1、精神科常用的治疗方法第一节第一节 药物治药物治疗疗一、抗精神病药（一）概述抗精神病药发展至今经历了60余年，时间虽短暂，但发展迅速。第一代抗精神病药（典型抗精神病药）第二代抗精神病药（非典型、新型抗精神病药）一、抗精神病药第一代抗精神病药包括吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类。作用机制及特点：1.减弱多巴胺中脑-边缘通路的过度活动，可改善精神分裂症的阳性症状。2.药物对黑质-纹状体通路多巴胺的阻断引起锥体外系反应（EPS），对结节-漏斗通路多巴胺受体的拮抗而影响催乳素的分泌。一、抗精神病药 3.低效价的抗精神病药临床应用时有效剂量高，镇静作用强，对心、肝等脏器毒副作用较大，EPS反应相对较轻，如氯丙
2、嗪等。4.高效价的抗精神病药物有效剂量低，镇静作用轻，对各脏器的副反应少，EPS反应重，如氟哌啶醇、奋乃静等。一、抗精神病药第二代抗精神病药包括氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮等。作用机制及特点：1.第二代抗精神病药优先作用于中脑边缘DA系统，并非锥体外系运动系统，同时对许多受体有亲和力，如DA、5-HT、M1、NE、H1受体，在抗精神病的同时对阴性症状及情感症状等也有良好的改善作用。一、抗精神病药 2.第二代抗精神病药的快速解离假说认为，药物对D2受体的结合快，解离也快，较少影响内源性多巴胺的生理性传递，对正常生理功能影响较少，EPS发生较少。目前第二代
3、抗精神病药在临床上更广泛，许多药物不仅用于精神分裂症的治疗，同时在心境障碍等多种精神疾病中都有广泛应用。一、抗精神病药（二）常用抗精神病药1.氯丙嗪 吩噻嗪类的代表药，临床上常用来治疗精神分裂症、躁狂发作等。氯丙嗪消除阳性症状作用好，如幻觉妄想、思维联想障碍、行为异常等，但对阴性症状作用较差，如情感淡漠、思维贫乏等。一、抗精神病药副作用及特点：镇静作用较强，常出现口干、心动过速、震颤、静坐不能等副作用，长期大量应用可导致迟发型运动障碍。发生震颤、肌张力增高时常给予苯海索、异丙嗪等对症治疗，心动过速给予酒石酸美托洛尔、普萘洛尔等，静坐不能时可给予苯二氮类药物治疗或适当减量。常用治疗剂量300-6
4、00mg/d。一、抗精神病药2.奋乃静 与氯丙嗪同属吩噻嗪类抗精神病药，但效价为氯丙嗪的10倍，主要治疗阳性症状比较明显的精神分裂症患者。容易引起EPS，对内脏的毒副作用相对较小，EPS发生时可给予苯海索、异丙嗪等对症治疗。另外，临床上对伴有精神病性症状的抑郁发作或由此产生的焦虑状态，给予小剂量奋乃静可有较好的疗效。常用治疗剂量30-60mg/d。一、抗精神病药3.氟哌啶醇 第一个合成的丁酰苯类药物。口服容易吸收，5小时可达血药浓度高峰，半衰期15-25小时。对阳性症状为主的精神分裂症及躁狂发作患者有较好疗效，临床上也常用语治疗抽动秽语综合征。其镇静作用较小，对心血管系统及肝脏毒副作用较小，但
5、治疗时EPS发生率较高，可给予苯海索、异丙嗪等药物治疗。一、抗精神病药常用治疗剂量10-20mg/d。对于兴奋躁动的病人可给予针剂肌注治疗，起效快，疗效好，常用治疗剂量为5mg/次，2-3次/日。如出现急性肌张力障碍，如斜颈等，可肌注东莨菪碱治疗，效果较好。一、抗精神病药4.舒必利 属苯甲酰胺类抗精神病药物，本属消化科用药，有止吐作用，后来发现精神分裂症有较好疗效。其药理机制为对D2受体有高选择性的拮抗作用，因此具有抗精神病作用；对H1受体亲和力小，镇静作用小。同时EPS、体位性低血压、抗胆碱能副作用较小。临床上除了对精神分裂症阳性精神症状有作用外，对阴性症状也有较好疗效，尤其是木僵状态病人效
6、果明显。一、抗精神病药既往常给予木僵病人舒必利针剂静脉输液治疗，但由于其对心脏的毒副作用，尤其是可导致患者猝死，目前临床上已不再使用。舒必利常见的副作用还有失眠、焦虑、食欲下降等，其升高催乳素的副作用可导致患者溢乳、月经失调、性功能改变等，临床应用时应引起注意。常用治疗剂量600-1200mg/d。一、抗精神病药5.氯氮平 第一个二代抗精神病药。有较好的抗精神病作用，有人认为其治疗作用是所有抗精神病药中最好的，但副作用也相对较大，临床上已被列为3线治疗药物。其主要副作用有镇静、流涎、心动过速、低血压、抽搐、粒细胞缺乏等。氯氮平是一种强抗胆碱能药物，可引起口干、便秘、视物模糊等，有患者会因便秘、
