1、脑卒中后抑郁护理脑卒中后抑郁护理post-stroke depression PSDpost-stroke depression PSD卒中后抑郁的发展简史卒中后抑郁的发展简史 19241924年，年，BleulerBleuler：脑血管病后的病人经常伴有脑血管病后的病人经常伴有 行为和心理障碍。行为和心理障碍。19511951年，年，BleulerBleuler：脑血管病后抑郁情绪可持续脑血管病后抑郁情绪可持续 数月或更久。数月或更久。19771977年，年，FolsteinFolstein：抑郁是卒中后常见的伴随症状，：抑郁是卒中后常见的伴随症状，其发生率为其发生率为30-40%30-40
2、%。19801980年初年初:正式命名为脑卒中后抑郁正式命名为脑卒中后抑郁 （post-stroke depression,PSDpost-stroke depression,PSD）脑卒中后抑郁（脑卒中后抑郁（PSDPSD）post-stroke depressionpost-stroke depression概念：脑血管疾病发生后临床上除脑卒中的各种躯体概念：脑血管疾病发生后临床上除脑卒中的各种躯体症状外，出现的以情绪低落、活动机能减退、思维迟症状外，出现的以情绪低落、活动机能减退、思维迟滞为主要特征的一类情感障碍性疾病。滞为主要特征的一类情感障碍性疾病。(卒中发生后，卒中发生后，以情绪低
3、落，兴趣减退为主以情绪低落，兴趣减退为主)属于继发性抑郁精神病学归属为器质性心境障碍。属于继发性抑郁精神病学归属为器质性心境障碍。约约1/31/3的脑卒中生存者患有早发型或迟发型的脑卒中生存者患有早发型或迟发型PSDPSD PSD PSD的发生率很高，值得引起广大的发生率很高，值得引起广大医务工作者的重视。医务工作者的重视。综合医院容易忽视，漏诊和误诊的精神综合医院容易忽视，漏诊和误诊的精神障碍。障碍。容易忽视的精神障碍种种，其中包括了容易忽视的精神障碍种种，其中包括了抑郁症。抑郁症。在患有躯体疾病的患者中，常会伴有抑在患有躯体疾病的患者中，常会伴有抑郁症状，发生率在郁症状，发生率在50%50
4、%以上，常常是影响躯以上，常常是影响躯体疾病康复的主要原因之一。体疾病康复的主要原因之一。中枢神经系统就常见于中枢神经系统就常见于脑中风脑中风，阿尔茨阿尔茨海默病，脑肿瘤，多发性硬化等。海默病，脑肿瘤，多发性硬化等。一、发生率一、发生率 各家报道不一，各家报道不一，PSDPSD的总发生率为的总发生率为22-22-79%79%不等。不等。美国每年患卒中的美国每年患卒中的600600万人中，抑郁症万人中，抑郁症的发生率为的发生率为22-60%22-60%。且在卒中后且在卒中后6 6个月和个月和2424个月发生率最高。个月发生率最高。报告人报告人调查人数调查人数 检查形式检查形式卒中后时间卒中后时间
5、有抑郁表现者有抑郁表现者RobinsonRobinsonEastwoodEastwoodPhilipPhilipMonicaMonicaAndersenAndersenBurvillBurvill100100878794949898285285191191DSM-DSM-DSM-DSM-DSM-DSM-HDRSHDRS量表量表DSM-DSM-急性期急性期3 3年年1 1年年4747（27%27%重）重）（20%20%轻）轻）54%54%（14%14%重）重）（40%40%轻）轻）37%37%（15%15%重）重）（22%22%轻）轻）3 3个月内个月内31%31%一年时一年时16%16%二年时
