量和液体量素、能量和液体量 初乳过渡乳成熟乳晚乳定义产后产后45天内的天内的乳汁乳汁514天的乳汁天的乳汁14天后天后9个月个月的乳汁的乳汁10个月以后的个月以后的乳汁乳汁分泌量较少（较少（1545ml/d），淡黄），淡黄质稠质稠逐渐增多逐渐增多达高峰（达高峰（7001000ml/d）减少减少成分蛋白质多脂肪少，蛋白质多脂肪少，免疫物质及矿物免疫物质及矿物质丰富质丰富脂肪多，蛋白质脂肪多，蛋白质和矿物质逐渐减和矿物质逐渐减少少营养成分适当营养成分适当营养成分减少营养成分减少 营养丰富
4、，易消化吸收营养丰富，易消化吸收 增强婴儿免疫力增强婴儿免疫力 增进母子感情增进母子感情 哺喂方便经济，温度适宜，不易污染。哺喂方便经济，温度适宜，不易污染。哺乳可加快子宫复原，推迟月经复潮，减少再受孕机会哺乳可加快子宫复原，推迟月经复潮，减少再受孕机会 产前准备：身、心准备产前准备：身、心准备 乳头保健乳头保健 妊娠后期用清水擦洗乳头妊娠后期用清水擦洗乳头 乳头内陷者按捺乳头两侧并向周围牵拉乳头内陷者按捺乳头两侧并向周围牵拉 乳头皲裂时暂停哺乳，用鱼肝油涂抹乳头皲裂时暂停哺乳，用鱼肝油涂抹 乳汁淤积者湿热敷、按摩，吸空乳房乳汁淤积者湿热敷、按摩，吸空乳房 尽早开奶、按需哺乳尽早开奶、按需哺乳
5、 生后半小时内吸吮母亲双侧乳房生后半小时内吸吮母亲双侧乳房 2 2个月内按需哺乳个月内按需哺乳 正确的哺乳技巧正确的哺乳技巧 坐位，两侧乳房交替哺乳坐位，两侧乳房交替哺乳 每次哺喂时间约每次哺喂时间约15152020分钟分钟 哺乳后竖抱、拍背、右侧卧位，防溢乳哺乳后竖抱、拍背、右侧卧位，防溢乳 促进乳房分泌促进乳房分泌 吸乳前湿热敷乳房，从外缘向乳晕方向吸乳前湿热敷乳房，从外缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房轻拍或按摩乳房 两侧乳房应交替进行哺乳两侧乳房应交替进行哺乳 每次哺乳都应让乳汁排空每次哺乳都应让乳汁排空 母亲感染母亲感染HIVHIV、患有慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫、患有慢性肾炎、
6、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等严重疾病应停止哺乳痫或心功能不全等严重疾病应停止哺乳 乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂 乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证 母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳 生后生后4 46 6个月时开始添加辅食，为完全断奶做准备个月时开始添加辅食，为完全断奶做准备 一般在生后一般在生后10101212个月断奶个月断奶 如遇夏季炎热或婴儿患病时可暂缓断乳如遇夏季炎热或婴儿患病时可暂缓断乳同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿同时采
7、用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿 补授法：母乳不足，用配方奶或兽乳补充母乳喂养补授法：母乳不足，用配方奶或兽乳补充母乳喂养 代授法：用兽乳或配方乳代替一次或数次母乳的方法代授法：用兽乳或配方乳代替一次或数次母乳的方法46个月内婴儿因不能进行母乳喂养时，完全采用个月内婴儿因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳等喂哺婴儿配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳等喂哺婴儿 以酪蛋白为主，在胃内形成凝块大以酪蛋白为主，在胃内形成凝块大 不饱和脂肪酸含量少，脂肪颗粒大，缺乏脂肪酶，难消化不饱和脂肪酸含量少，脂肪颗粒大，缺乏脂肪酶，难消化 乳糖含量低，主要为甲型乳糖，有利大肠埃希菌生长乳糖含量低，
8、主要为甲型乳糖，有利大肠埃希菌生长 矿物质含量高，增加婴儿肾脏的溶质负荷矿物质含量高，增加婴儿肾脏的溶质负荷 缺乏各种免疫因子，患感染性疾病的机会较多缺乏各种免疫因子，患感染性疾病的机会较多 配方奶配方奶 以牛乳为基础改造的奶制品以牛乳为基础改造的奶制品 降低酪蛋白和无机盐的含量，加入乳清蛋白、不饱和降低酪蛋白和无机盐的含量，加入乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖脂肪酸、乳糖 补充适量的维生素和微量元素补充适量的维生素和微量元素 人工喂养和婴儿断乳时首选人工喂养和婴儿断乳时首选 全牛乳的家庭改造全牛乳的家庭改造 稀释稀释 加糖加糖 加热加热 配方奶粉的估算配方奶粉的估算 配方奶粉配方奶粉100g10
