1、第八篇第二章糖尿病1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则4熟悉糖尿病的病因、发病机制5了解糖尿病的分类6了解长期良好控制糖尿病的重要意义讲授目的和要求讲授主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗概 述n由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常n急性并发症n慢性并发症n患病率高患病率高 19801980年我国糖尿病患病率为年我国糖尿病患病率为
2、0.67%0.67%，19941994年达年达2.51%2.51%，19961996年年3.21%3.21%，现患病率高达，现患病率高达9.7%9.7%。我国患病总人数仅。我国患病总人数仅次于印度，具全世界第二位。次于印度，具全世界第二位。n危害大危害大 久病之可发生各种慢性并发症，尤其是眼、肾、血管久病之可发生各种慢性并发症，尤其是眼、肾、血管病变，是导致病人残疾和死亡的主要原因。病变，是导致病人残疾和死亡的主要原因。n认识不足认识不足 早期病人无症状，不易引起重视，社会上各种宣传混早期病人无症状，不易引起重视，社会上各种宣传混乱。乱。n治疗不达标治疗不达标 多数病人治疗未达到要求多数病人治
3、疗未达到要求世界各国糖尿病患病状况预测世界各国糖尿病患病状况预测预测患病率(百万)01020304050607080非洲美洲 东地中海 欧洲东南亚西太平洋年份199520002025World Health Organization,1997.糖尿病分类 糖尿病病因学分类（1999年，WHO建议）一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性 二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）三 其他特殊类型糖尿病 1.细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病 2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病
4、 4.内分泌疾病 5.药物或化学品所致糖尿病 6.感染 7.不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8.其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征 nMODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变nMODY 2 葡萄糖激酶基因突变nMODY 3 HNF-1基因突变nMODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变nMODY 5 HNF-1 基因突变 MODY的特点：（1）常染色体显性遗传（2）起病早，至少一个成员起病年龄200g/min200g/min，2424小时尿蛋白小时尿蛋白0.5g0.5g，期：期：尿毒症期。尿毒症期。糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病nA.A.非增殖型：非增殖型：又称背景性或单纯性，病
5、变局限于视网膜内，又称背景性或单纯性，病变局限于视网膜内，表现为视网膜微血管瘤、视网膜出血斑、软性及硬性渗出、表现为视网膜微血管瘤、视网膜出血斑、软性及硬性渗出、视网膜动静脉病变，眼底血管荧光造影有助于早期发现；视网膜动静脉病变，眼底血管荧光造影有助于早期发现；nB.B.增殖型：增殖型：主要标志为新生血管出现，血管壁易破裂导致主要标志为新生血管出现，血管壁易破裂导致视网膜前和玻璃体出血，血凝块机化后，纤维组织牵拉引视网膜前和玻璃体出血，血凝块机化后，纤维组织牵拉引起视网膜脱离是糖尿病失明的主要原因。起视网膜脱离是糖尿病失明的主要原因。眼部其他病变：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫眼部其他病变：
6、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。状体病变等。期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明单纯型 I期微微血管血管瘤瘤出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯型 期单纯型 期黄白色黄白色棉絮棉絮样样软软性渗出性渗出增殖型 、期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿增殖型 、期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变n心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死
7、等损害，可诱发心衰、心律失常、心源性休克和坏死等损害，可诱发心衰、心律失常、心源性休克和猝死。猝死。危险因素和并发症危险因素和并发症大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病中风中风周围血管病变周围血管病变凝血功能障碍凝血功能障碍血脂异常血脂异常吸烟吸烟高血压高血压微血管病变微血管病变眼睛眼睛肾脏肾脏神经神经足足高血糖高血糖3 3神经病变神经病变n周围神经病变周围神经病变 最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针缓慢。肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、蚁走感、灼热或如踏棉垫感，
8、有时伴痛觉过敏。随后刺、蚁走感、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力、肌力减弱，甚至肌后期可有运动神经受累，出现肌张力、肌力减弱，甚至肌萎缩和瘫痪。体检发现早期腱反射亢进，后期减弱或消失，萎缩和瘫痪。体检发现早期腱反射亢进，后期减弱或消失，震动感减弱或消失，触觉和温度觉亦有不同程度降低。在震动感减弱或消失，触觉和温度觉亦有不同程度降低。在临床症状出现前，电生理检查已可发现感觉和运动神经传临床症状出现前，电生理检查已可发现感觉和运动神经传导速度减慢。单一外周神
9、经损害不常发生。导速度减慢。单一外周神经损害不常发生。周围神经病变周围神经病变肌肉萎缩肌肉萎缩周围神经病变周围神经病变手肌萎缩手肌萎缩局灶性神经病局灶性神经病面神经麻痹面神经麻痹n植物神经病变植物神经病变 也较常见，如胃轻瘫、尿潴留、体位性低血压、也较常见，如胃轻瘫、尿潴留、体位性低血压、阳痿等。阳痿等。n颅神经颅神经 以动眼神经麻痹较常见，其次为展神经麻痹，有以动眼神经麻痹较常见，其次为展神经麻痹，有自发缓解趋势。自发缓解趋势。n营养不良性关节炎（营养不良性关节炎（CharcotCharcot关节）也是神经营关节）也是神经营养不良和外伤共同作用所致，好发于足部和下肢养不良和外伤共同作用所致，
10、好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。4 4糖尿病足糖尿病足n与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和深部组织破坏。轻者表现足部畸形、皮部溃疡、感染和深部组织破坏。轻者表现足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝，重者可出现足部溃疡、坏疽。糖肤干燥和发凉、胼胝，重者可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是糖尿病患者致死、致残的主要原因。尿病足是糖尿病患者致死、致残的主要原因。周围神经病变周围神经病变糖尿病足胼胝形成糖尿病足胼胝形成溃疡和感染溃疡和感染竟不知疼痛！竟不知疼痛！五、感染五、感染