7、肠麻痹造成肠梗阻，治疗时应注意患者排便情况。矛盾的是氯氮平常常引起流涎，夜间明显，患者会因分泌物造成吸入性肺炎，也应引起重视。一、抗精神病药在中枢神经系统方面，可引起镇静、嗜睡、乏力，也会导致脑电图（EEG）异常，如节律不规则、尖波及慢波等，因此癫痫病史者或脑外伤患者慎用。对心血管系统的影响主要是体位性低血压、窦性心动过速及ST-T、T波改变。另外可引起QT-C间期延长，造成心脏意外的风险增加。一、抗精神病药对造血系统的副作用主要是对骨髓造血功能的抑制，白细胞减少、粒细胞缺乏。在临床应用时应注意避免和其他抑制骨髓的药物（如卡马西平）连用，不宜与长效抗精神病药物连用，治疗前检查白细胞，治疗中监测
8、白细胞，最好与患者家属签署用药知情告知书。一、抗精神病药氯氮平可造成泌乳素增加，导致2型糖尿病等问题。氯氮平EPS发生率低，甚至可明显减轻或完全消除EPS和TD。常用治疗剂量150-600mg/d。一、抗精神病药6.利培酮 第二个二代抗精神病药物，由氟哌啶醇发展而来，1997年开始在我国使用。作用机制：利培酮是一种强5-HT2A相对弱的受体拮抗剂，但D2受体绝对亲和力和氟哌啶醇相当。低剂量使用时（6mg/d）EPS较少，对阳性症状及阴性症状都有较好疗效。适应症：临床上常用来治疗精神分裂症、分裂情感性精神病、器质性精神障碍、儿童期精神行为障碍、双相情感障碍等。一、抗精神病药剂型：片剂2-6mg/
9、d 口服液2-6ml/d 长效针剂25-50mg/2W一、抗精神病药副作用：（1）低剂量应用时EPS少，TD发生率低；大剂量应用时可出现明显的急性肌张力障碍和静坐不能。（2）催乳素升高，可引起女性泌乳、闭经及男性性功能障碍，应注意监测泌乳素水平，过高时可合并小剂量阿立哌唑治疗。（3）体重增加，应嘱患者适当饮食，适当运动。一、抗精神病药7.奥氮平 作用机制：由氯氮平的分子结构演变而来，药理作用与氯氮平相似，对D1、D2、D3、D4、D5、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、M1、M2、M3、M4、M5、1-肾上腺素及H1受体有亲和力。对5-HT、DA、Ach有拮抗作用。适应症：精
10、神分裂症、分裂情感性精神病、双相情感障碍、阿尔茨海默病伴发的精神障碍，也可治疗药物所致精神障碍、抽动秽语综合征、广泛发育障碍的精神障碍和行为异常。常用治疗剂量5-20mg/d。一、抗精神病药副作用：（1）头晕、嗜睡、心动过速、口干、便秘、焦虑、失眠等，也可出现震颤、静坐不能，很少引起EPS。（2）食欲增强和体重增加，部分病人可导致2型糖尿病。因此临床应用时对肥胖患者或2型糖尿病患者应慎用。注：如患者体重增加明显（每月增加5%），应嘱其控制饮食，加强运动，或换用其他抗精神病药物治疗。一、抗精神病药8.喹硫平 二苯二氮类衍生物，化学结构与氯氮平类似，为非典型多受体药物，2001年引进我国。作用机制
11、：在中枢神经系统与D1、D2、5-HT2受体结合，与5-HT2受体结合强度高于、D2受体，并选择性与D4受体结合，与H1受体及有强亲和力。这种结合模式使得喹硫平多巴胺能拮抗大大减少，因此很少有EPS；与2-肾上腺素能受体、M1受体亲和力弱，抗胆碱能反应小。一、抗精神病药药物交互作用：喹硫平主要由CYP3A4代谢，酮康唑、红霉素等强效抑制3A4酶药物，可升高喹硫平血药浓度；卡马西平、苯妥英钠等3A4酶诱导剂可降低喹硫平的血药浓度。适应症：精神分裂症，也可与心境稳定剂联合应用治疗双相情感障碍，小剂量应用时有一定抗抑郁效果（300mg/d）。对帕金森病伴发精神障碍及阿尔茨海默病伴发精神行为障碍也有一
12、定疗效。临床常用剂量为150-750mg/d。一、抗精神病药副作用：嗜睡、头晕、乏力、头痛、口干、便秘、体位性低血压等，很少出现泌乳素升高、体重增加及抗胆碱能反应。注：近年来，临床上出现少数病人应用喹硫平后粒细胞下降情况，应注意监测血常规。一、抗精神病药9.齐拉西酮 作用机制：对5-HT2A受体拮抗作用很强，与D2受体比值为11。对D3、D4受体亲和力类似氟哌啶醇，D1受体亲和力较其他多巴胺受体低100倍。对5-HT1A有激动作用，对5-HT2C、5-HT1D有拮抗作用，1-肾上腺素受体中度亲和力，H1受体有低亲和力。适应症：精神分裂症和分裂情感性精神病，对于伴有精神病性症状的情感障碍、酒依赖
13、和焦虑障碍等也适用。一、抗精神病药副作用：（1）锥体外系很轻。（2）小剂量应用时（40mg/d）不引起泌乳素升高，大剂量应用时（160mg/d）则引起一过性催乳素升高，对体重影响较小。（3）QT间期延长，齐拉西酮及其代谢物齐拉西酮硫代氧化物均可降低钾离子流出，引起心肌复极过程（QT间期）延长。应用前后应注意监测血钾，定期查心电图。（4）镇静、便秘、恶心、头晕等，发生时可给予对症处理。一、抗精神病药治疗剂量：（1）胶囊40-160mg/d （2）针剂肌注20mg，一日二次，连续三天。一、抗精神病药10.阿立哌唑 药理机制：D2受体部分激动剂。对D2、D3受体，5-HT1A、5-HT2A、5-HT