9、0g供能约供能约500kcal500kcal（2029kJ2029kJ）婴儿每日需能量约婴儿每日需能量约100kcal100kcal（418kJ418kJ）/kg/kg 故婴儿每日需要配方奶粉约故婴儿每日需要配方奶粉约20g/kg20g/kg 全牛乳的估算全牛乳的估算 100ml100ml全牛乳产能全牛乳产能67kcal67kcal（280kJ280kJ）8 8糖牛乳糖牛乳100ml100ml供能约供能约100kcal100kcal（418kJ418kJ）婴儿每日需能量婴儿每日需能量100kcal100kcal（418kJ418kJ）/kg/kg 故婴儿每日需故婴儿每日需8 8糖牛乳糖牛乳10
10、0ml/kg100ml/kg 选用适宜奶嘴选用适宜奶嘴 测试乳液温度测试乳液温度 避免空气吸入避免空气吸入 加强乳具消毒加强乳具消毒 及时调整乳量及时调整乳量 循序渐进循序渐进 由少到多由少到多 由稀到稠由稀到稠 由细到粗由细到粗 由一种到多种由一种到多种 天气炎热和婴儿患病时，暂缓引入新品种天气炎热和婴儿患病时，暂缓引入新品种 月龄食物性状引入的食物餐数进食技能主餐辅餐46月 泥状食物泥状食物含铁配方米粉、配含铁配方米粉、配方奶、菜泥、水果方奶、菜泥、水果泥、蛋黄泥、蛋黄6 6次奶次奶(断夜间奶断夜间奶)逐渐加至逐渐加至1 1次次用勺喂用勺喂79月 末状食物末状食物粥、烂面、菜末、粥、烂面、
11、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、蛋、鱼泥、豆腐、肉末、肝泥、水果肉末、肝泥、水果 4 4次奶次奶1 1餐饭餐饭1 1次水果次水果学用杯学用杯1012月 碎食物碎食物软饭、碎肉、碎菜、软饭、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、蛋、鱼肉、豆制品、带馅食等带馅食等3 3餐饭餐饭2 23 3次奶次奶1 1次水果次水果断奶瓶断奶瓶手抓食手抓食自用勺自用勺 生长速度减慢生长速度减慢 心理行为的变化心理行为的变化 家庭成员的影响家庭成员的影响 进食技能发育状况进食技能发育状况 营养素和能量的摄入需满足生理需要营养素和能量的摄入需满足生理需要 膳食安排合理，以每日膳食安排合理，以每日4 45 5餐（奶类餐（奶类2 23 3餐
12、，主食餐，主食2 2餐）为宜餐）为宜 培养良好的生活习惯和进食技能培养良好的生活习惯和进食技能喂养不当最常见喂养不当最常见消化系统解剖或功能的异常消化系统解剖或功能的异常急慢性传染病恢复期、早产、双胎等急慢性传染病恢复期、早产、双胎等患糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病等患糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病等是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，症，3 3岁以下婴幼儿多，临床常见消瘦型、水肿型、岁以下婴幼儿多，临床常见消瘦型、水肿型、消瘦消瘦-水肿型三种类型水肿型三种类型蛋白质摄入不足蛋白质摄入不足负氮平衡负氮平衡总蛋白、白蛋白总蛋白、白蛋白胶
13、体渗胶体渗透压透压水肿水肿脂肪消耗脂肪消耗血胆固醇血胆固醇肝脏脂肪浸润及变性肝脏脂肪浸润及变性能量不足能量不足 糖原消耗糖原消耗低血糖低血糖水、盐代谢紊乱：低渗性脱水、血钙水、盐代谢紊乱：低渗性脱水、血钙、血钠、血钠、血镁、血镁体温调节能力低下体温调节能力低下体温偏低体温偏低 血压低，脉细速血压低，脉细速 消化功能降低，易腹泻消化功能降低，易腹泻细胞和体液免疫低下，易感染细胞和体液免疫低下，易感染 运动和智能发育迟缓运动和智能发育迟缓 v 体重不增体重不增(最早症状最早症状)体重下降体重下降逐渐消瘦逐渐消瘦v 皮下脂肪减少甚至消失，顺序：皮下脂肪减少甚至消失，顺序：腹部腹部躯干躯干臀部臀部四肢
