1、概概 念念 冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病：亦称亦称缺血性心脏病，系指冠状动脉因缺血性心脏病，系指冠状动脉因和和/或伴随痉挛造成管腔狭窄、阻塞所或伴随痉挛造成管腔狭窄、阻塞所致的以致的以心肌缺血心肌缺血为主要特征的心脏病。为主要特征的心脏病。流行病学流行病学现代观念：现代观念：正常动脉正常动脉 病变动脉病变动脉 无症状型无症状型 心绞痛型心绞痛型 心肌梗死型心肌梗死型 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 猝死型猝死型 由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的,以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征.心肌需氧量冠脉血供劳累、情绪激动动脉硬化部位：部位：胸骨后
2、，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：性质：不适感不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：持续时间：典型典型3-53-5分钟，通常分钟，通常3030分钟分钟 诱发方式：诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油休息或舌下含服硝酸甘油症状症状发作性胸痛发作性胸痛体征：体征：面色苍白、焦虑、出汗、面色苍白、焦虑、出汗、血压升高、心率加快血压升高、心率加快 劳力型心绞痛劳力型心绞痛 稳定型稳定型 初发型初发型 恶化型恶化型 自发型心绞痛自发型心绞痛 卧位型卧位型
3、变异型变异型不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心电图检查（常用）心电图检查（常用）静息心电图静息心电图 心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 运动负荷心电图运动负荷心电图 2424小时动态心电图小时动态心电图 主要为：主要为：ST-TST-T改变（尤其是前后心电图对照）改变（尤其是前后心电图对照）静息显象 负荷实验 主要是充盈缺损 探测到缺血探测到缺血心室壁的运心室壁的运动异常动异常 通过将造影剂注射入冠脉，显示冠脉狭窄病变的程度 典型的发作特点和体征典型的发作特点和体征 年龄和冠心病的危险因素年龄和冠心病的危险因素 心电图及其负荷试验心电图及其负荷试验 选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影 治疗
4、原则治疗原则 减少心肌耗氧量、增加冠脉血供减少心肌耗氧量、增加冠脉血供 主要应用药物：主要应用药物：硝酸酯类药物：硝酸甘油硝酸酯类药物：硝酸甘油 硝酸异山梨醇脂硝酸异山梨醇脂 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔 钙通道阻滞剂：硝苯地平、合贝爽钙通道阻滞剂：硝苯地平、合贝爽 减少动脉粥样硬化的进展减少动脉粥样硬化的进展（一级预防的内容）（一级预防的内容）危险因素的控制危险因素的控制 稳定斑块减少血栓形成稳定斑块减少血栓形成（二级预防的内容）（二级预防的内容）抗栓及降脂治疗抗栓及降脂治疗常用药物：常用药物：肠溶乙酰水杨酸肠溶乙酰水杨酸 氯吡格雷氯吡格雷 他汀类药物：普伐他
5、汀、阿托伐他汀他汀类药物：普伐他汀、阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 介入手术治疗介入手术治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）支架术，再狭窄率支架术，再狭窄率25-35%25-35%药物涂层支架的应用可以使再狭窄率下降到药物涂层支架的应用可以使再狭窄率下降到5%5%冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术1、胸痛、胸痛2、知识缺乏、知识缺乏3、潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死、潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死一、一般护理：一、一般护理：1、休息与活动、休息与活动2、饮食、饮食3、通便、通便二、病情观察：二、病情观察：1、胸痛的特点、胸痛的特点2、监测血压、心率、心律
