1、第十五章第十五章摄食与排泄障摄食与排泄障碍碍目录目录第一节第一节 神经性厌食神经性厌食第二节第二节 神经性贪食神经性贪食第三节第三节 暴食障碍暴食障碍 第四节第四节 异食癖异食癖 第第五节五节 排泄障碍排泄障碍重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握各种摄食与排泄障碍的各种摄食与排泄障碍的定定义义；4种种摄摄食障食障碍碍的临的临床床表现表现、诊断诊断 与鉴别诊断要点；遗尿与鉴别诊断要点；遗尿症症和遗和遗粪粪症的症的诊诊断要断要点点。摄食与排泄障碍的治疗摄食与排泄障碍的治疗原原则、则、熟熟悉常悉常见见心理心理治治疗及疗及药药物选物选择择。摄食与排泄障碍的流行摄食与排泄障碍的流行病病学特学特征征、
2、病、病因因及发及发病病机制。机制。精神病学（第精神病学（第8版）版）定义定义摄食障碍摄食障碍（feeding and eating disorders）与排泄障碍排泄障碍（elimination disorders）是指由心 理、社会因素为主要发病原因，以进食和排泄障碍为主要临床表现的一类疾病的总称。摄食障碍主要包括：神经性厌食症（anorexia nervosa）神经性贪食症（bulimia nervosa）暴食障碍（binge-eating disorder）异食癖（pica）排泄障碍主要是指儿童期常见的遗尿症（enuresis）以及不常见的遗粪症（encopresis）。神经性厌食神经性
3、厌食第一节第一节精神病学（第精神病学（第8版）版）神经性厌食神经性厌食（anorexia nervosa）是指有意节制饮食，导致体重明显低于正常标准的一 种进食障碍。神经性厌食核心的心理核心的心理特特征征是特有的关于体型和体重的超价观念。一、流行病学一、流行病学 神经性厌食常见于青少青少年年女性女性，男女患病率之比约为（610）：1。发病年龄多在1320岁之间，30岁以后起病少见。精神病学（第精神病学（第8版）版）精神病学（第精神病学（第8版）版）二、病因与发病机制二、病因与发病机制（一）生物学因素（一）生物学因素1.遗传因素遗传因素 大量遗传学研究表明：单卵双生子的同病率明显高于双卵双生子。
4、2.神经递质神经递质 神经递质主要集中在单胺类，如多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟羟色色胺胺（5-HT）。3.神经内分泌神经内分泌 神经生物学研究表明神经性厌食存在多种神经内分泌异常。（二）心理因素（二）心理因素主要的心理特点：害怕发胖、对体像歪曲的认识与期望以及由此产生的对身体的羞耻感。（三）社会文化因素（三）社会文化因素在现代社会文化观念中，以“瘦”为美。精神病学（第精神病学（第8版）版）三、临床表现三、临床表现（一）故意限制能量摄入（一）故意限制能量摄入常为本病的首发症状。临床症状的核心核心：对“肥胖”的强烈恐惧和对体形体重过度关注。患者 体重常比正常平均体重减轻15%以上，或者体重指数（B
5、MI）17.5，BMI=体重（kg）/身高（m）2。（二）担心体重增加或变胖（二）担心体重增加或变胖（三）体像障碍（三）体像障碍患者存在对自身体像的歪曲认识，即使骨瘦如柴，但仍认为自己过胖。（四）神经内分泌改变（四）神经内分泌改变女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前起病患者表现为第二性征发育延迟。精神病学（第精神病学（第8版）版）三、临床表现三、临床表现（五）营养不良和代谢紊乱（五）营养不良和代谢紊乱呕吐和滥用泻药可能导致各种电解质紊乱，最严重的是低血钾。随着疾病的发展，会出现越来越严重的营养不良、消瘦、疲劳和肌肉无力，严重者可 发展为恶液质，甚至死亡。（六）精神症状（六）精神症状患者
6、常有抑郁、焦虑情绪和强迫症状，心境不稳定、易激惹以及社交退缩。部分患 者有自杀倾向。精神病学（第精神病学（第8版）版）四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点1.体重指数（体重指数（BMI）小）小于于或等或等于于17.5，或体重保持在至少低于正常体重的15%以上的水平。2.有意造成体重下降，有意造成体重下降，包包括拒括拒食食和下和下列列一种一种或或多种多种手手段：段：自我引吐；导泻；运动过度；服用食欲抑制剂和（或）利尿剂。3.有特异的精神病理形有特异的精神病理形式式的体的体像像扭曲扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，患者强加给她/他自己一个较低的体重限