14、四肢面颊面颊 v 皮肤干燥，肌张力减低，肌肉萎缩皮肤干燥，肌张力减低，肌肉萎缩v 食欲低下，腹泻、便秘交替食欲低下，腹泻、便秘交替v 精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细弱精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细弱v 低蛋白凹陷性水肿低蛋白凹陷性水肿 轻度（度）中度（度）重度（度）体重低于正常均值15%15%25%25%25%25%40%40%4040腹壁皮褶厚度0.80.80.4cm0.4cm0.4cm0.4cm消失消失身高（长）正常正常低于正常低于正常明显低于正常明显低于正常消瘦不明显不明显明显明显皮包骨样皮包骨样肤色及弹性正常或稍苍白正常或稍苍白苍白、弹性差苍白、弹性差多皱纹、弹性消失多皱纹、弹性消
15、失肌张力及肌肉正常正常明显降低、松弛明显降低、松弛低下、萎缩低下、萎缩精神状态正常正常烦躁不安烦躁不安萎靡、烦躁与抑制交替萎靡、烦躁与抑制交替如肺炎、腹泻等如肺炎、腹泻等 缺铁性贫血最常见缺铁性贫血最常见维维生素生素A A缺缺乏最常见乏最常见 v体重低下体重低下v生长迟缓生长迟缓v消瘦消瘦v 血清白蛋白浓度降低是其特征性改变血清白蛋白浓度降低是其特征性改变v 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 1（IGF-1IGF-1）水平下降是早期诊断的水平下降是早期诊断的灵敏、可靠指标灵敏、可靠指标v 去除病因去除病因v 调整饮食调整饮食v 促进消化功能改善促进消化功能改善v 治疗并发症治疗并发症与能量和
16、（或）蛋白质与能量和（或）蛋白质 长期摄入不足有关长期摄入不足有关与营养素缺乏，不能满足生长发育的需与营养素缺乏，不能满足生长发育的需要有关要有关缺铁性贫血、低血糖、维生素缺铁性贫血、低血糖、维生素A A缺乏缺乏 患儿家长缺乏营养知识及育儿经验患儿家长缺乏营养知识及育儿经验 原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加能量、蛋白质、维生素和微量元素的供给能量、蛋白质、维生素和微量元素的供给 尽量保证母乳喂养尽量保证母乳喂养 建立良好的饮食习惯建立良好的饮食习惯出现低血糖时立即静注出现低血糖时立即静注25255050葡萄糖抢救葡萄糖抢救是由于长期能量摄
17、入超过人体的消耗，使体内脂肪过是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病v能量摄入过多能量摄入过多v活动量过少活动量过少v遗传因素遗传因素v其他因素其他因素超过同性别、同身高儿童正常标准超过同性别、同身高儿童正常标准20202929超过超过30304949超过超过5050v 食欲旺盛，喜食甜食与高脂肪食物食欲旺盛，喜食甜食与高脂肪食物v 肥胖肥胖-换氧不良综合征换氧不良综合征v 不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感v 脂肪丰满分布均匀脂肪丰满分布均匀v 皮肤紫纹皮肤紫纹v 扁
18、平足，膝内翻扁平足，膝内翻v 男性阴茎隐藏在脂肪组织中男性阴茎隐藏在脂肪组织中v 血清甘油三酯、胆固醇及血清甘油三酯、胆固醇及脂蛋白可增高脂蛋白可增高v 血胰岛素水平增高血胰岛素水平增高v 肝脏肝脏B B超检查常有脂肪肝超检查常有脂肪肝v 饮食疗法和运动疗法是最主要措施饮食疗法和运动疗法是最主要措施v 不宜采用药物治疗和手术治疗不宜采用药物治疗和手术治疗与摄入高能量食物过多和与摄入高能量食物过多和（或）运动过少有关（或）运动过少有关与肥胖引起自身形体改变有关与肥胖引起自身形体改变有关与肥胖造成心理障碍有关与肥胖造成心理障碍有关患儿及家长缺乏合理营养知识患儿及家长缺乏合理营养知识 低脂肪、低碳水
19、化合物、高蛋白的食谱低脂肪、低碳水化合物、高蛋白的食谱多吃体积大而热能低的蔬菜类食品多吃体积大而热能低的蔬菜类食品 良好的饮食习惯良好的饮食习惯每天坚持至少运动每天坚持至少运动30分钟分钟循序渐进，持之以恒循序渐进，持之以恒由于儿童体内维生素由于儿童体内维生素D D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，多见于多见于2 2岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿 母体母体天然食物天然食物日光皮肤合成日光皮肤合成VitD225-OHDUVLVitD37-DHCC24,25(OH)2DPTH1,25(OH)2DCa