6、二年时19%19%三年时三年时29%29%41%41%28%28%（重（重17%17%）（轻（轻11%11%）脑卒中后抑郁症发生率脑卒中后抑郁症发生率 一项我国农村老年人一项我国农村老年人PSDPSD研究报道，研究报道，普查的普查的2610526105人中，人中，4545例卒中生存者例卒中生存者2828例患有抑郁，而例患有抑郁，而14711471例非卒中者中患有例非卒中者中患有抑郁的（占抑郁的（占33.4%33.4%），可见卒中生存者），可见卒中生存者的抑郁发生率显著高于非卒中者。的抑郁发生率显著高于非卒中者。影响影响PSDPSD发生率的因素发生率的因素测查时间不同对测查时间不同对PSDPSD
7、发生率的影响很大发生率的影响很大 有报道说卒中后有报道说卒中后1 1个月重度抑郁发生率个月重度抑郁发生率11%11%2 2个月个月 14%14%3 3个月个月 10%10%4 4个月个月 15%15%6 6个月个月 9%9%3 3年年 29%29%中国刘谷珩报告中国刘谷珩报告8989例卒中例卒中PSDPSD发生率发生率46.1%46.1%。2003年有人统计13个研究，来源于社区、住院和康复的材料，发现了抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势呈高峰化，卒中3-6个月，但即使卒中后1-3年内抑郁的发病率仍增高。二、临床表现二、临床表现 PSDPSD临床上较常见但诊断又十分困难，临床上较常见但诊断又十
8、分困难，因为无统一诊断标准，又缺乏特殊的仪器因为无统一诊断标准，又缺乏特殊的仪器及特异性实验室指标且发病之初病人常伴及特异性实验室指标且发病之初病人常伴有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障碍，所以误诊、漏诊极多。（障碍，所以误诊、漏诊极多。（诊断：采用诊断：采用“HAMILTON抑郁量表抑郁量表-21项评分标准项评分标准”）抑郁症三类症状抑郁症三类症状 心理症状：抑郁，消极，无助，自心理症状：抑郁，消极，无助，自责，自尽。责，自尽。功能症状功能症状 兴趣缺失，动力缺乏兴趣缺失，动力缺乏 躯体症状躯体症状 失眠早醒失眠早醒 食欲减退食欲减退 便秘、性欲减退便
9、秘、性欲减退 体重减轻、晨重暮轻体重减轻、晨重暮轻抑郁症的基本病态是心情低落（情绪不好）抑郁症的基本病态是心情低落（情绪不好）应和正常人有时也情绪不好相区别应和正常人有时也情绪不好相区别 主要注意两点主要注意两点 1.1.严重程度严重程度 心情不好到影响注意、记忆、思考、作决择的心情不好到影响注意、记忆、思考、作决择的程度，心情苦闷，几乎驱之不去。程度，心情苦闷，几乎驱之不去。影响社会功能（上学、上班、家务、社交等）。影响社会功能（上学、上班、家务、社交等）。2.2.病程：上述情况每天出现，持续至少两星期。病程：上述情况每天出现，持续至少两星期。这种心情低落并非所有病人都主动讲出，这种心情低落
10、并非所有病人都主动讲出，生动描述，多数人并不谈及心情而只叙述生动描述，多数人并不谈及心情而只叙述身体症状，因此需要医生从以下几个方面，身体症状，因此需要医生从以下几个方面，通过交谈可以了解。通过交谈可以了解。（一）、兴趣减退甚至丧失（一）、兴趣减退甚至丧失 有些人兴趣广泛、爱好多，一旦患病很有些人兴趣广泛、爱好多，一旦患病很易被发现，有些人平时就几乎无爱好，被易被发现，有些人平时就几乎无爱好，被人觉察较难，但如日常工作，生活享受，人觉察较难，但如日常工作，生活享受，甚至天伦之乐都一概提不起兴趣，体会不甚至天伦之乐都一概提不起兴趣，体会不到快乐，即可肯定有兴趣减退或丧失。到快乐，即可肯定有兴趣减
11、退或丧失。（二）、无欲感（二）、无欲感 病人感到自己一切都很糟糕，前途无望，病人感到自己一切都很糟糕，前途无望，没有追求。没有追求。正常人：学业进步、事业有成、升官发财、正常人：学业进步、事业有成、升官发财、健康长寿、买车买房、外出旅游等欲望，在健康长寿、买车买房、外出旅游等欲望，在患抑郁症时都丧失。患抑郁症时都丧失。对未来丧失希望无疑是抑郁症的一种表现。对未来丧失希望无疑是抑郁症的一种表现。（三）、无助感（三）、无助感 觉得自己的若闷，谁都爱莫能助。觉得自己的若闷，谁都爱莫能助。因此，不少人不愿就医、度日如年、孤因此，不少人不愿就医、度日如年、孤寂、与人有疏远感。寂、与人有疏远感。这种感觉很