7、度。4.包括下丘脑包括下丘脑-垂体垂体-性腺性腺轴轴的广的广泛泛的内的内分分泌障泌障碍碍：在女性表现为闭经（至少持续3个月）；在男性表现为性欲减退及阳痿。5.可有间歇发作的暴饮可有间歇发作的暴饮暴暴食。食。6.病程病程3个月以上。个月以上。精神病学（第精神病学（第8版）版）四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.躯体疾病躯体疾病躯体疾病可以表现厌食和体重下降，但很少表现怕胖的超价观念、故意限制饮食及体像障碍。2.抑郁症抑郁症抑郁症可表现食欲减退、进食减少，神经性厌食可表现抑郁、焦虑、情绪不稳定等情感症状，但抑郁症患者没有对体重增加的过分恐惧，同时具有情感低落、思维迟
8、缓、意志活动减退等特点。3.精神分裂症精神分裂症精神分裂症可表现进食减少，但同时还具有明显的思维、情感和行为异常，社会功能损害明 显，自知力常常不完整，可供鉴别。精神病学（第精神病学（第8版）版）五、治疗五、治疗（一）治疗原则（一）治疗原则神经性厌食首先应纠正营养不良，同时或稍后开展心理治疗和药物治疗。一般分两个阶段：第一阶段的目标是恢复恢复体体重，重，挽挽救生救生命命；第二阶段的目标是改善改善心心理功理功能能，预，预防防复发。复发。（二）躯体治疗（二）躯体治疗制订合理的饮食计划，通过增加饮食、加强营养，逐渐恢复正常体重和身体健康。精神病学（第精神病学（第8版）版）五、治疗五、治疗（三）心理治
9、疗（三）心理治疗1.心理健康教育心理健康教育2.支持性心理治疗支持性心理治疗3.认知行为治疗认知行为治疗4.家庭治疗家庭治疗（四）药物治疗（四）药物治疗药物治疗对部分神经性厌食患者有一定的作用，临床上大多采用抗抑郁药、抗焦虑药 和少量抗精神病药物来改善患者的抑郁、焦虑情绪、强迫和体像障碍。精神病学（第精神病学（第8版）版）病程常为慢性迁延性慢性迁延性，有周期性缓解和复发周期性缓解和复发，常常有持久存在的营养不良和消瘦。约50%患者治疗效果较好，表现为体重增加，躯体情况改善，社会适应能力得以提高；20%患者时好时坏反复发作；25%患者始终达不到正常体重迁延不愈；5%10%患者死于极度营养不良或其
10、他并发症或情绪障碍所致的自杀等。六、病程与预后六、病程与预后神经性贪食神经性贪食第二节第二节精神病学（第精神病学（第8版）版）神经性贪食神经性贪食（bulimia nervosa）是指具有反反复复发作发作的不可不可抗抗拒的拒的摄摄食欲食欲望望，及多食或暴食 行为，进食后又因担心发胖而采用各种方法减轻体重，使得体重变化并不一定明显的一种进 食障碍。此病可与神经性厌食交替出现，两者可能具有相似的病理心理机制。多数患者的贪食症 状是神经性厌食症状的延续，发病年龄较神经性厌食晚。精神病学（第精神病学（第8版）版）一、病因与发病机制一、病因与发病机制病因并不明确，可能起因于心理、社会和生物学诸方面因素。
11、精神病学（第精神病学（第8版）版）反复出现反复出现发作性大量进食，有难以控制的进食欲望。过分关注自己的体重和体形，存在担心发胖的恐惧心理，常反复采用不适当的代代偿偿行为行为。可伴有偷窃和欺骗偷窃和欺骗行为的暴食行为。长时间持续可能造成水电解质紊乱，且患者常伴有情绪低落状态。二、临床表现二、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点1.对食物有种不可抗拒的欲望，难以克制的发发作性作性暴暴食食。2.患者试图抵消食物的“发胖”作用，常采用自我引吐、滥用泻药等方式。3.患者对肥胖的病态恐惧，患者多有神经性厌食发作的既往史。（二）鉴别诊断（
12、二）鉴别诊断主要与神经系统器质性神经系统器质性病病变所变所致致的暴的暴食食相鉴别。精精神神分裂分裂症症继发继发的的暴食暴食以精神病症状为 首发症状，与神经性厌食的区别在于本病患者的体重常在正常范围内及患者主动寻求帮助愿 意求治。精神病学（第精神病学（第8版）版）四、治疗四、治疗治疗的基本过程是纠正纠正营营养状养状况况，控，控制制暴食暴食行行为，为，打打破恶破恶性性循环循环，建立建立正正常进常进食食行为。行为。心理治心理治疗疗可采用认知疗法、行为疗法及生物反馈疗法等。药物治药物治疗疗可采用各类抗抑郁药物，包括5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类等。躯体支持治躯体支持治疗疗可针对不同并发症进行对症处理。
13、精神病学（第精神病学（第8版）版）五、病程与预后五、病程与预后一些回顾性资料的研究显示经治疗后患者的症状症状可可以缓以缓解解，治愈率并不乐观，常有反 复发作，也有久治不愈者。暴食障碍暴食障碍第三节第三节精神病学（第精神病学（第8版）版）暴食障碍暴食障碍（binge-eating disorder）是一种以周周期期性性出现的暴暴食食行行为为为特征的进食障碍，患者在短时间（一般在2小时以内）进食超出常人量的大量食物，发作时感到无法控制进食，进食后心理感到痛苦，通常不会出现代偿行为如引吐、导泻、过度运动等。精神病学（第精神病学（第8版）版）暴食障碍的患病率高于神经性贪食症。终生患病率在1.9%。多见