14、2B受体有高亲和力。它对D2和5-HT1A受体双重部分激动作用。临床常用剂量为10-30mg/d。副作用：（1）椎体外系体外系副作用小，对泌乳素几乎没有影响。（2）对体重及其他代谢方面副作用影响较小，对心脏的影响不比氟哌啶醇显著。一、抗精神病药（3）常见头疼、恶心、呕吐、焦虑、睡眠、困倦等。（4）很多患者小剂量应用阿立哌唑时会产生焦虑、静坐不能，增加剂量后或给予苯二氮类药物对症治疗后可显著缓解。一、抗精神病药注：阿立哌唑与降压药联合应用时可增加降压作用；与卡马西平合用时需增加阿立哌唑用量，减用或停用卡马西平时应注意适当减少阿立哌唑用量，否则会引起药物中毒反应；与奎尼丁、氟西汀、帕罗西汀合用时，
15、由于这些药物可减少阿立哌唑的清除，需减少剂量应用；丙戊酸盐可降低阿立哌唑的生物利用度。一、抗精神病药11.氨磺必 属于苯甲酰胺类的衍生物，对D2、D3受体有高亲和力。适应症：精神分裂症的阳性及阴性症状疗效均较好。临床常用剂量为200-1200mg/d。副作用：睡眠障碍、体重增加、闭经、泌乳、EPS等。一、抗精神病药12.帕利哌酮 利培酮在体内的主要代谢产物。药理机制：帕利哌酮通过对中枢D2受体和 5-HT2A受体拮抗的联合作用介导其作用，同时帕利哌酮也是1和2肾上腺素能受体以及H1组胺受体的拮抗剂。剂型：缓释片剂（帕利哌酮缓释片）长效针剂（棕榈酸帕利哌酮注射液）适应症：精神分裂症片剂临床使用剂
16、量：3-12 mg每天，最常见的不良反应为静坐不能和锥体外系障碍。一、抗精神病药棕榈酸帕利哌酮注射液用于精神分裂症急性期和维持期的治疗。使用方法：首日注射棕榈酸帕利哌酮 150 mg，一周后再次注射100mg，前2剂起始治疗药物的注射部位均为三角肌。第2剂药物之后，每月1次注射的部位可以为三角肌或臀肌，根据患者的耐受情况和/或疗效，可在25-150 mg的范围内增加或降低每月的注射剂量。不良反应：最常见的与药物相关的不良反应为注射部位反应、嗜睡/镇静、头晕、静坐不能和锥体外系反应。二、心境稳定剂1.锂盐 锂盐是精神科最常用的心境稳定剂，通常为碳酸锂，有速释片和缓释片2种剂型。其主要药理机制为：
17、（1）影响5-HT摄取、合成、代谢和释放，使其具有抗抑郁和抗攻击作用；(2)锂盐阻止DA上调和超敏，可能与抗躁狂作用有关；（3）对磷脂酰肌醇系统、腺苷酸环化酶系统、G蛋白、基因表达等信号传导的影响也与其心境稳定作用有关。适应症：情感性精神病的躁狂和抑郁发作，精神分裂症伴发情感症状或分裂情感性精神病，还可用于冲动攻击行为和自杀的治疗。二、心境稳定剂躁狂是锂盐的主要适应症，但由于其起效慢（通常为2周左右），治疗早期需合并抗精神病药物治疗。抗抑郁治疗时，锂盐可作为抗抑郁药物的增效剂，治疗难治性抑郁，并对有自杀观念的患者有预防作用。碳酸锂治疗血药浓度窗口小，急性治疗期为0.8-1.2mmol/L，维持
18、治疗期为0.4-0.8 mmol/L，超过1.4 mmol/L可导致锂中毒。二、心境稳定剂禁用：肾脏疾病的患者，孕期和哺乳期妇女。慎用：心力衰竭、急性心梗、室性早搏、病理窦性综合征、缺钠或低盐饮食、重症肌无力等疾病禁用锂盐。心脏传到障碍、帕金森病使用锂盐时应密切监护。癫痫、银屑病、甲状腺功能减退糖尿病等。二、心境稳定剂副作用：（1）常见：反应迟缓、注意力不集中、烦躁不安、震颤，甲状腺功能低下、T波改变、多尿、皮疹、食欲减退、恶心、腹泻等。（2）中毒风险因素：肾病、低盐饮食、脑病、呕吐、腹泻应用利尿药等。（3）中毒早期先兆症状：反复呕吐、腹泻、双手粗颤、乏力、困倦、烦躁不安，甚至轻度意识障碍等。
19、及时发现中毒先兆症状，及时调整治疗方案，对防治锂中毒有重要意义。二、心境稳定剂（4）典型的锂中毒症状：急性脑病综合征，出现不同程度的意识障碍、反射亢进、肌阵挛、构音困难、粗颤、抽搐。进一步发展可至昏迷、血压下降、心律失常、蛋白尿、少尿甚至无尿。（5）中毒后处理：发现锂中毒后应立即停药，给予生理盐水促进锂盐代谢，注意水电解质平衡，病情严重者可给予血液透析治疗。一次大量服入锂盐者应立即洗胃，再给予上述治疗。二、心境稳定剂2.丙戊酸盐 目前临床上常用的丙戊酸盐有丙戊酸镁和丙戊酸钠两种，作用机制无明显差异。作用机制：丙戊酸的抗躁狂作用机制尚不十分清楚，目前认为可能与改变电压敏感的Na+通道敏感性有关，