12、痛苦，也很难表达。这种感觉很痛苦，也很难表达。（四）、自我评估低下（四）、自我评估低下 觉得自己能力极差，什么事也干不了，觉得自己能力极差，什么事也干不了，十足废物，至少得今不如昔，有深深的内疚十足废物，至少得今不如昔，有深深的内疚甚至罪恶感。甚至罪恶感。（五）、无动力感（五）、无动力感觉得整个人垮了，不是身体而是精神，觉得整个人垮了，不是身体而是精神，精神崩溃了，丧失了动力，做什么（包精神崩溃了，丧失了动力，做什么（包括自理生活）都需别人摧促，否则一点括自理生活）都需别人摧促，否则一点也不想动。有些病人努力想振奋起来，也不想动。有些病人努力想振奋起来，但总坚持不下去。但总坚持不下去。（六）、
13、无用感（六）、无用感 总觉得人生从根本上就没有意义，生总觉得人生从根本上就没有意义，生不如死，活着等于受罪造孽，常有自杀观不如死，活着等于受罪造孽，常有自杀观念甚至实施自杀行为。念甚至实施自杀行为。以上六条只要有任何一条很突出，便应该以上六条只要有任何一条很突出，便应该想到抑郁症的可能。想到抑郁症的可能。PSDPSD临床分两型临床分两型 （1 1）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失语、易激惹。过多、兴趣下降、失语、易激惹。（2 2）重度抑郁：除上述症状外，还有）重度抑郁：除上述
14、症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。不典型抑郁症临床表现为周期性的各种躯不典型抑郁症临床表现为周期性的各种躯体不适体不适 如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心、呕吐、如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心、呕吐、乏力等而抑郁情绪不明显。乏力等而抑郁情绪不明显。PSDPSD与一般抑郁与一般抑郁症相比，具有发病程度，相对较轻而焦虑躯症相比，具有发病程度，相对较轻而焦虑躯体化，易激惹症状较明显的特点。自杀企图体化，易激惹症状较明显的特点。自杀企图和行为是和行为是PSDPSD中最危险的症状。中最危险的症状
15、。抑郁症和神经衰弱不同抑郁症和神经衰弱不同 受苏联医学的影响，神经衰弱这个诊受苏联医学的影响，神经衰弱这个诊断在我国长期滥用，其实神经衰弱病例中断在我国长期滥用，其实神经衰弱病例中有相当部分病人是抑郁症。有相当部分病人是抑郁症。烦恼烦恼疲劳疲劳失眠失眠症状表现症状表现神经衰弱神经衰弱非持续性非持续性受心情和兴趣受心情和兴趣影响很大（选影响很大（选择性）对读书、择性）对读书、文体活动等态文体活动等态度不一想事多，度不一想事多，欲念活跃，有欲念活跃，有上进心不甘心上进心不甘心无所作为。无所作为。入睡困难入睡困难 早上、上早上、上午轻午轻抑郁症抑郁症持续性心持续性心情低落，情低落，生活索然生活索然无
16、味，对无味，对什么都无什么都无兴趣兴趣心情低落、兴心情低落、兴趣减低广泛性趣减低广泛性干什么都疲劳，干什么都疲劳，对前途不抱希对前途不抱希望，什么也不望，什么也不想干想干早醒早醒晨重暮轻晨重暮轻神经衰弱与抑郁症症状比较神经衰弱与抑郁症症状比较三、病灶部位与抑郁症的关系三、病灶部位与抑郁症的关系 目前关于目前关于PSDPSD与卒中病灶部位的关系研与卒中病灶部位的关系研究很多，但结论并非一致。究很多，但结论并非一致。主要研究方向有大脑半球对称性，损主要研究方向有大脑半球对称性，损伤容积，损伤前界距额极距离，皮质或皮伤容积，损伤前界距额极距离，皮质或皮质下损伤，脑萎缩等诸方面。质下损伤，脑萎缩等诸方