14、于肥胖人群，女性多于男性，男女比例约为11.75。多起病于20岁左右，可持续到中年以后。一、流行病学一、流行病学精神病学（第精神病学（第8版）版）二、病因与发病机制二、病因与发病机制暴食障碍确切的病因和发病机制目前仍不清楚，个体和环境因素均起着重要作用。压力大是导致暴食行为的重要心理因素。不同种族对胖瘦及饮食文化的理解。基因多态性研究。精神病学（第精神病学（第8版）版）1.反复发作性暴食反复发作性暴食暴食行为与神经性贪食的暴食行为基本一致，有不可抗拒的摄食欲望，进食比正常情况快，一次进食大量食物，进食量远远超过正常，因进食过多觉得尴尬常常独自进食。2.失控感失控感暴食发作时感觉到对进食不能控制
15、。3.躯体症状躯体症状暴食障碍患者中肥胖的比例较高。4.精神症状精神症状30%80%暴食障碍患者会出现焦虑、抑郁症状。三、临床表现三、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点1.在一段固定的时间（任意2小时内）进食，进食量超出常人，发作时感觉无无法控法控制制进食进食。2.在没有饥饿感的前提下进食进食大大量食量食物物，经常单独进食，进食速度快，直到饱胀感，进食 后感到内疚、自责，对暴食感到痛苦。3.不会出现下列一种或多种手段的代代偿偿行行为为如自我引吐、滥用泻药、间断禁食、过度锻炼。4.在3个月内平均每周至少出现1次暴食。5.排除
16、躯体疾病和其他精神障碍所致的暴食行为。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断与神经性贪食的鉴别是不会出现自我引吐、滥用泻药、间断禁食、过度运动。其余鉴别 与神经性贪食的鉴别基本相似。精神病学（第精神病学（第8版）版）五、治疗五、治疗暴食障碍治疗的基本原基本原则则是改是改善善认知认知，降低降低暴暴食行食行为为和减和减轻轻体重。体重。心理治疗心理治疗 躯体治疗躯体治疗 药物治疗药物治疗精神病学（第精神病学（第8版）版）六、病程与预后六、病程与预后1年的随访研究显示经治疗后暴食行为明显改善，但3年后暴食行为发作的比例是16%，6年后上升到34%。影响预后的因素有：暴食发作的频率、严重程度、冲动、存在其他精神
17、疾病共病问题。异食癖异食癖第四节第四节精神病学（第精神病学（第8版）版）异食癖异食癖（pica）指儿童持续性地（超过1个月时间）进食非营非营 养性、非食用性物质养性、非食用性物质如泥土、颜料、头发、肥皂、树叶等。这些异食行为与患儿的发育水平不相称，不符合其所处的文化 背景，且并非其他精神障碍所致的一种进食障碍。一般随着年龄的 增长可自发缓解，偶尔有持续到青春期，甚至成年。异食癖患者胃内异物（毛发）镜下观精神病学（第精神病学（第8版）版）异食癖多发生在婴幼儿婴幼儿，随着年龄增长发病率逐渐降低，年龄大的儿童和少年少见。有调查显示23岁的婴幼儿中有15%的出现异食行为。一、流行病学一、流行病学精神病
18、学（第精神病学（第8版）版）二、病因与发病机制二、病因与发病机制现有的研究表明营养缺乏、体内铁、锌和钙缺乏、贫穷、混乱的家庭环境、缺乏父 母有效监管、忽视和虐待、情感剥夺、对无营养物质的心理渴求、家庭功能有问题等与 异食症的发生有关。精神病学（第精神病学（第8版）版）三、临床表现三、临床表现（一）进食非营养物质（一）进食非营养物质患儿进食一些非营养物质。年龄小儿童多进食灰泥、油漆、绳子、衣服、头发。年长的儿童多进食纸张、动物粪便、沙子、石头、污物等。（二）并发症（二）并发症常见的并发症包括贫血、腹泻、便秘、寄生虫感染、弓形体病、铅中毒、营养缺乏、肠梗阻等。精神病学（第精神病学（第8版）版）四、
19、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点1.患者经常吃一些非营非营养养物质物质，如泥土、颜料碎屑、毛发等。2.反复多次异食反复多次异食，至少1周2次，持续1个月。3.异食行为不被患者所处社会接受。4.排除其他精神障碍所致的异食。5.可伴有贫血、寄生虫感染、铅中毒、营养缺乏、肠梗阻等并发症。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断主要与精神发育迟滞、孤独症谱系障碍、器质性精神障碍、精神分裂症出现的异食行为鉴别。精神病学（第精神病学（第8版）版）五、治疗五、治疗心理治疗为主，同时要心理治疗为主，同时要积积极治极治疗疗贫血贫血、寄生寄生虫虫感染感染、铅中铅中毒毒、肠、肠梗梗阻等阻等并并发症。
20、发症。心理治疗心理治疗主要包括心理健康教育和行为治疗。行为治疗行为治疗常用的方法包括厌恶疗法、阳性强化法、行为塑造法和矫枉过正法。精神病学（第精神病学（第8版）版）六、病程与预后六、病程与预后随着年龄的增长异食癖会逐渐缓解，多数持续数月，少数患者可持续到少年，甚 至持续到成年。排泄障碍排泄障碍第五节第五节精神病学（第精神病学（第8版）版）排泄障碍排泄障碍是指并非由器质性病变引起的儿童期常见的遗尿症遗尿症（enuresis)以及不常见 的遗粪症遗粪症（encopresis）。遗尿症指年龄大于5岁的儿童反复出现不能自主控制的排尿，白天夜晚均可出现，以白天夜晚均可出现，以夜夜间居间居多多。遗粪症指4