20、它可能直接和通道亚单位结合，或是通过抑制调节离子通道敏感性的磷酸化酶。抑制Na+通道减少Na+流入，进而降低谷氨酸兴奋性神经传导，加强GABA的抑制作用。从而达到稳定心境的疗效。二、心境稳定剂适应症：（1）急性躁狂和双相情感障碍的治疗和预防。（2）混合型或快速循环型双相情感障碍。（3）其他精神或躯体疾病引起的类躁狂症状。剂型和用量：（1）丙戊酸钠目前有速释剂、缓释剂和针剂。（2）速释剂和缓释剂的临床常用剂量为800-1500mg/d，饭后服用，减少胃肠道刺激症状。（3）针剂的临床常用剂量为800-1500mg/d。二、心境稳定剂副作用：（1）常见：消化道副作用（如恶心、厌食、胃痛），脱发，共济
21、失调，肝功能异常（如转氨酶升高）及神经系统症状（如镇静、震颤等）。（2）严重：其中肝功能异常严重者可有不可逆的肝功能衰竭。此外罕见的副作用还有粒细胞缺乏、凝血障碍、出血性胰腺炎、水肿、可逆性血小板减少等。二、心境稳定剂3.拉莫三嗪 一种相对较新的心境稳定剂，其作用机制与苯妥英钠和丙戊酸钠类似。适应症：抑郁为主的双相情感障碍，双相抑郁和双相快速循环型。用法：临床应用时常以25mg/d起始，达到最佳疗效的维持剂量为100mg-200mg/d，最高治疗剂量为500mg/d。副作用：常见的副作用有恶心、头痛、复视、共济失调，严重的副作用为剥脱性皮炎，应格外注意。三、抗抑郁剂（一）概述抗抑郁剂是一类主要
22、治疗抑郁症状的药物，同时也会对焦虑、强迫、惊恐等症状有较好疗效。MAOIS和TCAS被称为第一代抗抑郁药。此后出现的抗抑郁药被称为第二代抗抑郁药或非典型抗抑郁药。三、抗抑郁剂临床上常用的抗抑郁药按药理作用或作用机制可分为以下几类：1.单胺氧化酶抑制剂MAOIS（苯乙肼、超苯环丙胺），新一代可逆性单胺氧化酶抑制剂RIMAS（氯吉林、吗氯贝胺）2.三环类抗抑郁药TCAS叔胺类（丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平）、仲胺类（地昔帕明、去甲替林、马普替林）三、抗抑郁剂 3.选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIS（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）4.5-HT和NE再摄取抑制剂S
23、NRI（文拉法辛、度洛西汀）5.NE/DA摄取抑制剂NDRI（安非他酮）6.5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂SARIS（曲唑酮、萘法唑酮）7.2-肾上腺素受体拮抗剂和5-HT1，5-HT2受体拮抗剂（米安色林）三、抗抑郁剂8.NE和特异性5-HT抗抑郁药NaSSA（米氮平）9.其他（氟哌噻吨美利曲辛、噻奈普汀、圣约翰草）三、抗抑郁剂（二）常用的抗抑郁剂1.三环类抗抑郁药TCAS 临床上常用的有阿米替林、多塞平、氯米帕明等。药理作用：突触前NE和5-HT再摄取抑制和突触后受体阻断两个方面。其中NE摄取抑制可缓解抑郁，同时会导致震颤、心动过速、失眠、勃起和射精障碍、阻断胍乙啶降压效应、
24、增强NE加压作用；5-HT摄取抑制可缓解抑郁，同时导致胃肠道功能紊乱、恶心、腹泻，性功能障碍、锥体外系副作用等。三、抗抑郁剂适应症：抑郁障碍、焦虑障碍、惊恐障碍和强迫症（主要为氯米帕明）。副作用：（1）由于其对H1受体的阻断作用，可有镇静作用，同时导致体重增加和低血压；阻断1受体导致头晕、体位性低血压、心动过速。（2）TCAS的抗胆碱能作用可导致口干、便秘、视物模糊、排尿困难，加重青光眼症状；对Na+快速通道的阻滞可延长PR间期、QT间期，使QRS波增宽，造成室内和房室传导阻滞。因此，在临床应用时禁用于严重心、肝、肾疾病，癫痫和窄角型青光眼患者。三、抗抑郁剂阿米替林的临床常用剂量为150-25
25、0mg/d，多塞平的临床常用剂量为100-250mg/d，氯米帕明的临床常用剂量为100-150mg/d。三、抗抑郁剂2.选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIS 药理机制：此类药有突触前神经元选择性抑制5-HT转运体再摄取的特点，使突触间隙5-HT含量更高，对NE和DA转运体作用小或无，因此具有更广的适应症和更小的副作用。适应症：各种抑郁障碍和焦虑症、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、创伤后应激障碍、恶劣心境等。三、抗抑郁剂副作用：恶心、消化不良、头痛、头晕、静坐不能、乏力、焦虑、失眠、出汗、性功能障碍等，严重的副作用为5-HT综合征，发生时除恶心、呕吐、腹痛、面部潮红、多汗、心动过速外，还有烦躁不安，