17、面。有人认为大脑损害部位是决定卒中有人认为大脑损害部位是决定卒中患者是否发生患者是否发生PSDPSD的重要因素，指出与的重要因素，指出与以下部位有关。以下部位有关。1.1.左半球损害左半球损害 2.2.左前皮质损害左前皮质损害 3.3.左前半球损害左前半球损害 其中尤以左前半球皮质或皮质下损其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生害累及左额背外侧者更易发生PSDPSD。大多数学者认为，大脑损伤的不对称性对大多数学者认为，大脑损伤的不对称性对PSDPSD的发生有影响，左侧大脑半球损伤与抑郁有关，的发生有影响，左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人其中左侧额叶
18、和左侧基底节损伤病人PSDPSD发生率发生率更高。更高。HermannHermann对卒中后对卒中后2 2个月内的病人进行研究，个月内的病人进行研究，发现左半球基底节附近损害可能对卒中急性期发现左半球基底节附近损害可能对卒中急性期后抑郁症发生起决定作用。急性期大脑左半球后抑郁症发生起决定作用。急性期大脑左半球病灶越靠近额极越易引起病灶越靠近额极越易引起PSDPSD，且程度较重。，且程度较重。皮质或皮质下病灶对皮质或皮质下病灶对PSDPSD发生和程度也有同样发生和程度也有同样影响。影响。然而慢性期病灶前极与额部平均距离然而慢性期病灶前极与额部平均距离对对PSDPSD发生和程度无统计学意义。发生和
19、程度无统计学意义。而右半球病灶大小对而右半球病灶大小对PSDPSD影响增大，影响增大，且右半球病灶后极到枕部平均距离对且右半球病灶后极到枕部平均距离对PSDPSD的程度也有影响。的程度也有影响。*提示卒中病程中的不同时期对病灶与提示卒中病程中的不同时期对病灶与PSDPSD的关系也有一定影响。的关系也有一定影响。PSDPSD与损害部位的关系可能是最有争议与损害部位的关系可能是最有争议的领域。普遍认为与左半球特别是额部的领域。普遍认为与左半球特别是额部的病变关系更为密切。的病变关系更为密切。NarushimaNarushima等和等和KimKim等提出靠近左侧额叶的病变与抑郁症等提出靠近左侧额叶的
20、病变与抑郁症的严重程度有着明显的关联，认为是损的严重程度有着明显的关联，认为是损害了调解情绪的额叶害了调解情绪的额叶-纹状体纹状体-苍白球苍白球-丘丘脑脑-皮质环路所致皮质环路所致。四、影响卒中后抑郁的相关因素四、影响卒中后抑郁的相关因素 1.1.年龄年龄 高龄是卒中后抑郁的主要危险因素之一。高龄是卒中后抑郁的主要危险因素之一。年龄越大，脑血管病的发病率越高，伴年龄越大，脑血管病的发病率越高，伴发发PSDPSD的可能性越大，这与原发性抑郁一般的可能性越大，这与原发性抑郁一般认为与低龄有关不同。认为与低龄有关不同。2.2.性别性别 女性女性PSDPSD发生率较高，可能与卒中患者发生率较高，可能与
21、卒中患者中独自生活的老年女性较多有关。中独自生活的老年女性较多有关。3.3.社会支持社会支持 卒中后卒中后3-63-6个月，个月，1 1年、年、2 2年社会支持的年社会支持的质量与抑郁严重程度有关。质量与抑郁严重程度有关。卒中后适当的康复活动（包括集体心卒中后适当的康复活动（包括集体心理治疗、社会服务）可以减少理治疗、社会服务）可以减少PSDPSD的发生。的发生。社会联系少的抑郁病人死亡率高。社会联系少的抑郁病人死亡率高。4.4.护理人员和家庭护理满意程度护理人员和家庭护理满意程度 来自护理人员家庭成员的不良影响来自护理人员家庭成员的不良影响 没时间、无经济来源、缺乏社会支持、没时间、无经济来