21、岁以上儿童反复随意或不随意地在社会文化背景下不认可的地方大便，一般多发生在白天。一般多发生在白天。精神病学（第精神病学（第8版）版）无论遗尿症还是遗粪症，随着随着年年龄的龄的增增长，长，患患病率病率逐逐渐下渐下降降。遗尿症在5岁儿童患病率最高，达到16%。遗粪症在10岁儿童患病率最高，约5.4%。一、流行病学一、流行病学精神病学（第精神病学（第8版）版）二、病因与发病机制二、病因与发病机制目前确切的病因和发病机制还不清楚，可能与遗传因素、排便训练不良、心理创伤、生物学因素有关。精神病学（第精神病学（第8版）版）三、临床表现三、临床表现（一）遗尿症（一）遗尿症遗尿症分为原发性遗尿和继发性遗尿，前
22、者多见。继发性遗继发性遗尿尿是指在完全自主排尿半年后再次出现遗尿现象。遗尿多发生在夜间，常发 生在睡眠的前1/3阶段。（二）遗粪症（二）遗粪症遗粪症也分为原发性遗粪和继发性遗粪，前者指儿童5岁以后每月至少有1次遗粪，后 者指在完全自主控制大便1年以上后再次出现遗粪。遗粪多发生在白天，常在不适当的场所解出正常形状的大便，一般多解在内裤里。精神病学（第精神病学（第8版）版）四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）遗尿症诊断要点（一）遗尿症诊断要点1.年龄5周岁周岁仍不能自主排尿。2.遗尿每周至少每周至少2次次，连续至少3个月。3.排除器质性疾病引起的遗尿，如脊柱裂、尿道狭窄，泌尿系感染或结构异常
23、等。（二）遗粪症诊断要点（二）遗粪症诊断要点1.年龄4周岁周岁仍不能自主控制排便。2.遗粪每月至少每月至少1次次，连续至少3个月。3.排除其他原因引起的遗粪，如泻药、先天性巨结肠、甲状腺功能地下、结肠肿块、肠道感染 性疾病等。精神病学（第精神病学（第8版）版）四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断1.泌尿系统器质性病变泌尿系统器质性病变尿路梗阻、泌尿系统感染或畸形也可出现遗尿，但通过病史、体格检查及辅助检查可供鉴别。2.肠道感染性疾病肠道感染性疾病可出现遗粪现象，但同时还有发热、呕吐、腹痛等症状，大便常规及培养可供鉴别。3.先天性巨结肠先天性巨结肠可出现便秘和遗粪现象
24、，但同时还有腹胀、呕吐、肠梗阻等表现。4.精神分裂症、精神发精神分裂症、精神发育育迟滞迟滞因受精神症状或智力的影响可以出现遗尿，遗粪，通过病史和精神检查可鉴别。精神病学（第精神病学（第8版）版）五、治疗五、治疗（一）心理行为治疗（一）心理行为治疗首先寻找遗尿、遗粪的原因，多表扬鼓励孩子积极参与治疗中，循序渐进掌握排尿排便 技巧，养成良好的生活和排便习惯。（二）药物治疗（二）药物治疗针对遗尿症可给予去氨加压素、抗胆碱能药和三环类药物。精神病学（第精神病学（第8版）版）六、病程与预后六、病程与预后本病预后良好，随着年龄的增长遗尿、遗粪现象逐渐消失，仅少数遗尿症儿童可持续 到成年。第十六章第十六章睡
25、眠睡眠-觉醒障觉醒障碍碍目录目录第一节第一节 失眠障碍失眠障碍第二节第二节 嗜睡障碍嗜睡障碍第三节第三节 睡眠睡眠-觉醒节律障碍觉醒节律障碍 第四节第四节 异态睡眠异态睡眠重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握失眠的治疗目的。失眠的治疗目的。各种睡眠障碍的诊断。各种睡眠障碍的诊断。睡眠障碍与精神疾病的睡眠障碍与精神疾病的关关系。系。失眠障碍失眠障碍第一节第一节精神病学（第精神病学（第8版）版）一、病因及发病机制一、病因及发病机制（一）病因（一）病因1.心理社会因素心理社会因素如生活和工作中的各种不愉快事件或急性应激。2.环境因素环境因素3.生理因素生理因素如环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气
26、污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等。如年老松果体老化、饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等。4.精神疾病因素精神疾病因素如焦虑与抑郁障碍时，抑郁症导致的早醒及躁狂症因昼夜兴奋不安而少眠或 不眠等。5.药物与食物因素药物与食物因素如咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、抗震颤麻痹药、中枢兴奋剂等的 使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等。（一）病因（一）病因6.睡眠节律变化因素睡眠节律变化因素 如夜班和白班频繁变动及时差等。7.躯体疾病因素躯体疾病因素 如冠心病、胃出血及呼吸系统疾病等，导致患者对生命担忧而出 现失眠；各种躯体疾病引起的疼痛、瘙痒、咳嗽、心悸、恶心呕吐、腹胀腹泻等均 可引起入
