1、腰交感神经节射频镇痛治疗(Lumbar Sympathetic GanglionLumbar Sympathetic Ganglion Radiofrequency Thermocoagulation Radiofrequency Thermocoagulation)背景（BackgroundBackground）20世纪世纪30-40年代年代针对交感神经所做的治疗针对交感神经所做的治疗,常用常用于下肢痛患者，包括于下肢痛患者，包括灼灼性神经痛、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等，其他如多汗症、幻肢痛、残性神经痛、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等，其他如多汗症、幻肢痛、残端痛、红斑性肢痛症、端痛、红斑性肢痛
2、症、Sudeck损伤性营养不良等亦损伤性营养不良等亦有有应用，甚至用于内应用，甚至用于内脏性疼痛和原发性高血压等。脏性疼痛和原发性高血压等。但缺乏强有力证据支持交感神经切断手术但缺乏强有力证据支持交感神经切断手术应用。应用。效果不持久效果不持久、疗效有限，并且术后切断的交感神经支配区皮肤干燥、营疗效有限，并且术后切断的交感神经支配区皮肤干燥、营养改变，星养改变，星状神经状神经节切除节切除后后还遗有还遗有Horner综合征，故近年来临床应用掌综合征，故近年来临床应用掌握已比较严格，主要用于多汗症、灼性神经痛和雷诺病等。握已比较严格，主要用于多汗症、灼性神经痛和雷诺病等。传统的开放手术显露好，手术
3、准确，传统的开放手术显露好，手术准确，对多汗症、雷诺病等对多汗症、雷诺病等效果比较确实效果比较确实。Abramov R.Curr Pain Headache Rep.2014国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除，认为国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除，认为此此方法有手术范围小，方法有手术范围小，住院时间短等优点。但术者应经严格的技术训练，并在有丰富经验的医师指住院时间短等优点。但术者应经严格的技术训练，并在有丰富经验的医师指导下进行操作。导下进行操作。20世纪世纪90年代，年代，Wilkinson报告报告110例各类疾病采用经皮射频热凝法行交感例各类疾病采用经皮射频热凝法行交感神经神
4、经毁损毁损术，术，沿用至今。沿用至今。目前的神经射频毁损术所引起的损伤属目前的神经射频毁损术所引起的损伤属Sunderlands第三度外周神经髓鞘、第三度外周神经髓鞘、轴突和外膜的损伤，不影响神经束膜和神经束的排列，损伤后可通过轴突和轴突和外膜的损伤，不影响神经束膜和神经束的排列，损伤后可通过轴突和胶质细胞、神经营养因子及受体、及细胞外的基质分子的交联引起轴突再生。胶质细胞、神经营养因子及受体、及细胞外的基质分子的交联引起轴突再生。Choi EJ,et al.,Korean J Pain.2016解剖（AnatomyAnatomy）交感神经交感神经(sympathetic nerve)是植物性
5、神经的一部是植物性神经的一部分。由中枢部、交感干、神分。由中枢部、交感干、神经节、神经和神经丛组成。经节、神经和神经丛组成。交感神经的低级中枢位于脊交感神经的低级中枢位于脊髓髓T1-12及及 L1-3的侧角内，的侧角内，节前纤维起自侧角细胞，其节前纤维起自侧角细胞，其周围部分包括交感神经节、周围部分包括交感神经节、椎旁神经节、椎前神经节和椎旁神经节、椎前神经节和神经丛等。神经丛等。交感干神经节交感干神经节-椎旁神经节，椎旁神经节，位于椎旁对称位于椎旁对称、纵行排列成链，纵行排列成链，即即：交感神经干或交感神经链。交感神经干或交感神经链。椎前神经节椎前神经节：脊柱前方，呈不脊柱前方，呈不规则的节