22、源、缺乏社会支持、护理人员抑郁的发生率相应提高，影响了护理人员抑郁的发生率相应提高，影响了病人、反过来病人的抑郁程度越重，主要病人、反过来病人的抑郁程度越重，主要护理人员的抑郁症状也越重。护理人员的抑郁症状也越重。KotilaKotila报告卒中后报告卒中后3 3个月时病人易患抑个月时病人易患抑郁，推测病人和护理人员的相互影响，可郁，推测病人和护理人员的相互影响，可能使双方症状加重。能使双方症状加重。家庭护理满意与环境、社会支持、家家庭护理满意与环境、社会支持、家庭经济来源，检查时间等有关。庭经济来源，检查时间等有关。如果护理人员：无抑郁；有丰富如果护理人员：无抑郁；有丰富护理知识；与病人保持
23、婚姻关系；自护理知识；与病人保持婚姻关系；自称有健康家庭功能，那么病人将得到良好称有健康家庭功能，那么病人将得到良好家庭护理，影响卒中结局。家庭护理，影响卒中结局。5.5.神经功能缺损程度神经功能缺损程度 一般认为神经功能缺损程度与一般认为神经功能缺损程度与PSDPSD有关。有关。重症抑郁可以延缓神经功能恢复，但重症抑郁可以延缓神经功能恢复，但神经功能缺损不能诱发心理反应性抑郁。神经功能缺损不能诱发心理反应性抑郁。抗抑郁药既可治疗抗抑郁药既可治疗PSDPSD，又有利于神经，又有利于神经功能恢复。功能恢复。6.6.认知功能障碍与认知功能障碍与PSDPSD 一般认为一般认为PSDPSD与认知功能障
24、碍有关，与认知功能障碍有关，但尚缺乏足够证据，也可能卒中后引起但尚缺乏足够证据，也可能卒中后引起了一系列神经生化或神经生理改变，造了一系列神经生化或神经生理改变，造成了成了PSDPSD和认知功能障碍。和认知功能障碍。7.7.遗传因素遗传因素 有人认为遗传因素是发病的首要因素，有人认为遗传因素是发病的首要因素，但遗传特征尚未定论。但遗传特征尚未定论。总之总之PSDPSD并非单一因素致病，而是与并非单一因素致病，而是与卒中前患者的个性、社会环境和卒中后导卒中前患者的个性、社会环境和卒中后导致的躯体和认知障碍，不良的家庭社会、致的躯体和认知障碍，不良的家庭社会、心理等综合因素有关。心理等综合因素有关
25、。六、抑郁症对躯体疾病的影响六、抑郁症对躯体疾病的影响 三种不良后果即住院时间长，死亡率上升和三种不良后果即住院时间长，死亡率上升和导致躯体疾病治疗复杂化。导致躯体疾病治疗复杂化。KatonKaton综合了抑郁症对躯体疾病的影响，归综合了抑郁症对躯体疾病的影响，归纳为纳为 1.1.导致躯体疾病症状扩大、并随之而来的躯导致躯体疾病症状扩大、并随之而来的躯体社会功能缺陷连锁地引发医源性的不恰当诊断体社会功能缺陷连锁地引发医源性的不恰当诊断和治疗；和治疗；2.2.导致病人对慢性疾病心理调节机能削弱；导致病人对慢性疾病心理调节机能削弱；3.3.对躯体产生直接的病理、生理、生化作用。对躯体产生直接的病理
26、、生理、生化作用。七、七、PSDPSD的发病机理的发病机理 发病机理不清发病机理不清 原发性内源性机制；原发性内源性机制；PSDPSD与大脑损害后的神经生物学改变有关。与大脑损害后的神经生物学改变有关。脑低灌注与脑低灌注与PSDPSD的严重程度有密切相关；的严重程度有密切相关；大脑损害引起去甲肾上腺素和大脑损害引起去甲肾上腺素和5-HT5-HT之间平衡失之间平衡失调有关，去甲肾上腺素能和调有关，去甲肾上腺素能和5-HT5-HT能神经无胞体位于能神经无胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节达额叶皮质，病灶脑干，其轴突通过丘脑及基底节达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的累及以上部位时，可影