27、睡困难和睡眠不深。8.生活行为因素生活行为因素 如日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等。9.个性特征因素个性特征因素 如过于细致的特性。精神病学（第精神病学（第8版）版）一、病因及发病机制一、病因及发病机制（二）发病机制（二）发病机制1.过度觉醒假说过度觉醒假说来自神经影像学的研究也支持这种理论，比如在清醒向非快速眼 动睡眠转换时，失眠患者在促觉醒脑区表现出更少的葡萄糖代谢率。2.3P假说假说是用来解释失眠的发生、发展和持续的被广泛接受的认知行为学假说。3P假说假说精神病学（第精神病学（第8版）版）一、病因及发病机制一、病因及发病机制二、临床表现二、临床表现（一）失眠症状（一）失眠症状1.入睡困
28、难入睡困难表现为上床后长时间不能入睡，入睡时间大于半个小时。2.睡眠维持困难睡眠维持困难包括睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺少深睡）、夜间 醒后难以再次入睡、早醒、睡眠不足等。精神病学（第精神病学（第8版）版）（二）觉醒期症状（二）觉醒期症状失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳或全 身不适感，日间思睡，焦虑不安，注意力不集中或记忆障碍，社交、家务、职业或 学习能力损害等。二、临床表现二、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦 虑不安，使失眠者常常陷入一种恶性循环，失眠担心 焦虑失眠，久治不愈。二、临床表现二、
29、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）失眠失眠担心担心焦虑焦虑（一）诊断（一）诊断1.临床评估临床评估（1）基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加 重缓解因素、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随 躯体或精神症状、睡眠环境因素、家族史等。（2）睡眠的主观评估：使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep qualityindex，PSQI）；失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）等。（3）睡眠的客观评估：使用多导睡眠监测（polysomnography，PSG）、多次睡眠潜伏
30、 期试验（multiple sleep latency test，MSLT）、体动记录检查（actigraphy）等。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断精神病学（第精神病学（第8版）版）三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断2.诊断诊断诊断应参考ICD-10/11中有关失眠障碍的诊断要点、DSM-5中有关失眠障碍 的诊断标准、或ICSD-3中有关慢性失眠障碍或短期失眠障碍的诊断标准。ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括：（1）主诉是入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差。（2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1月以上。（3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。（
31、4）睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。精神病学（第八版）精神病学（第八版）三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.睡眠与觉醒节律障碍睡眠与觉醒节律障碍睡眠觉醒时相延迟障碍的患者在选择社会正常睡眠时间睡 眠时会表现为入睡困难、总睡眠时间减少及日间功能损害，应与入睡困难为主要表 现的失眠患者相鉴别。睡眠觉醒时相提前障碍的患者会表现为早醒或睡眠维持困难，应与早醒为主要表现的失眠患者相鉴别。2.睡眠相关呼吸障碍睡眠相关呼吸障碍该类患者常由于打鼾、呼吸暂停、憋气等导致夜间睡眠片断化，无法进入有效深睡眠，自感睡眠质量差，日间困倦等。PSG监测可以帮