6、、脉搏、体温及、监测血压、心率、心律、脉搏、体温及心电图变化心电图变化三、用药护理：三、用药护理：硝酸甘油的使用硝酸甘油的使用 疗效疗效 不良反应不良反应 注意事项注意事项四、心理护理：四、心理护理：焦虑护理焦虑护理五、健康指导五、健康指导 生活指导生活指导 用药指导用药指导 指导病人防止心绞痛发作：指导病人防止心绞痛发作：避免诱发因素避免诱发因素 减少危险因素减少危险因素 因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的应心肌严重而持久的缺血缺血导致导致心肌坏死心肌坏死。临床表现临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计
7、数和血清心肌坏死标记物增高以白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、或心力衰竭休克、或心力衰竭 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。重心肌缺血即可发生心肌梗塞。1 1、冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞 2 2、心排血量骤降、心排血量骤降 3 3、心肌需氧需血量猛增、心肌需氧需血量猛增 20203030分钟，心肌即可有少数坏死，分钟，心肌即可有少数坏死，1 11212小时，绝大部分
8、心肌呈凝固性坏死，心小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。1 12 2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，6 68 8周形成疤痕而愈合周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。陈旧性心梗。血流动力学障碍血流动力学障碍 电生理学改变电生理学改变 多数病人于发病前数日可有前驱症状多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。在休息中或睡眠中发作。心电图检
9、查，显示心电图检查，显示STST段一过性抬高或降低，段一过性抬高或降低，T T波高大或明显倒置。波高大或明显倒置。最突出的症状：胸骨后疼痛最突出的症状：胸骨后疼痛 诱因诱因 部位部位 性质性质 持续时间及其缓解持续时间及其缓解 程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，持续样，持续1-21-2小时以上；服硝酸甘油无效。伴小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感有大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感其他症状：其他症状：发热等全身症状发热等全身症状 胃肠道症状胃肠道症状 心律失常心律失常 低血压、休克低血压、休克 心力衰竭心力衰竭 少数病人可无疼痛，起病
10、即表现少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。相混淆。心脏体征：心浊音界可正常或增大心脏体征：心浊音界可正常或增大 心率多增快心率多增快 S1S1减弱减弱 第三或四心音奔马律第三或四心音奔马律 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音 心包摩擦音心包摩擦音 血压：降低血压：降低 其他其他 乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣脱垂乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣脱垂及关闭不全，可诱发急性左心功能不全，及关闭不全，可诱发急性左心功能
11、不全，最终导致死亡。最终导致死亡。心脏破裂：少见，常在起病心脏破裂：少见，常在起病1 1周内出现周内出现 栓塞：起病后栓塞：起病后1-21-2周发生。主要为梗塞区附周发生。主要为梗塞区附壁血栓的脱落造成。壁血栓的脱落造成。心室壁瘤：心肌梗死后一周内出现。超声心动图心室壁瘤：心肌梗死后一周内出现。超声心动图见心室局部反常运动，心电图示见心室局部反常运动，心电图示STST段持续抬高。段持续抬高。心肌梗死后综合症：心肌梗死后心肌梗死后综合症：心肌梗死后2-42-4周内出现。周内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此