27、响区域内的5-HT5-HT和去甲肾上和去甲肾上腺素能神经通路。使其含量下降导致抑郁。腺素能神经通路。使其含量下降导致抑郁。反应性机制学说反应性机制学说 即家庭、社会、生理等多种影响导后病即家庭、社会、生理等多种影响导后病致生理、心理平衡失调。致生理、心理平衡失调。PSDPSD发生率最高时不在卒中急性期，支发生率最高时不在卒中急性期，支持此观点。持此观点。总之，总之，PSDPSD发病并非单一机制发病并非单一机制 原发性内源性机制似乎尚可说明急性期原发性内源性机制似乎尚可说明急性期PSDPSD的发生机制，而反应性机制又为恢复期的发生机制，而反应性机制又为恢复期病人生理、心理失衡提供了理论基础。病人
28、生理、心理失衡提供了理论基础。20042004年年Chichester Chichester 为明确药物或心理干予能否预为明确药物或心理干予能否预防卒中患者发生抑郁（包括抑郁和情绪异常）和改防卒中患者发生抑郁（包括抑郁和情绪异常）和改善生理心理转归。他检索了善生理心理转归。他检索了Medline(66-2002Medline(66-2002年年9 9月）、生物学文摘（月）、生物学文摘（69-02.969-02.9）科学引文索引（）科学引文索引（92-92-02.902.9）等）等1313种以上数据库资料、并检索相关文章及种以上数据库资料、并检索相关文章及教科书等参考文献纳入教科书等参考文献纳入
29、1212项试验共项试验共 12451245例受试者，例受试者，9 9项试验采用药物治疗，项试验采用药物治疗，3232项试验采用心理治疗，项试验采用心理治疗，受试者进入试验的时间为发病后数小时受试者进入试验的时间为发病后数小时-6-6个月，多个月，多数在一个月内，治疗的时间为数在一个月内，治疗的时间为2 2周周-1-1年。年。卒中后抑郁的预防卒中后抑郁的预防 结论是药物或心理治疗对抑郁症、残疾结论是药物或心理治疗对抑郁症、残疾或其他归的预防均无任何影响。心理治或其他归的预防均无任何影响。心理治疗可改善患者的情绪。疗可改善患者的情绪。八、八、PSDPSD的治疗的治疗 药物治疗、电惊厥疗法、心理疗法
30、、中医药和药物治疗、电惊厥疗法、心理疗法、中医药和针灸治疗。针灸治疗。1.1.药物治疗药物治疗 特异性、选择性特异性、选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂为再摄取抑制剂为PSDPSD治疗提治疗提供了有效而安全的新疗法。只抑制供了有效而安全的新疗法。只抑制5-HT5-HT回收，基本回收，基本上不影响其他递质，因此，副反应较少（很少有心上不影响其他递质，因此，副反应较少（很少有心脏副作用及直立性低血压）传统的三环类抗抑郁药脏副作用及直立性低血压）传统的三环类抗抑郁药由于心脏功能的副作用大，有直立性低血压和过量由于心脏功能的副作用大，有直立性低血压和过量的毒副作用，已不适应对的毒副作用，已不适应对PS
31、DPSD治疗。治疗。药物治疗药物治疗传统抗抑郁药传统抗抑郁药:三环类抗抑郁药及杂环或四环抗抑郁药三环类抗抑郁药及杂环或四环抗抑郁药主要药理作用主要药理作用:阻滞阻滞NE和和5-HT再摄取再摄取,阻断阻断 M1,1,H1受体受体主要作用主要作用:治疗抑郁治疗抑郁主要副作用主要副作用:口干口干,便秘便秘,视物模糊视物模糊,头晕头晕,嗜睡嗜睡,体重增加体重增加,心心脏和肝脏毒性作用脏和肝脏毒性作用.药物治疗药物治疗新型抗抑郁药：新型抗抑郁药：1、选择性、选择性5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药(selective serotonin reupake inhibitors,SSRIs)开始就可以