6、状团块，其中有腹腔神规则的节状团块，其中有腹腔神经节，肠系膜上神经节和肠系膜经节，肠系膜上神经节和肠系膜下神经节等下神经节等椎前神经节发出节后纤维攀附椎前神经节发出节后纤维攀附在动脉外形成神经丛（如腹主动在动脉外形成神经丛（如腹主动脉丛、腹下丛等）脉丛、腹下丛等）交感干借交通支与相应的脊神经相连。交通支分为白交通支与灰交通支交感干借交通支与相应的脊神经相连。交通支分为白交通支与灰交通支两种。节前纤维自侧角发出后，经脊神经前根加入脊神经，随脊神经穿两种。节前纤维自侧角发出后，经脊神经前根加入脊神经，随脊神经穿出椎间孔以后，即离开脊神经以白交通支进入交感干。出椎间孔以后，即离开脊神经以白交通支进入
7、交感干。腰交感神经干（链）腰交感神经干（链）：分别位于分别位于L1-4椎椎体体两侧的前外侧，腰大肌两侧的前外侧，腰大肌附着点的内侧。右侧在下腔静脉附着点的内侧。右侧在下腔静脉之后，左侧在腹主动脉之后。之后，左侧在腹主动脉之后。L1交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下，交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下，L4交感神经节为髂总动脉所覆盖。交感神经节为髂总动脉所覆盖。L1-4均有节后（灰）交通支与脊均有节后（灰）交通支与脊神经相接，神经相接，L1-3脊神经有节前脊神经有节前（白）纤维至相应的腰交感节。（白）纤维至相应的腰交感节。L1-4的节后纤维并有分支至腹主的节后纤维并有分支至腹主动脉和髂动脉，参与形成腹下神动
8、脉和髂动脉，参与形成腹下神经丛。经丛。腰交感神经节上的分支灰白交通支灰白交通支:见于见于L1-3 节节,其灰交通支进入腰内脏神经其灰交通支进入腰内脏神经腰内脏神经腰内脏神经,自腰段侧角的节自腰段侧角的节前纤维穿过腰节后主要终止前纤维穿过腰节后主要终止于腹主动脉丛和肠系膜丛于腹主动脉丛和肠系膜丛,在在神经丛的神经节内交换神经神经丛的神经节内交换神经元元,节后纤维分布到结肠左节后纤维分布到结肠左曲以下的消化道及盆腔器官曲以下的消化道及盆腔器官,并分出纤维伴随血管分布至并分出纤维伴随血管分布至下肢下肢腰交感神经节射频的适应症疼痛为主的疾病疼痛为主的疾病:交感维持痛：如交感维持痛：如CRPS、难治性泌
9、尿生殖性疼痛、会阴、难治性泌尿生殖性疼痛、会阴痛、盆腔内脏痛、肾绞痛、癌性交感神经痛；神经病理性疼痛：带状疱痛、盆腔内脏痛、肾绞痛、癌性交感神经痛；神经病理性疼痛：带状疱疹后遗神经；红斑肢痛症、股骨头缺血坏死痛等。疹后遗神经；红斑肢痛症、股骨头缺血坏死痛等。下肢缺血性疾病下肢缺血性疾病:动脉硬化闭塞症、糖尿病坏疽、血栓闭塞性脉管炎、雷动脉硬化闭塞症、糖尿病坏疽、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏症诺氏症/病、下肢缺血。多汗症、足发绀、冻伤、战壕足、血管因素导致病、下肢缺血。多汗症、足发绀、冻伤、战壕足、血管因素导致的缺血性疼痛、麻木等。可的缺血性疼痛、麻木等。可增加末梢流量，促进末梢静脉回流，改善下增加
10、末梢流量，促进末梢静脉回流，改善下肢水肿肢水肿腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症：病史长、放射痛伴发凉、皮温低、麻木：病史长、放射痛伴发凉、皮温低、麻木,或伴不明原因或伴不明原因下腹部发凉下腹部发凉注射神经损毁药可治疗恶性或癌性交感神经痛注射神经损毁药可治疗恶性或癌性交感神经痛禁 忌 症全身严重感染或穿刺全身严重感染或穿刺部位感染部位感染；患者不能合作患者不能合作或者拒绝治疗者；或者拒绝治疗者；凝血功能异常凝血功能异常,有严重出血倾向患者有严重出血倾向患者；诊断不明确或局麻药试验性阻滞无效者诊断不明确或局麻药试验性阻滞无效者;全身状态严重衰竭患者全身状态严重衰竭患者。B超、超、X线下或线下或CT下操