32、助鉴别。3.睡眠睡眠相相关关运运动障碍动障碍不宁腿综合征及周期性肢体运动障碍患者均可出现入睡困难、觉醒次数增多、自感睡眠不足或醒后无恢复感等。其特定的临床表现及客观睡眠监 测均可以帮助鉴别。精神病学（第八版）精神病学（第八版）（一）非药物治疗（一）非药物治疗1.心理行为治疗心理行为治疗（1）睡眠卫生教育：通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各 种情况，以改善睡眠质量。（2）刺激控制疗法：基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的 反射联系，建立稳定的睡眠觉醒规律。（3）睡眠限制疗法：减少夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹，使卧床时间尽量接近 实际睡眠时间。失
33、眠的心理行为治疗五字要诀“上下不动静”晚十点半上床，早五点半下床，不补觉 不午睡不赖床，动以强身乐眠操，静坐冥想一小时。四、治疗四、治疗精神病学（第八版）精神病学（第八版）（一）非药物治疗（一）非药物治疗2.补充补充/替代性治疗替代性治疗 包括体格锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽、气功等）、操 作及躯体治疗（按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等）、物理治疗（经颅电刺激、经颅磁刺激等）、光照治疗。四、治疗四、治疗精神病学（第八版）精神病学（第八版）四、治疗四、治疗（二）药物治疗（二）药物治疗1.药物药物治治疗疗的的原则原则个体化原则；按需、间断、适量给药原则；疗程一般不超过4周，超过4周的药物治疗应
34、每月定期评估；动态评估原则；合理撤药原则；特殊人群不宜给药原则等。2.治疗药物选择的考量治疗药物选择的考量因因素素 失眠的表现形式；是否存在共患疾病；药物消除半衰 期及其副反应；既往治疗效果；患者的倾向性意见；费用；可获得性；禁忌证；联 合用药之间的相互作用等。精神病学（第八版）精神病学（第八版）（二）药物治疗（二）药物治疗3.常用治疗药物常用治疗药物（1）苯二氮受体激动剂：苯二氮类药物。非苯二氮类药物。（2）褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片（睡前2mg）、雷美替胺（睡前8mg）、阿戈美拉汀。（3）镇静类抗抑郁药物：曲唑酮（睡前25100mg）、米氮平（睡前7.530mg）、多塞平（睡前36mg
35、）、阿米替林（睡前1025mg）、马来酸氟伏沙明片（睡前50100mg）。（4）食欲素受体拮抗剂：Suvorexant（睡前1020mg）。（5）镇静类抗精神病药物：针对难治性失眠障碍患者和矛盾性失眠患者可试用喹硫平（睡前12.550mg）、奥氮平（睡前2.510mg）。（6）中草药：枣仁安神胶囊。四、治疗四、治疗精神病学（第八版）精神病学（第八版）四、治疗四、治疗（二）药物治疗（二）药物治疗4.治疗药物的推荐顺序治疗药物的推荐顺序（1）短中效的BZRAs（包括BZDs和NBZDs）或褪黑素受体激动剂。（2）其他BZRAs或褪黑素受体激动剂。（3）具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴抑郁/焦
36、虑障碍的失眠患者。（4）联合使用BZRAs和具有镇静作用的抗抑郁药物。（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药物不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽被美国FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。（7）非处方药抗组胺药物常被患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐应用。（8）食欲肽受体拮抗剂中的Suvorexant已被FDA批准用于失眠的治疗。精神病学（第八版）精神病学（第八版）嗜睡障碍嗜睡障碍第二节第二节（一）发作性睡病（一）发作性睡病以难以控制的思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床 特征。大约仅有1/3的患者具备上述所有症状
37、。1.日间过度思睡和睡眠2.猝倒发作 60%70%的患者可发生无力发作甚至猝倒，为特征性表现。3.睡眠瘫痪4.入睡幻觉5.夜间睡眠紊乱一、临床表现一、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）（二）特发性睡眠增多（二）特发性睡眠增多特发性睡眠增多以日间过度思睡但不伴猝倒为基本特征。患者早晨或小睡后觉醒困 难（宿醉睡眠），觉醒耗时过长、难以醒转、反复再入睡，伴易激惹、无意识行为和意 识模糊。自我报告睡眠时间过长，通常夜间睡眠超过10小时，日间小睡超过1小时，醒后 无精神恢复感。上述表现明显影响患者社会功能，或引起患者显著痛苦，不能用其他原 因更好地解释。一、临床表现一、临床表现精神病学（第精神病