26、心动过速，震颤，腱反射亢进和肌张力增高，逐渐出现高热、抽搐、呼吸困难、横纹肌溶解，进而出现蛋白尿、肾衰、休克和死亡，因此临床上应格外注意。某些SSRIS（如帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明）突然停药时可出现停药反应，如嗜睡、震颤、失眠、焦虑、激越等。三、抗抑郁剂（1）氟西汀：是第一个在美国上市的SSRIS，镇静作用最轻，最具激活作用的SSRIS。单次服药后达峰时间6-8小时，半衰期1-4天，因此即使停药也会与其他药物存在交互作用。氟西汀可治疗抑郁症，同时对于强迫症、神经性厌食、经前紧张综合征、心境恶劣、惊恐障碍、社交恐怖及双相抑郁都有效。常见的副作用有头疼、失眠、焦虑、紧张、激越、震颤、厌食、恶心等
27、，20%-50%的患者可发生性功能障碍，男性表现为阳痿、射精延迟，女性性欲下降。三、抗抑郁剂氟西汀可以与很多5-HT能药物发生交互作用，引起5-HT能活动过度，如虚汗、焦虑等，甚至发生5-HT综合征，临床应用时应注意尽量避免与其他抑制CYP2D6酶药物合用。其代谢产物去甲氟西汀对CYP3A3/4的抑制作用，也影响到其他通过此酶代谢的药物血药浓度，如升高阿普唑仑、卡马西平、苯妥英钠等，应注意调整联合用药时这些药物的用药剂量，避免药物中毒。三、抗抑郁剂（2）帕罗西汀：在SSRIS中镇静作用最强，除抗抑郁作用外，抗焦虑作用明显。适应症：抑郁症，多种焦虑障碍，如强迫症、惊恐障碍、广泛性焦虑、社交恐怖、
28、创伤后应激障碍等。药理机制：对5-HT再摄取抑制作用较强，大量应用是对NE再摄取，对毒蕈碱受体阻断作用强，是唯一和M受体结合的SSRIS，抗胆碱能反应较多，可引起过度镇静和认知损害。三、抗抑郁剂治疗剂量：20-60mg/d，强迫症患者治疗剂量通常为40-60mg/d。副作用：嗜睡、乏力、失眠、恶心、头痛、口干、头晕、排尿困难、震颤等。对性功能也有影响，造成射精延迟，女性性感缺失。三、抗抑郁剂（3）舍曲林：是唯一不升高泌乳素水平的药物，对DA再摄取有抑制作用，对5-HT再摄取作用大于NE，选择性强。治疗剂量：50-200mg/d。适应症：抑郁症，强迫症，同时也可用于惊恐障碍、心境恶劣、社交恐怖、
29、创伤后应激障碍、经前紧张综合征等。副作用：恶心、发现、腹泻、失眠、出汗、口干、震颤、头晕等，性功能方面主要是性欲减退、射精延迟。舍曲林是目前唯一可以治疗6岁以上儿童患者的抗抑郁药物。三、抗抑郁剂（4）氟伏沙明：药理机制：对5-HT有强再摄取抑制作用，能与-受体结合，激动-受体达到抗焦虑作用。治疗剂量：100-200mg/d。副作用：恶心、厌食、消化不良多见，也会出现失眠、头昏、乏力、震颤、出汗等。三、抗抑郁剂氟伏沙明是CYP1A2、3A4、2C19、2C9、2D6的抑制剂，因此与氨茶碱、华法林、普萘洛尔、阿普唑仑、氯硝西泮、三唑仑、卡马西平、氯氮平、阿米替林片、氯米帕明等药物合用时可升高其血药
30、浓度。烟草是CYP1A2的诱导剂，可加快氟伏沙明的代谢，降低药效。三、抗抑郁剂（5）西酞普兰：一种新型的SSRIs，其相对选择性在同类药物中最高。药理机制：西酞普兰能有效抑制5HT的再摄取，对多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取作用很小，对乙酰胆碱、组胺、氨基丁酸（GABA）、毒蕈碱、阿片类和苯二氮类受体的影响很小甚至无影响。三、抗抑郁剂适应症：抑郁性精神障碍（内源性及非内源性抑郁）、抑郁症及焦虑症的常规治疗。副作用：恶心、口干、嗜睡、出汗增多、头痛和睡眠时间偏短，通常在治疗开始的第1-2周时比较明显，随着抑郁症状的改善，不良反应会逐渐消失。治疗剂量：20-40mg/d。三、抗抑郁剂（6）艾司西酞普兰
31、：是二环氢化酞类衍生物西酞普兰的单-S-对映体。药理机制：可能与抑制中枢神经系统神经元对5-HT的再摄取，从而增强中枢5-羟色胺能神经的功能有关。艾司西酞普兰对5-HT1-7受体、受体、受体、D1-5受体、H1-3受体、M1-5受体，苯二氮受体无亲和力，或仅具有较低的亲和力。艾司西酞普兰对Na+、K+、Cl-、Ca2+通道无亲和力，或仅具有较低的亲和力。三、抗抑郁剂适应症：抑郁障碍，治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。副作用：关节痛、肌痛、腹泻、便秘、呕吐、口干、失眠、嗜睡、头晕、焦虑、食欲减退或增加等。治疗剂量：10-20mg/d。三、抗抑郁剂3.5-HT和NE再摄取抑制剂SNRI此类药物