32、予有效剂量开始就可以予有效剂量 抗胆碱能副作用小抗胆碱能副作用小 无膜稳定性，减少心脏猝死无膜稳定性，减少心脏猝死 无无a2肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压 无三环类过量的心脏毒性无三环类过量的心脏毒性 脑电图无改变脑电图无改变SSRI 氟西汀（百优解）：半衰期长，欧盟警告氟西汀引起先天性心血管出生缺陷，可能增加自杀风险。20mg/片/日。帕罗西汀（赛乐 特）：抗胆碱能作用，镇静作用。适用于治疗各种忧郁症。包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症，伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍，以及强迫症。每日20 mg，早晨一次服用。氟伏沙明（兰释Luvox）：镇静，对华法
33、令有作用，每日100200mg，分12次服，饭时或饭后服下。西肽普兰：特异性强，超始剂量20mg,qd。舍曲林：特异性强，对华法令无明显影响。一次50mg，一日1次。SSRIs作用机理作用机理 通过抑制中枢神经系统突触前神经元对通过抑制中枢神经系统突触前神经元对5-HT再摄取而调整突触间隙的再摄取而调整突触间隙的5-HT的有的有效浓度。效浓度。SSRI 作用机制：作用机制：高度选择性抑制高度选择性抑制5-HT的再的再摄摄 摄取兴奋摄取兴奋5HT2 受受 体体 性功能障碍、焦虑、失眠性功能障碍、焦虑、失眠 兴奋兴奋5HT3受体：受体：胃肠道症状胃肠道症状药物治疗药物治疗新型抗抑郁药：新型抗抑郁药
34、：2、其它递质机制抗抑郁药、其它递质机制抗抑郁药曲唑酮和奈法唑酮曲唑酮和奈法唑酮(SARIs):既阻滞既阻滞5-HT受体受体,又选择性抑制又选择性抑制5-HT再摄取再摄取.适用伴焦虑适用伴焦虑,激越激越,失失眠眠,性功能障碍的抑郁症患者性功能障碍的抑郁症患者.副作用为嗜睡副作用为嗜睡,无无力力,头晕头晕,恶心等恶心等.米安舍林和米氮平米安舍林和米氮平(NaSSA):突触前突触前2肾上腺素肾上腺素受体拮抗作用受体拮抗作用,增加单胺传递增加单胺传递;阻断阻断5-HT2和和H1受体受体.镇静作用强镇静作用强,安全安全(老人及心血管病患者老人及心血管病患者),体重增加等体重增加等药物治疗药物治疗3、文
35、拉法辛、文拉法辛(SNRIs):低低,中中,高剂量分别有高剂量分别有5-HT和和NE,DA和和5-HT,NE再摄取再摄取阻滞作用阻滞作用.副作用有恶心副作用有恶心,失眠失眠,头痛头痛,高血压高血压,撤药反应撤药反应。4、度洛西汀（、度洛西汀（duloxetine):5-HT,NE再摄取阻滞作用。再摄取阻滞作用。5、安非他酮、安非他酮(NDRIs):既有既有DA再摄取抑制再摄取抑制,又具有激动又具有激动DA特性特性.适用迟滞性适用迟滞性抑郁或假性痴呆抑郁或假性痴呆,戒断兴奋剂治疗。戒断兴奋剂治疗。副作用为坐立不安副作用为坐立不安,头痛头痛,恶心恶心,出汗出汗,诱发癫痫等。诱发癫痫等。5-羟色胺和
36、去甲肾上腺素双重羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRIs）：）：作用机制：作用机制：抑制抑制5-HT的再摄取的再摄取 抑制抑制NE的再摄取的再摄取 温和抑制温和抑制DA的再摄取的再摄取 疗程 首次发病者12个月 首次复发2-3年 再次复发终生服药心理治疗心理治疗 适用于轻型、缓解期患者 良好的医患关系 良好的治疗环境 积极暗示，建立康复信心 解释药物作用 适当的病情解释，减轻心理负担 家庭成员教育，争取社会家庭的支持 认知行为治疗 心理疗法：良好的心理治疗可唤起心理疗法：良好的心理治疗可唤起病者的积极情绪，发挥正常心理防御机病者的积极情绪，发挥正常心理防御机制，改善和清除抑郁情绪，随着国外对制，改善和清除抑郁情绪，随着国外对我国中草药和针灸的不断认识、纯天然我国中草药和针灸的不断认识、纯天然的无毒副作用的中草药有可能成为治疗的无毒副作用的中草药有可能成为治疗PSDPSD的一种新趋势。的一种新趋势。结论结论 脑卒中后抑郁很常见 抑郁可以治疗 新型抗抑郁药更为安全 抗抑郁治疗可以改善卒中的预后 家庭与医生应该认识到卒中后抑郁并确认患者能够及时得到恰当的评估和处理。