38、学（第8版）版）（一）诊断（一）诊断1.ICD-10中中有关有关“非器非器质质性嗜性嗜睡睡症症”的的诊断诊断要要点包点包括括：（1）白天睡眠过多或睡眠发作，无法以睡眠时间不足来解释；和（或）清醒时达到完全觉 醒状态的过度时间延长；（2）每日出现睡眠紊乱，超过1月，或反复的短暂发作，引起明显的苦恼或影响了社会或职 业功能；（3）缺乏发作性睡病的附加症状（猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻觉）或睡眠呼吸暂停的临床 证据（夜间呼吸暂停、典型的间歇性鼾音等）；（4）没有可表现出日间嗜睡症状的任何神经科及内科情况。二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断精神病学（第精神病学（第8版）版）（一）诊断（一）诊断2.多次睡
39、眠潜伏期试验多次睡眠潜伏期试验（MSLT）必要时可进行多次睡眠潜伏期试验（MSLT）或多导睡眠监测（PSG）。MSLT是测定日 间思睡的客观方法。特发性睡眠增多患者MSLT显示：入睡期始发REM睡眠（SOREMP）少于2次，或在整夜PSG中无SOREMP；平均睡眠潜伏期8分钟，或24小时PSG显示总睡眠时间660分钟。而发作性睡病患者MSLT显示：平均睡眠潜伏期8分钟，出现2次或2次以上的SOREMP；前夜PSG中睡眠起始15分钟内出现的REM睡眠可代替MSLT中的1次SOREMP。精神病学（第精神病学（第8版）版）二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断呼吸暂呼吸暂停
40、停相相关关的嗜睡的嗜睡障障碍碍 与呼吸暂停相关的嗜睡障碍常具有夜间呼吸暂停、间歇性鼾音、肥胖、高血压、夜间多动、多汗、晨起头痛等病史。精神病学（第精神病学（第8版）版）二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断三、治疗三、治疗精神病学（第精神病学（第8版）版）（一）发作性睡病（一）发作性睡病1.一般治疗一般治疗保持有规律、充足的夜间睡眠；白天有计划安排小睡（午睡）；在职业选择方 面应避免驾驶、高空或水下等作业；及时有效地干预心理症状等。2.药物治疗药物治疗针对日间思睡，可选择性地使用莫达非尼（modafinil）、咖啡因、苯丙胺（amphetamine）、哌甲酯（methylphenidate）、匹
41、莫林（pemolin）等治疗。莫达非 尼的使用从小剂量起始，50100mg/d，每45天增加50mg，直至最适剂量200400mg/d。三、治疗三、治疗精神病学（第精神病学（第8版）版）（一）发作性睡病（一）发作性睡病2.药物治疗药物治疗针对发作性猝倒，可选择性使用丙米嗪、氯米帕明、地昔帕明、SSRIs、SNRIs等治疗；SSRIs如氟西汀、帕罗西汀的治疗效果弱于三环类抗抑郁药物；在美 国部分睡眠中心文拉法辛已成为一线治疗药物。以上药物使用低于抗抑郁的剂量即 可发挥抗猝倒效应，并且应规律服用，骤然停药造成撤药性猝倒反跳。针对夜间睡眠紊乱，-羟丁酸钠（GHB）被证实是目前唯一对思睡及猝倒均有 较
42、强疗效的药物；多在入睡前服用，起始剂量34.5g，数周内递增至69g；停药 通常不会导致猝倒反跳，有药物依赖的可能性。三、治疗三、治疗精神病学（第精神病学（第8版）版）（二）特发性睡眠增多（二）特发性睡眠增多1.非药物治疗非药物治疗首先应可能寻找病因，有针对性的治疗；建议患者不要从事高空危险性活动，白天增加活动，也可培养定时小睡（1530分钟）的习惯。2.药物治疗药物治疗可使用小剂量中枢神经兴奋剂，如哌甲酯或哌甲酯缓释片、莫达非尼（一线治 疗药物）。莫达非尼的使用从小剂量起始，50100mg/d，每45天增加50mg，直 至最适剂量，200400mg/d。若怀疑有抑郁症，应首选抗抑郁剂治疗。褪
43、黑素制剂 对部分患者有效。睡眠睡眠-觉醒节律障觉醒节律障碍碍第三节第三节（一）睡眠（一）睡眠-觉醒时相延迟障碍觉醒时相延迟障碍相对于常规或社会接受的作息时间，患者入睡和觉醒时间呈现习惯性延迟，通常延 迟2小时。当允许按照个人意愿安排作息时间时，患者睡眠与觉醒时间虽然延迟，但相 对稳定，可保持24小时睡眠觉醒周期，睡眠时间及质量正常。一、临床表现一、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）（二）睡眠（二）睡眠-觉醒时相提前障碍觉醒时相提前障碍相对于常规或社会接受的作息时间，患者主睡眠时段提前，通常提前2小时。若患者按照前提的时间表作息，可提高睡眠时间和睡眠质量。一、临床表现一、临床表现精神病学
