1、胸外科围手术期气道胸外科围手术期气道管理指南管理指南目录 术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素、风险评估及防治措施 术中危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施 术后危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施 临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案2胸外科围手术期气道管理指南术前危险因素术前危险因素 年龄 吸烟 肺部基础疾病及其他肺部疾病 既往治疗史 健康状况不良和其他3胸外科围手术期气道管理指南术前危险因素：年龄肺实质改变呼吸阻力增加 蔡铁良,等.围手术期肺功能的影响因素及保护.临床军医杂志,2005,33:499-501.4胸外科围手术期气道管理指南术前危险因素：吸
2、烟l 吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率Warner MA,et al.Anesthesiology,1984;60(4):380-3.*与第一组相比，P15%3层20ml/min.kg75%预计值608050预期值23+120.82.0L1.53.0L；50%预计值70%115%3层1119ml/min.kg456045503050预期值34+340.8L1.5L；30%预计值50%未改善1层运动中下降4%10ml/min.kg60%预计值5030预期值10胸外科围手术期气道管理指南美国麻醉师协会（美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者）于麻醉前根据患者身体身体状况和对手术危险性的
3、分类标准状况和对手术危险性的分类标准第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。Miller RD.Anestheais.5th edition.11胸外科围手术期气道管理指南术前危险因素防治措施术前危险因素防治措施 戒烟 呼吸功能训练 改善健康状况 物理治疗 药物治疗12胸外科围手术期气道管理指南呼吸功能训练深呼吸训练深呼吸训练器的使用登楼训练13胸外科围手术期气道管理指南目录 术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素、风险评估及防治措施 术中危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施 术后危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施 临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方
4、案14胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素术中危险因素 麻醉操作麻醉操作 手术因素手术因素 体液失衡体液失衡15胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素：麻醉操作 气管插管气管插管 机械通气机械通气 麻醉药物麻醉药物 肺膨胀不全肺膨胀不全 单肺通气单肺通气16胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：气管插管17胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：机械通气18胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：麻醉药物 Berg H,et al.Acta Anaesthesiol Scand,1997;41:1095-1103.19胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：肺膨胀不全肺膨胀不全支气管内分泌物排出低氧血症不
5、利于加重李树本,等.纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞73例.实用医学杂志,2007,23(16):2526-2528.20胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：单肺通气21胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素：手术因素 开胸方式 术式 手术时间 手术操作 术中并发症Smetana GW.Preoperative pulmonary evaluation.N Engl J Med,1999;340(12):937-944.22胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素：体液失衡薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版公司,2008:144-148.23胸外科围手术期气道管理指南术中危险
6、因素的防治措施术中危险因素的防治措施 麻醉操作麻醉操作 手术操作手术操作 体液平衡体液平衡24胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：气管插管 肌松药充分发挥作用 选择适中的双腔支气管导管25胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：机械通气加强保护性肺通气策略及肺复张策略加强保护性肺通气策略及肺复张策略26胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：麻醉药物27胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：肺膨胀管理28胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：单肺通气 缩短单肺通气时间 吸干净气道分泌物和血液 低氧血症使用通气侧肺PEEP29胸外科围手术期气道管理指南手术操作 合理设计切口 操作轻柔 选择恰当的手术方式，合
7、理设计切除范围 尽量控制并缩短手术时间 精细解剖，减少副损伤30胸外科围手术期气道管理指南体液平衡 减少术中出血量和输血量 加强液体管理薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版公司,2008:144-148.31胸外科围手术期气道管理指南目录 术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素、风险评估及防治措施 术中危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施 术后危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施 临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案32胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素术后危险因素 麻醉复苏麻醉复苏 术后辅助通气时间过长术后辅助通气时间过长 疼痛疼痛 长期卧床长
8、期卧床 排痰不充分排痰不充分 胸腔积气积液胸腔积气积液33胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素：麻醉复苏喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等34胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4):235-238.35胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素：疼痛36胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素 长期卧床 排痰不充分 胸腔积气积液龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践.中华护理杂志,2005，40(6):435-436.37胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素的防治措
9、施术后危险因素的防治措施 麻醉复苏 术后合理使用机械通气 术后有效镇痛 鼓励患者尽早下床活动 呼吸道管理 控制液体入量38胸外科围手术期气道管理指南麻醉复苏 肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用 静脉麻醉药物：提早停止输注 吸入性麻醉药：手术结束时停止使用39胸外科围手术期气道管理指南术后合理使用机械通气 避免术后过度辅助通气 根据实际情况调节氧浓度40胸外科围手术期气道管理指南术后有效镇痛 口服镇痛药 注射镇痛药 持续硬脊膜外腔镇痛 持续静脉注射镇痛 患者自控镇痛 肋间神经冷冻止疼41胸外科围手术期气道管理指南鼓励患者尽早下床活动 术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部并发症的发生
10、42胸外科围手术期气道管理指南呼吸道管理 保持呼吸道通畅 药物治疗 抗菌药物 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂43胸外科围手术期气道管理指南控制液体入量 术后仍严格管理液体入量 鼓励术后早期恢复饮食 应防止补液过少44胸外科围手术期气道管理指南目录 术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素、风险评估及防治措施 术中危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施 术后危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施 临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案45胸外科围手术期气道管理指南证据分级证据分级证据分级研究类型研究类型I按特定病种或疗法收集所有质量可靠的随机对照按特定病种或疗法收