12、征可反复膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。心肌酶升高，尤其血清磷酸肌酸激酶心肌酶升高，尤其血清磷酸肌酸激酶(CK)(CK)及其同功酶及其同功酶(CK-MB)(CK-MB)；近年来较重视心肌钙蛋白在心肌梗死诊断近年来较重视心肌钙蛋白在心肌梗死诊断中的作用。中的作用。特征性改变：特征性改变：异常宽、深的异常宽、深的Q Q波（坏死）波（坏死）STST段弓背向上明显抬高（损伤）段弓背向上明显抬高（损伤）T T波倒置（缺血）波倒置（缺血）演变
13、过程：演变过程：抬高的抬高的STST段在数日至段在数日至2 2周内逐渐回到基线水周内逐渐回到基线水平；平；T T波倒置加深呈冠状波倒置加深呈冠状T T，此后逐渐变浅、平坦，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；部分可恢复直立；Q Q波将持续存在。波将持续存在。核素检查核素检查 超声心动图超声心动图 冠脉造影冠脉造影 典型临床表现典型临床表现 特征性心电图改变及演变特征性心电图改变及演变 血清心肌酶谱检查血清心肌酶谱检查 鉴别诊断：心绞痛，急性心包炎，急性肺鉴别诊断：心绞痛，急性心包炎，急性肺动脉栓塞，急腹症，主动脉夹层动脉瘤等动脉栓塞，急腹症，主动脉夹层动脉瘤等 立即立即卧床休息卧床休息，保持安
14、静。，保持安静。立即以予止痛，如果有条件时，立即给予立即以予止痛，如果有条件时，立即给予肌注肌注吗啡吗啡或或杜冷丁杜冷丁则更好。口服硝酸甘油则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。如果在家里备有或在抢救现场附近有急救如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予站、流动救护车等，应迅速给予吸氧吸氧 院前抢救的同时一定要院前抢救的同时一定要联系专科医生联系专科医生，以，以提高抢救成功机会。提高抢救成功机会。休息：急性期需卧床一周，安静，清淡易消化食休息：急性期需卧床一周，安静，清淡易消化食物，勿过饱，保持大便通畅，避免情绪激动等物，勿过饱，保持大
15、便通畅，避免情绪激动等 吸氧吸氧 监护：冠心病监护病房中行心电图、血压、呼吸监护：冠心病监护病房中行心电图、血压、呼吸等监测等监测3-53-5天；必要时行漂浮导管监测天；必要时行漂浮导管监测 镇静止痛：应尽快解除病人疼痛镇静止痛：应尽快解除病人疼痛 常用制剂：常用制剂：杜冷丁：杜冷丁：50-100 mg50-100 mg，肌注，每，肌注，每4-64-6小时重复；小时重复；吗啡：吗啡：5-10 mg5-10 mg，肌注或静注，每，肌注或静注，每4-64-6小时重复小时重复 注意呼吸及血压注意呼吸及血压 硝酸甘油或消心痛含服，硝酸甘油或消心痛含服，2 2小时一次小时一次 溶栓疗法溶栓疗法时间：持续
16、性胸痛发作时间：持续性胸痛发作6 6小时以内小时以内.制剂：制剂：UK,SK,rtUK,SK,rt-PA-PA剂量：国内最常用剂量：国内最常用UKUK，100-200100-200万单位万单位 3030分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注 经皮冠状动脉成形术（经皮冠状动脉成形术（PCIPCI）时间：持续性胸痛发作时间：持续性胸痛发作6 6小时以内小时以内.通过介入手段使闭塞的血管再通，主要包通过介入手段使闭塞的血管再通，主要包括括PTCAPTCA及及支架术支架术 消除心律失常消除心律失常 抗休克抗休克 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 预防治疗：预防治疗：A A、B B、C C、D D、E E1、病史询问、病
17、史询问2、心理社会资料、心理社会资料3、心电图、心肌酶、血糖、血脂、电解质、心电图、心肌酶、血糖、血脂、电解质1、胸痛、胸痛2、自理缺陷、自理缺陷3、活动无耐力、活动无耐力4、有便秘的危险、有便秘的危险3、潜在并发症：心律失常、心衰、休克、潜在并发症：心律失常、心衰、休克1、胸痛减轻或消失、胸痛减轻或消失2、卧床期间生活需要得到满足、促进身心、卧床期间生活需要得到满足、促进身心休息休息3、活动耐力逐渐增加、活动耐力逐渐增加4、保持排便通畅、无便秘、保持排便通畅、无便秘5、及时发现和控制心律失常、避免心衰和、及时发现和控制心律失常、避免心衰和休克休克一、一般护理一、一般护理1、休息与活动、休息与活动2、饮食、饮食3、通便、通便二、病情观察二、病情观察三、疼痛护理三、疼痛护理四、溶栓治疗的护理四、溶栓治疗的护理五、心理护理五、心理护理六、康复护理六、康复护理七、健康指导七、健康指导1、胸痛缓解、胸痛缓解2、卧床期间生活需要得到满足、卧床期间生活需要得到满足3、生命体征稳定、能进行适当活动、生命体征稳定、能进行适当活动4、大便正常，能说出预防便秘方法、大便正常，能说出预防便秘方法5、未发生心律失常、心衰和休克、未发生心律失常、心衰和休克