32、选择性抑制5-HT和NE再摄取，对其他受体如M-，H1-和突触前-，-肾上腺素能受体亲和力相对低或缺如。由于双重抑制作用，使得SNRI对抑郁症靶症状改善更广。目前有三种SNRI即文拉法新、度洛西汀、米那普伦。下面给重点介绍文拉法新和度洛西汀。三、抗抑郁剂（1）文拉法新对5-HT运载体亲和力相对强于NE，对5-HT和NE的抑制强度呈递增的剂量-反应关系，低剂量（75-100mg/d）时作用和SSRIS一样，增加剂量后对NE的作用才能逐渐增加。由于其对DA也有作用，因此大剂量时可出现三重摄取抑制的作用。适应症：抑郁症，对广泛性焦虑，社交恐怖，惊恐障碍，强迫症等。治疗剂量：速释剂型为75-375mg
33、/d，缓释剂型为75-225mg/d。三、抗抑郁剂副作用：恶心、头痛、失眠、乏力、便秘等，此外血压升高也常被关注的不良反应，但应用300mg/d以上剂量时可出现明显的血压升高，75-225mg/d通常无明显变化，个别敏感患者例外。另外，突然停药时容易发生停药反应，如头晕，恶心、失眠、焦虑、多汗等，临床应用时需逐渐减停。三、抗抑郁剂(2)度洛西汀能够抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，提高这两种中枢神经递质在大脑和脊髓中的浓度，故可用于治疗抑郁症和焦虑症以及缓解中枢性疼痛如糖尿病外周神经病性疼痛和妇女纤维肌痛等。治疗剂量：40-60mg/d。副作用：恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增
34、多。另外，度洛西汀有增加瞳孔散大的风险，禁用于闭角型青光眼患者。三、抗抑郁剂4.NE和特异性5-HT抗抑郁药NaSSA米氮平米氮平不抑制单胺递质再摄取，而是通过抑制位于突触前NE神经元2-自受体（负反馈调解）和5-HT-T神经元突触前2-异受体这两种神经细胞抑制机制，NE和5-HT神经元放电率升高，最终升高突触NE和5-HT水平。由于其对5-HT2和5-HT3具有强抑制作用，同时激活5-HT1，因此被称为NE和特异性5-HT抗抑郁药NaSSA。三、抗抑郁剂三、抗抑郁剂适应症：抑郁障碍，尤其是伴有失眠症状的抑郁障碍。其他适应症还包括恐惧障碍、广泛性焦虑、创收应激障碍、强迫症等。治疗剂量：15-4
35、5mg/d。副作用：镇静、嗜睡、头晕、乏力、体位性低血压等。米氮平由CYP2D6、1A2、3A4代谢，科增强酒精和苯二氮类药物的镇静作用。三、抗抑郁剂5.5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂SARIS 属苯哌嗪类，代表药物有曲唑酮、萘法唑酮。药理机制：阻断突出后5-HT2受体，同时激动5-HT1B，5-HT1C受体，对5-HT1A受体也可能有激活作用。对外周突出后1受体有较强阻断作用，与头晕、体位性低血压、阴茎异常勃起有关。一旦出现异常勃起，应立即停药，用冰袋，口服肾上腺素能药，如无效请泌尿外科处置。三、抗抑郁剂适应症：曲唑酮有明显的镇静作用，尤其适用于伴有失眠症状的抑郁症患者，也用于
36、治疗原发性失眠，可缩短睡眠潜伏期，减少觉醒，增加REM睡眠潜伏期和深睡眠。另外，对慢性疼痛，如偏头痛、糖尿病引起的疼痛有一定疗效。治疗剂量：150-300mg/d。与其他抗抑郁药合用时，需警惕发生5-HT综合征。四、抗焦虑药主要分为苯二氮类抗焦虑药（BDZ）和非苯二氮类抗焦虑药。1、苯二氮类抗焦虑药：氯氮是第一个BDZ，地西泮是取而代之的最经典的BDZ。几乎所有的BDZ在抗焦虑作用的同时都有镇静作用、抗惊厥作用和肌松作用，但每种药物作用特点各有不同，如氯硝西泮镇静作用和抗惊厥作用较强，地西泮抗焦虑和肌松作用较强。四、抗焦虑药当BDZ药物过量时，可用BDZ受体拮抗剂氟马西尼做解药，其具有阻断BD
37、Z受体激动和反向激动的作用。BDZ分长效、中效、和短效三类。BDZ适应症在精神科主要是焦虑障碍和失眠，也用于戒酒的替代治疗。四、抗焦虑药副作用：（1）神经系统主要是镇静、困倦、共济失调等，心血管方面可引起心率增快、血压下降，甚至心脏停搏等。（2）对呼吸系统的影响主要体现在可导致呼吸肌松弛，使慢性阻塞性肺病和呼吸暂停综合征的患者出现呼吸困难，呼吸暂停次数增多，时间延长，造成生命危险。因此，对肥胖患者、打鼾患者、既往有慢性阻塞性肺病和呼吸暂停综合征的患者用药时应做睡眠监测及夜间血氧监测，保证用药安全。四、抗焦虑药（3）BDZ使用剂量偏大时可出现意识障碍，引起部分患者尿失禁。BDZ长期应用会导致依赖