11、作，俯卧位，头和腹下加枕。下操作，俯卧位，头和腹下加枕。穿刺点可选穿刺点可选L2-4棘突上缘外侧，距中线棘突上缘外侧，距中线5-8cm处。处。腰交感神经节阻滞腰交感神经节阻滞（Lumbar sympathetic ganglion block）B超、超、X线透视或线透视或CT引导下，用引导下，用23号号14cm长穿刺针与皮肤矢状面呈长穿刺针与皮肤矢状面呈45角，向内侧缓慢进针约角，向内侧缓慢进针约3-4cm到达横突，针体上标记后，越过横到达横突，针体上标记后，越过横突上缘再进针突上缘再进针2-2.5cm，可刺到腰椎体侧面，退针约，可刺到腰椎体侧面，退针约2-3mm，并将针，并将针头斜面对准椎体
12、侧面，针尖略偏向外侧少许，再次进针滑过椎体，头斜面对准椎体侧面，针尖略偏向外侧少许，再次进针滑过椎体，抽吸无血、无液，针尖位于交感神经节附近，注入药物，观察有无非抽吸无血、无液，针尖位于交感神经节附近，注入药物，观察有无非阻滞区的神经功能障碍；询问患者原有疼痛的变化。阻滞区的神经功能障碍；询问患者原有疼痛的变化。腰交感神经节射频热凝腰交感神经节射频热凝L Lumbar Sympathetic Ganglion umbar Sympathetic Ganglion Radiofrequency ThermocoagulationRadiofrequency Thermocoagulation术前
13、准备术前准备入院后给予三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腰椎入院后给予三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腰椎X X线、腰线、腰椎椎MRMR、红外热像等专科检查、红外热像等专科检查；给予给予NSAIDsNSAIDs、弱阿片类等止痛、弱阿片类等止痛，并，并分别分别给予腰肌筋膜、膝关节周围给予腰肌筋膜、膝关节周围软组织温针松解软组织温针松解,臭氧注射臭氧注射等等，部分缓解外部关节、肌肉组织所致部分缓解外部关节、肌肉组织所致疼痛疼痛;或者给予疏通微血管的治疗措施或者给予疏通微血管的治疗措施:前列地尔、臭氧大自血等；前列地尔、臭氧大自血等；术前患者全身状况良好、无全身及局部穿刺部位感染、凝血功能
14、正术前患者全身状况良好、无全身及局部穿刺部位感染、凝血功能正常常 、肝肾功能正常、诊断明确、精神情绪稳定、血压血糖控制正常，、肝肾功能正常、诊断明确、精神情绪稳定、血压血糖控制正常，能充分理解医生即将进行微创手术的治疗目的和风险能充分理解医生即将进行微创手术的治疗目的和风险；签署微创治疗知情同意书。签署微创治疗知情同意书。（1 1）北琪射频仪、射频套针，射频针）北琪射频仪、射频套针，射频针2 2条（条（15cm15cm，1 1cmcm裸露端裸露端）（2 2）电极板、定位网、无菌保护套）电极板、定位网、无菌保护套（3 3）治疗车（内含麻醉用药、抢救药品和急救物品）。）治疗车（内含麻醉用药、抢救药
15、品和急救物品）。（4 4）枕头）枕头2 2个个（5 5）手术包，手术衣）手术包，手术衣（6 6）造影剂（欧乃派克）造影剂（欧乃派克10ml10ml*1 1支）支）手术物品准备手术物品准备术前用药（1 1）镇痛：术前半小时，静注凯芬）镇痛：术前半小时，静注凯芬50mg50mg或口服泰勒宁或口服泰勒宁330mg330mg；（2 2）开放静脉通道：平衡盐液）开放静脉通道：平衡盐液500500毫升静脉滴注维持。毫升静脉滴注维持。体位体位：患者患者俯卧位俯卧位，下下腹部垫枕，使腰部脊柱前弯消失腹部垫枕，使腰部脊柱前弯消失,棘突间隙增大棘突间隙增大定位：定位：DSADSA球管向球管向患患侧倾斜约侧倾斜约3