44、（第精神病学（第8版）版）依据病史、临床表现，结合相应的ICD-10/11中的诊断要点或DSM-5、ICSD-3中的诊断标准进行诊断。必要时选择使用睡眠日记、体动监测、早-晚问 卷、昼夜时相标记物测定（微光褪黑素分泌试验或最低核心体温测定）、多导睡 眠监测来协助诊断。二、诊断二、诊断精神病学（第精神病学（第8版）版）三、治疗三、治疗联合采用睡眠卫生教育及行为指导、调整睡眠时间、重置生物时钟（定时光照、定时服用褪黑素、定时运动）等多种方法尽快重置昼夜节律；同时进行必要的药物 治疗，按需服用催眠剂与促觉醒药物。精神病学（第精神病学（第8版）版）异态睡眠异态睡眠第四节第四节（一）睡行症（一）睡行症为
45、发生在 NREM睡眠期的觉醒障碍，系深睡眠中的不完全觉醒所致。起始于睡眠前1/3阶段（入睡的23小时内），以从睡眠觉醒后呈现持续性意识模糊同时伴有一系列下 床复杂活动为基本特征。通常持续数分钟，也可更长时间。发作频率不定。活动形式既 可简单也可复杂。可表现为入睡后不久突然起床四处走动，表情迷茫，双目向前凝视，不言语也不回答询问。有时可自言自语，可作单音节应答，可执行简单命令等。部分患 者可做出一些复杂的行为，如大小便、穿衣、倒水、进食、打扫卫生、开门、上街、外 出游荡、开车、避开障碍物等，但动作比较笨拙。发作时难以唤醒，可自行上床，或被 人领回床上，再度入睡。次日醒来对睡行经过完全遗忘。若睡行
46、过程中人为唤醒可能加 重意识模糊和定向障碍。多见于儿童少年，一般在青春期后自然消失。一、临床表现一、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）（二）睡惊症（二）睡惊症夜惊（sleep terror）为发生在 NREM睡眠期的觉醒障碍，通常在夜间睡眠后较 短时间内发作，在睡眠中突然尖叫或哭喊，表情惊恐，伴有心动过速、呼吸急促、皮肤潮红、出汗、瞳孔扩大、肌张力增高等自主神经兴奋表现。每次发作持续110分钟。难以唤醒，如强行唤醒，则出现意识和定向障碍。发作时通常不伴梦境，对发作通常不能回忆。一、临床表现一、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）（三）（三）REM睡眠期行为紊乱睡眠期行为紊乱REM
47、睡眠期行为紊乱（REM sleep behavior disorder，RBD）以REM睡眠期间出 现异常行为为基本特征。发作时常伴随鲜活恐怖或暴力的梦境，发作结束后一般很 快清醒，恢复正常警觉性，可清晰复述梦境。异常行为常与梦境内容一致（梦境演 绎行为），常见伤人毁物等暴力行为，造成自身及同寝者伤害，也可见演讲、大笑、唱歌、叫骂、哭泣、拍手、爬行、奔跑等非暴力行为，发作后对上述行为通常无记 忆。RBD发作时双眼呈闭合状态。就诊原因通常为自身或同寝者受伤，很少因睡眠 受扰而就诊。RBD可继发于某些药物、躯体疾病以及神经系统变性疾病。特发性RBD也可能为神经系统变性疾病的早期症状和预警症状。一、
48、临床表现一、临床表现精神病学（第精神病学（第8版）版）（四）梦魇障碍（四）梦魇障碍梦魇障碍（nightmare disorder）以REM睡眠期间反复出现恐怖不安或焦虑的梦 境体验为基本特征，常常导致觉醒，并能详细回忆梦境。梦魇通常在夜间睡眠的后 半段发作。典型者表现为广泛的、强烈的焦虑和记忆清晰的威胁生存、安全和躯体 完整性的恐怖梦境，如梦见被恶魔按住、被怪兽追逐、受迫害或受侮辱等，使患者 恐惧、紧张、呻吟、惊叫或动弹不得直至惊醒。醒来之后可心有余悸，难以再入睡。梦魇发作频繁者可影响睡眠质量，日久后可引起焦虑、抑郁及各种躯体不适症状，导致明显痛苦及社会功能损害。一、临床表现一、临床表现精神病
49、学（第精神病学（第8版）版）二、诊断二、诊断依据病史、临床表现，结合相应的ICD-10/11中的诊断要点或DSM-5、ICSD-3 中的诊断标准进行诊断。必要时可进行（视频）多导睡眠监测来协助诊断。诊断时 应与睡眠期癫痫相鉴别。精神病学（第精神病学（第8版）版）（一）睡行症（一）睡行症1.一般治疗一般治疗消除相关的诱发因素，如过度疲劳、压力过大、过度担心、睡眠不足、药 物 因素（镇静催眠药物）等；睡行症发作时不要试图唤醒，注意保护，避免危险与伤 害等。2.药物治疗药物治疗当患者的睡行行为有潜在危险或发作频繁且造成痛苦时应进行药物干预。可以使用中、长效制剂苯二氮类药物（氯硝西泮或地西泮等）。也可
50、以使用阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、氟西汀、曲唑酮等抗抑郁药。3.心理行为治疗心理行为治疗对年轻患者可采用包括自我催眠疗法和松弛练习等在内的心理行为治 疗。合并药物治疗效果更佳。三、治疗三、治疗精神病学（第精神病学（第8版）版）（二）睡惊症（二）睡惊症睡惊症的治疗基本同睡行症。三、治疗三、治疗精神病学（第精神病学（第8版）版）（三）（三）REM睡眠期行为紊乱睡眠期行为紊乱1.一般治疗一般治疗 提供安全的睡眠环境避免可能发生的伤害为标准化非药物治疗手段。如在地 板上放置床垫、将家具边角用软物包裹、对玻璃窗进行安全性保护、睡前移去潜在危险 物品等。2.药物治疗药物治疗 目前认为氯硝西泮是治疗RBD的