38、，尤其是半衰期短的BDZ，如三唑仑。药物依赖后患者常增加药物剂量以保持原有治疗效果，因此带来更过问题。依赖分为心理依赖和躯体依赖，前者在停药后可出现焦虑等戒断反应，后者则出现头痛、恶心、多汗、震颤等躯体症状。（4）因此BDZ临床应用时应避免时间过长，建议4周左右减药停药。四、抗焦虑药2、非苯二氮类抗焦虑药主要是指阿扎哌隆类药物，包括目前临床上常用的丁螺环酮、坦度螺酮等。作用机制：它的体内抗DA能作用很弱，也不会与BDZ受体结合或促进GABA作用，相反会对GABA能传导有一定程度的拮抗作用，另外对5-HT1A受体有拮抗作用，可表现出明显的抗焦虑作用，同时不会出现药物依赖。四、抗焦虑药丁螺环酮是阿
39、扎哌隆类的代表药物，具有镇静作用小，对记忆影响小，无呼吸抑制，运动障碍发生率低等特点，安全性高，但起效相对缓慢，长者7周才能起效。治疗剂量：15-30mg/d，最高可达30-90mg/d。副作用：头晕、头痛、激越、紧张等，调整治疗剂量后可缓解。坦度螺酮相对于丁螺环酮5-HT能作用更强，临床常用治疗剂量为15-30mg/d，最高可达60mg/d。两种药物均可作为抗抑郁药物的增效剂使用。第二节第二节 物理治疗物理治疗一、无抽搐电痉挛治疗（MECT）MECT治疗时先给予麻醉药和肌肉松弛药，患者进入麻醉状态后，给患者小剂量的电流刺激，引起患者脑电呈癫痫波样改变，继而快速改善精神症状。MECT的适应症：
40、1.严重的抑郁障碍，如伴有强烈自杀、自伤观念或行为的；2.躁狂发作，有明显兴奋冲动患者；3.拒食、违拗、木僵等症状；4.精神药物治疗后疗效不佳患者。一、无抽搐电痉挛治疗（MECT）MECT的禁忌症：1.增加颅内压的大脑病变；2.近期有颅内出血；3.较严重的心脏疾病，如左束支传导阻滞等；4.出血或不稳定的动脉瘤等；5.视网膜脱落；6.嗜铬细胞瘤；7.影响麻醉或可导致麻醉意外发生的疾病，如呼吸道阻塞，电解质紊乱等。一、无抽搐电痉挛治疗患者治疗前应检查头颅CT、脑电图、胸片、血常规、电解质、肝功、肾功、心电图等相关检查。主管医师治疗前应全面评估患者躯体状况，治疗前6小时禁食水，临治疗前治疗师应检查患
41、者是否取下义齿、发卡等物品。二、经颅磁刺激治疗二、经颅磁刺激治疗经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation,TMS）技术基于电磁感应与电磁转换的原理，用刺激线圈中强大瞬变的电流产生的磁场穿透颅骨，动态的磁场在颅内导体中转换为与刺激线圈电流方向相反的感应电流，由这种内生的感应电流刺激神经细胞产生一系列的生理生化反应。二、经颅磁刺激治疗（一）经颅磁刺激的作用机理目前认为TMS是一种大脑神经功能的调制技术，由刺激引起的变化，包括生化反应、组织结构和生理功能的改变可以保持一段时间。采取不同的刺激模式，刺激不同的大脑区域，调制刺激区域以及通过与之相连的神经网络调节远隔
42、区域神经功能的兴奋性。二、经颅磁刺激治疗（二）经颅磁刺激的适应症1.抑郁症由于高频刺激可提高神经兴奋性、增加局部血流量，用高频rTMS刺激左侧背外侧前额皮质(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)比其它刺部位刺激更有效，而刺激右侧额叶能使病情加重，低频rTMS(如1Hz)刺激右侧DLPFC同样也有抗抑郁症的刺激作用。而对于狂躁症，治疗原则与抑郁症相反，可用高频刺激右侧额叶，低频刺激抑制左侧额叶。二、经颅磁刺激治疗2.精神分裂症如左颞顶叶皮层（听觉中枢）给予低频1Hz的rTMS可用治疗精神分裂症的幻听，左侧DLPFC使用高频rTMS可能改善精神分裂症的阴性症状
43、和认知功能，或者用圆形线圈高频刺激额叶中间部位，刺激双侧前额叶(prefrontal cortex，PFC)也有疗效。一、无抽搐电痉挛治疗2.精神分裂症如左颞顶叶皮层（听觉中枢）给予低频1Hz的rTMS可用治疗精神分裂症的幻听，左侧DLPFC使用高频rTMS可能改善精神分裂症的阴性症状和认知功能，或者用圆形线圈高频刺激额叶中间部位，刺激双侧前额叶(prefrontal cortex，PFC)也有疗效。二、经颅磁刺激治疗3.创伤后应激障碍 PTSD与躁狂症、焦虑症，强迫症相似，与抑郁症发病机理相反。用高频rTMS刺激右侧DLPFC或低频刺激左侧DLPFC，都有治疗效果。二、经颅磁刺激治疗4.失眠
44、TMS诱导的慢波可以加深睡眠和增强EEG慢波活动，另外，低频rTMS还能增强GABA能网络效率，帮助进入更长时间舒适的睡眠，理论上可以治疗失眠。一般可用低频刺激顶叶Cz后1cm处或右侧DLPFC，高频刺激左侧DLPFC。二、经颅磁刺激治疗5.癫痫癫痫患者常常在发作前运动皮层兴奋性增高，表现为运动阈值降低，皮层间易化增强，皮层间抑制减弱。低频rTMS通过降低皮质兴奋性对癫痫有治疗作用，减少发作频度与发作时间。可用0.5-1Hz低频刺激病灶区或运动皮质区。二、经颅磁刺激治疗6.帕金森病1Hz的rTMS刺激M1区可提高患者上肢尤其是手的动作频率。高频刺激辅助运动区（SMA）也可改善运动迟缓症状，提高