11、集所有质量可靠的随机对照试验（试验（RCT）后，作出系统评价或荟萃（）后，作出系统评价或荟萃（Meta）分析结果；大样本多中心分析结果；大样本多中心RCTII单中心大样本单中心大样本RCTIII设对照组非随机分组的研究，病例对照和队列研设对照组非随机分组的研究，病例对照和队列研究究IV无对照的系列病列观察无对照的系列病列观察V个案病例、描述性研究、专家意见个案病例、描述性研究、专家意见46胸外科围手术期气道管理指南推荐级别AI级证据、多个一致性级证据、多个一致性II级证据级证据BII、III、IV级证据且结果多一致级证据且结果多一致CII、III、IV级证据结果不一致级证据结果不一致DI级证据
12、否定，级证据否定，II-IV级证据不一致占多数；较少或缺乏系级证据不一致占多数；较少或缺乏系统的经验统的经验A=强烈推荐强烈推荐;B=推荐推荐;C=可推荐可推荐;D=不推荐不推荐47胸外科围手术期气道管理指南临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案 抗菌药 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂48胸外科围手术期气道管理指南抗菌药物 围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节（证据级别级，推荐级别C级）49胸外科围手术期气道管理指南抗菌药在胸外科围手术期的应用对照组：术前不采取特殊处理；质控组：术前采用自行设计的质量控制措施，内容包括术前口腔护理、术后呼吸道
13、管理、围手术期合理使用抗菌药物等*P0.05马秋霞.全麻气管插管相关肺部感染的因素分析及控制措施.中华医院感染学杂志，2011;17(21):3604-3605.50胸外科围手术期气道管理指南2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率作次数和严重程度以及降低死亡率GINA Report.Global strategy for asthma managem
14、ent and prevention.Updated December 2011.http:/www.ginasthma.org.52胸外科围手术期气道管理指南2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入糖皮质激素用于吸入糖皮质激素用于预计预计FEV160%的的COPD患者患者的治的治疗可改善患者症状，提高肺疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急功能和生活质量，并减少急性发作的次数性发作的次数(推荐级别推荐级别A级级)Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstr
15、uctive pulmonary disease.Revised 2011.53胸外科围手术期气道管理指南糖皮质激素可用于拔管后气道损伤Francois B,et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema:a randomised double-blind trial.Lancet,2007,369:10831089.发生率（%）32248P0.0001P=0.02这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355
16、例患者插管前12h给予静脉注射甲基泼尼松龙琥珀酸酯，4h一次，共4次，总剂量80mg，其他343例患者接受安慰剂在拔管前12-24 h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率54胸外科围手术期气道管理指南全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙40mg静脉用qd 10d雾化激素治疗
17、组（NS组）布地奈德混悬液4mg 雾化吸入 bid 10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg/d8mg/d静脉应用泼尼松龙静脉应用泼尼松龙40mg/d40mg/d55胸外科围手术期气道管理指南雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量雾化吸入糖皮质激素的推荐剂量：成人COPD急性加重布地奈德每次2mg，每日2-3次；哮喘患者每次1mg，每日2-3次术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前1周和术后三个月继续吸入糖皮质激素56胸外科围手术期气道管理指南支气
18、管扩张剂1 杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.2 陈雷,等.诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对COPD病人气管插管后呼吸力学的影响.2009;11(2):278-279.57胸外科围手术期气道管理指南胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.对26 例中重度COPD合并肺癌患者行肺切除术，围手术期给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，比较术前综合治疗后与术后患者的
19、肺功能与血气分析情况58胸外科围手术期气道管理指南黏液溶解剂1 杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.2 田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药,2010;50(12):63-64.59胸外科围手术期气道管理指南黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症术后并发症治疗A组治疗B组治疗C组对照组例数80808080肺不张67410肺部感染99816呼吸衰竭0001发生率（%）18.75*20.00*15.00*33.75治疗A组：盐酸氨溴索60 mg+生理盐水2 ml雾化吸入，2次d；治疗B组：盐酸氨溴索
20、60 mg+生理盐水100 ml静脉滴注，2次d；治疗C组：盐酸氨溴索30 mg+生理盐水，2 ml雾化吸入，2 次d，同时给予盐酸氨溴索30 mg+生理 盐水100 ml静脉滴注，2次d。术后当天开始使用氨溴索，连续应用3 d，用法同上；对照组：雾化吸人为生理盐水，不加氨溴索田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药,2010;50(12):63-64.*：与对照组相比，P0.0560胸外科围手术期气道管理指南喷射和超声雾化特点的比较喷射和超声雾化特点的比较成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):10
21、5-110.61胸外科围手术期气道管理指南雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少Dolovich MB,Ahrens RC,Hess DR,et al.Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy:Evidence-Based Guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma,Allergy,and Immunology Chest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整
22、剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）62胸外科围手术期气道管理指南布地奈德是唯一布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素批准的雾化吸入糖皮质激素Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93:8390.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米
23、松曲安奈德63胸外科围手术期气道管理指南地塞米松不可以用于雾化 其结构中无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合；雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也较强张艳志,等.雾化吸入不同皮质激素治疗儿童哮喘急性发作.中国妇幼健康研究,2009;6:658-660.64胸外科围手术期气道管理指南雾化注意事项雾化注意事项定期消毒定期消毒专用，避免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染避免超避免超剂量剂量针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂，避免心律失常支气管痉挛支气管痉挛原因：药液低渗原因：药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏禁吸刺激性禁吸刺激性强药物强药物碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂气体驱动气体驱动流速流速6-8L/min6-8L/min超声雾化超声雾化有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):105-110.65胸外科围手术期气道管理指南谢谢！66胸外科围手术期气道管理指南