16、535，使棘突投射于对侧小关节上使棘突投射于对侧小关节上，注意，注意横突尖的位置，如果其正位于椎体前缘中点处，则将球管略向尾端倾斜，横突尖的位置，如果其正位于椎体前缘中点处，则将球管略向尾端倾斜，使横突尖向上翘，露出椎体前缘中点，向外使横突尖向上翘，露出椎体前缘中点，向外1mm1mm为穿刺靶点，用定位笔为穿刺靶点，用定位笔在体表作好标记在体表作好标记穿刺：常规皮肤消毒铺巾后，用穿刺：常规皮肤消毒铺巾后，用0.670.67%利多卡因利多卡因+0.33%+0.33%罗派卡因罗派卡因作局作局麻，在麻，在X X线引导下，自进针点进行穿刺，间断使用侧位透视了解进针线引导下，自进针点进行穿刺，间断使用侧位
17、透视了解进针深度。当针尖到达椎间孔前缘水平，小心、缓慢进针。深度。当针尖到达椎间孔前缘水平，小心、缓慢进针。如出现放射如出现放射痛或异感，痛或异感，在在L2L2水平向头端水平向头端，L3L3水平向尾端水平向尾端调整针尖方向进针，继调整针尖方向进针，继续向前进针至针尖达椎体前缘。前后位透视针尖接近小关节柱水平。续向前进针至针尖达椎体前缘。前后位透视针尖接近小关节柱水平。造影：固定针头，回抽无血或液体造影：固定针头，回抽无血或液体后注入后注入0.30.30.5ml0.5ml造影剂，在前后造影剂，在前后位和侧位片上，造影剂应沿椎体的位和侧位片上，造影剂应沿椎体的前外侧缘上下弥散呈前外侧缘上下弥散呈气
18、气状影，不出状影，不出现血管内造影剂冲洗或其它管状样现血管内造影剂冲洗或其它管状样影像影像。测试：置入射频电极，先用测试：置入射频电极，先用2Hz-2V2Hz-2V的电压刺激，无下肢肌肉抽动，的电压刺激，无下肢肌肉抽动，再再50Hz-1V50Hz-1V的电压刺激，患者无腹股沟区或下肢放射痛；的电压刺激，患者无腹股沟区或下肢放射痛；射频：射频针尖到位后，注入射频：射频针尖到位后，注入0.670.67%利多卡因利多卡因+0.33%+0.33%罗派卡因罗派卡因2ml2ml，然后以然后以70-80 -90 70-80 -90 各各60s60s进行射频热凝毁损；进行射频热凝毁损；酒精注射：经射频针缓慢注
19、入酒精注射：经射频针缓慢注入95%95%无水酒精无水酒精2ml2ml，退针，局部压迫，退针，局部压迫2min2min。术后送返病房，注意监测患者生命体征，如有异常，应及时作对症术后送返病房，注意监测患者生命体征，如有异常，应及时作对症处理；处理；穿刺点护理，避免污染。穿刺点护理，避免污染。注意检查患者下肢皮温、感觉情况，肌力及协调力有无异常，如无注意检查患者下肢皮温、感觉情况，肌力及协调力有无异常，如无异常，可允许患者在别人扶持下步行。异常，可允许患者在别人扶持下步行。术后术后2-3d2-3d给予镇痛药或骨骼肌肌肉松弛药。给予镇痛药或骨骼肌肌肉松弛药。出血或血肿出血或血肿 预防：穿刺操作应轻柔
20、、进针应缓慢，随时监测进针的深度，治疗前要常规检查凝血功能状况，异常者预防：穿刺操作应轻柔、进针应缓慢，随时监测进针的深度，治疗前要常规检查凝血功能状况，异常者需纠正后才能做射频治疗。需纠正后才能做射频治疗。感染感染 预防：注意无菌操作，加强穿刺点护理。出现感染，予血培养或局部分泌物培养预防：注意无菌操作，加强穿刺点护理。出现感染，予血培养或局部分泌物培养+药敏，广谱抗生素。药敏，广谱抗生素。脊神经及生殖股神经损伤脊神经及生殖股神经损伤 预防：预防：多为进针过深穿刺损伤所致，可致腰部、会阴痛、下肢异感或乏力等。多为进针过深穿刺损伤所致，可致腰部、会阴痛、下肢异感或乏力等。穿刺的过程中随时注意监穿刺的过程中随时注意监测进针的深度，进针应缓慢，如出现异感应及时停止操作并调整进针角度。测进针的深度，进针应缓慢，如出现异感应及时停止操作并调整进针角度。处理：如疼痛或麻木较严重，可应用镇痛药、神经营养药，必要时给予脱水、激素等处理处理：如疼痛或麻木较严重，可应用镇痛药、神经营养药，必要时给予脱水、激素等处理Thanks for your attentionThanks for your attention！