45、帕金森病统一评定量表（UPDRS）评分。小脑刺激：同侧小脑用连续的TBS（cTBS）模式刺激，效果甚至可以持续4周。高频刺激左DLPFC可改善帕金森患者的抑郁症状。二、经颅磁刺激治疗7.阿尔茨海默病高频rTMS对神经的兴奋作用，刺激双侧DLPFC，对动作图片和实物图片命名都有显著提高，右侧刺激效果更好。二、经颅磁刺激治疗8.慢性疼痛治疗慢性疼痛可用1Hz的低频rTMS刺激外周疼痛的局部或神经根部位，使原来疼痛感觉回路在脊髓或相关中枢回路的形成异常的LTP转化为LTD。另外，高频刺激左DLPFC或/和低频刺激右侧DLPFC来调节情绪反应也可用来治疗慢性疼痛。二、经颅磁刺激治疗9.自闭症人的大脑是
46、一个动态结构，可刺激大脑皮质抑制GABA神经元，用圆形线圈，选择低频或cTBS，刺激额叶、顶叶皮质，可减少多动症、减少发脾气和感觉超负荷、减少重复行为，改善大脑不同区域的同步工作，使患者容易坐卧、听话服从。高频刺激额叶内侧区，能改善社交困难。二、经颅磁刺激治疗（三）TMS的副作用目前，TMS的副作用较小，可能出现的有听觉下降、诱发癫痫、晕厥、头痛、恶心等。一、无抽搐电痉挛治疗（四）TMS临床使用的注意事项1.对TMS有影响的药物 诱发癫痫发作风险很大的药物包括：丙咪嗪、多虑平、马普替标、氯氮平、更昔洛韦、安非他明、茶碱、去甲替林、氯丙嗪、可卡因、麻醉剂、酒精等。二、经颅磁刺激治疗诱发癫痫发作有
47、较大风险的药物包括：米安舍林、氟伏沙明、舍曲林、瑞波西汀、度洛西汀、米氮平、奥氮平、阿立哌唑、利培酮、青霉素、头孢菌素类、长春新碱、锂、抗组胺药物、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、文拉法新、安非他酮、氟奋乃静、氟哌啶醇、喹硫平、齐拉西酮、氨苄青霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、甲氨蝶呤、抗胆碱药物、拟交感神经药等。撤出、停服以下药物会降低癫痫发作阈值，会导致rTMS诱发癫痫发作的风险显著增加的药物有酒精、地西泮、安定、水合氯醛、巴比妥、眠尔通、安宁等。二、经颅磁刺激治疗2.TMS对儿童的作用 小儿神经发育的特点与TMS风险相关的主要因素有：皮质兴奋性的成熟、囟门的闭合和听觉外耳道的生长。二、经颅磁刺激治疗
48、(1)新生儿大脑皮层的显著特点是皮质兴奋性增高，兴奋性增高期间也增加了TMS诱发癫痫发作的风险。(2)从出生到1岁半，多数幼儿的囟门是开放的，要格外小心刺激线圈对头颅的机械损伤，并且要考虑囟门部位磁刺激的输出量和感应电场的分布。(3)从出生到2岁的小儿，正在发育的外耳道短小，短小的外耳道容易与刺激线圈发出的高强度高频声响产生共振，有潜在的听觉损伤的风险，因此在TMS时必须要塞住耳朵，保护听力。二、经颅磁刺激治疗3.TMS对孕妇的作用 刺激线圈所产生的磁场随着距离成指数衰减，刺激头部的强磁场不可能对胎儿产生直接的作用。现在有些未设立对照的资料报道有些孕妇用TMS成功的治疗了抑郁症，对小孩没有副作
49、用。然而从保守的观点看，对孕妇需要实施TMS的要个体化考虑风险/利益的比例。临床有些常规治疗需要刺激腰椎或腹部的不要对孕妇刺激，除非对诊断非常必要。如果必须使用TMS，尽量使刺激线圈保持与腹部的距离大于0.7米。三、其他物理治疗三、其他物理治疗电子生物反馈治疗：也是一种特殊形式的心理治疗采用一系列的治疗步骤利用电子仪器准确测定神经-肌肉和自主神经系统的正常和异常活动状况并把这些信息有选择地放大成听觉信号然后反馈给受试人。通过一段时间的训练学会自我放松的方法达到改善情绪、缓解紧张、改善睡眠等目的。适应症：如抑郁、焦虑、睡眠障碍、躯体化障碍、创伤后应激障碍、紧张性头痛等多种心身疾病。三、其他物理治
50、疗禁忌症：遗传及生化方面的疾病、器质性病变、严重的智力缺陷者、病因不明未明确诊断者、精神分裂症急性期患者、反复解释仍不理解信息的意义者、由其它器质性病变所引起的心身疾病。优点：这是一种安全、无痛苦、有效和经济的非药物治疗方法，无药物治疗所产生的副作用、耐药性等问题，疗效稳定且能够增加患者对自己心理生理活动的认知、反应的恢复能力，从而增强战胜自身疾病的信心。第三节第三节 心理治疗心理治疗一、精神分析治疗一、精神分析治疗精神分析理论奥地利心理学家弗洛伊德创立于19世纪末，是现代西方心理学的主要流派之一。其理论体系主要由潜意识理论、人格结构理论、性心理发展理论、防御机制理论、心理病理学理论构成。一、