20、、Pv 围生期维生素围生期维生素D不足不足 v 日照不足：日照不足：v 生长速度快，需要增加生长速度快，需要增加 v 维生素维生素D摄入不足摄入不足疾病及药物影响疾病及药物影响VitD小肠小肠Ca、P吸收吸收血钙血钙PTH调节调节PTH破骨细胞作用破骨细胞作用肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积骨样组织堆积 骨软化骨软化骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦 骨骼改变骨骼改变 头
21、部：头部：颅骨软化：颅骨软化：3 36 6月出现月出现 方颅：方颅：7 78 8月出现月出现前囟增宽及闭合延迟前囟增宽及闭合延迟 出牙延迟出牙延迟 骨骼改变骨骼改变 胸部胸部 (约约1 1岁出现岁出现)：肋骨串珠：肋骨串珠 肋膈沟肋膈沟 鸡胸、漏斗胸鸡胸、漏斗胸 骨骼改变骨骼改变 四肢四肢:手镯或脚镯手镯或脚镯、“O”O”形或形或“X”X”形腿形腿 脊柱脊柱：后突或侧弯后突或侧弯 运动功能发育延迟运动功能发育延迟 神经、精神发育迟缓神经、精神发育迟缓 临床症状和体征逐渐减轻或消失临床症状和体征逐渐减轻或消失 多见于多见于2 2岁以后的儿童岁以后的儿童临床症状消失临床症状消失留有不同程度骨骼畸形
22、留有不同程度骨骼畸形早期即明显降低，最可靠诊断标准早期即明显降低，最可靠诊断标准血钙正常或稍低，血磷降低，血碱性磷酸酶增高血钙正常或稍低，血磷降低，血碱性磷酸酶增高初期钙化带正常或稍模糊；激期钙化带消失，干初期钙化带正常或稍模糊；激期钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，骨骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，骨皮质变薄，可有骨干弯曲变形或青枝骨折皮质变薄，可有骨干弯曲变形或青枝骨折v 控制活动期，防止骨骼畸形控制活动期，防止骨骼畸形 v 口服维生素口服维生素D D为主，剂量为主，剂量5050125g(2000125g(20005000IU)/50
23、00IU)/日，日，4 46 6周后改预防量周后改预防量400IU/400IU/日日 v 有低钙血症、严重佝偻病和营养不良时补充钙剂有低钙血症、严重佝偻病和营养不良时补充钙剂 v 严重骨骼畸形者可外科手术矫治严重骨骼畸形者可外科手术矫治 与日光照射不足和维生与日光照射不足和维生素素D摄入不足有关摄入不足有关与免疫功能低下有关与免疫功能低下有关骨骼畸形、药物副作用骨骼畸形、药物副作用患儿家长缺乏佝偻病预防和护理知识患儿家长缺乏佝偻病预防和护理知识 v 增加户外活动增加户外活动 v 补充维生素补充维生素D Dv 预防感染预防感染v 预防骨骼畸形和骨折预防骨骼畸形和骨折v 心理护理心理护理 v 健康
24、指导健康指导 由于维生素由于维生素D缺乏，引起血钙浓度降低致神经肌肉兴奋缺乏，引起血钙浓度降低致神经肌肉兴奋性增高，而出现惊厥、手足搐搦或喉痉挛等症状，多见性增高，而出现惊厥、手足搐搦或喉痉挛等症状，多见于于6个月以内小婴儿个月以内小婴儿 惊厥惊厥手足搐搦手足搐搦喉痉挛喉痉挛 面神经征面神经征腓反射腓反射陶瑟征陶瑟征 面神经征阳性面神经征阳性陶瑟征阳性陶瑟征阳性v 血清总钙血清总钙1.751.751.88mmol1.88mmol/L/Lv 血清离子钙血清离子钙1.0mmol1.0mmol/L/L v 急救处理：控制惊厥及喉痉挛（常用地西泮或急救处理：控制惊厥及喉痉挛（常用地西泮或1010水合氯
25、水合氯醛）醛）v 钙剂治疗：常用钙剂治疗：常用1010葡萄糖酸钙稀释后静滴或缓推葡萄糖酸钙稀释后静滴或缓推 v 维生素维生素D D治疗治疗 与惊厥、喉痉挛发作有关与惊厥、喉痉挛发作有关 与维生素与维生素D D缺乏有关缺乏有关 惊厥发作护理：惊厥发作护理：患儿平卧，头偏向一侧；吸氧患儿平卧，头偏向一侧；吸氧 喉痉挛发作护理喉痉挛发作护理 舌头拉出口外，放置牙垫舌头拉出口外，放置牙垫 人工呼吸，必要时行气管插管术人工呼吸，必要时行气管插管术 遵医嘱用镇静剂和钙剂遵医嘱用镇静剂和钙剂 地西泮或地西泮或1010水合氯醛水合氯醛 1010葡萄糖酸钙稀释后静滴，需推注时时间不少于葡萄糖酸钙稀释后静滴，需推注时时间不少于10min10min，监测心率，避免药液外渗，监测心率，避免药液外渗 v 防止窒息防止窒息v 定期户外活动，补充维生素定期户外活动，补充维生素D Dv 心理护理心理护理 v 健康教育健康教育