11、n如皮肤化脓性感染（疖、痈等），严重时可发生败血如皮肤化脓性感染（疖、痈等），严重时可发生败血症或脓毒血症；症或脓毒血症；n皮肤真菌感染；皮肤真菌感染；n真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病人的常见并发真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病人的常见并发症，多为白色念珠菌感染；症，多为白色念珠菌感染；n肺结核；肺结核；n泌尿系感染；肾乳头坏死是严重的并发症，不多见，泌尿系感染；肾乳头坏死是严重的并发症，不多见，表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率很高；组织，病死率很高；n胆道感染。胆道感染。糖尿病与痈糖尿病与痈实验室检查一、尿糖测定二
12、、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆 白蛋白测定 GHbA1c 3%6%GHbA1 8%10%果糖胺 1.
13、72.8mmol/L 五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍诊断标准 1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl)空腹血糖受损（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实)2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l (140199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l(
14、200mg/dl)3.糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实 静脉血浆血糖浓度 mmol/L(mg/dl)n糖尿病 空腹 7.0（126）和/或 服糖后2小时 11.1（200）n糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时 7.8(140)11.1(200)n空腹血糖过高(IFG)空腹 6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准鉴别诊断（一）
15、其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别（一）其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性（二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10%脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟
16、或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别治治 疗疗一、治疗目标和控制指标一、治疗目标和控制指标n治疗原则治疗原则 早期（诊断与治疗）、长期治疗、综合治疗、治疗措施早期（诊断与治疗）、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。个体化。n治疗目标治疗目标 控制高血糖，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或控制高血糖，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动（学习）能力，保障延缓并发症，维持良好健康和劳动（学习）能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。综合治疗综合治疗1.糖尿病教育糖尿病教育2.医学营养
17、治疗医学营养治疗3.体育锻炼体育锻炼4.药物治疗药物治疗5.病情监测。病情监测。中国中国T2DM控制目标控制目标 CDS 2010治 疗 治疗个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗 一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量（一）制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd)
18、轻体力劳动 3035 kcal/(kgd)中度体力劳动 3540kcal/(kgd)重体力劳动 40kcal/(kgd)以上（二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd)儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd)伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd)血BUN升高者 0.6g/(kgd)（三）碳水化合物 约占总热量的50%60%（四）脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd)饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药物磺脲类不适
19、用于：（1）1型DM （2）2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠 （3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 （4）2型有酮症倾向者 （5）SU过敏原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20%肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病 患者；未被认识的1型糖尿病患者继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9%每年发生率5%10%处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素n副作用 低血糖低血糖 消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高 血液系统 溶贫、再障、WBC减少 过敏 n药物相互
20、作用 水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应2.非磺脲类（格列奈类）也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类:（1）瑞格列奈 （2）那格列奈此类药物刺激胰岛素分泌作用更快，恢复餐后早期胰岛素的分泌，模拟生理性胰岛素分泌(二)双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)适应证：肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用 副作用：
21、胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）(三)-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用 1型DM,与胰岛素合用禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等糖苷酶抑制剂作用机制糖苷酶抑制剂作用机制竞争性抑制小肠中的竞争性抑制小肠中的-糖苷酶糖苷酶CH2OHHOOHOHO HNCH2HOHOOCH2OHOHOOHOOCH2OHOHOHOOH阿卡波糖阿卡波糖阿卡波
22、糖阿卡波糖葡萄糖葡萄糖微绒毛运动微绒毛运动寡寡 糖糖来自淀粉的寡糖来自淀粉的寡糖微绒毛微绒毛肠细胞肠细胞CH2OHHOOHOOHCH2HOOHOCH2OHOOHOHOOCH2OHOHOOHO（四）噻唑烷二酮（四）噻唑烷二酮 TZDsTZDs是过氧化物酶体增生激活受体是过氧化物酶体增生激活受体(PPAR)(PPAR)的高度的高度选择性及强力的激动剂。选择性及强力的激动剂。在人类，在人类，PPARPPAR在在InsIns作用的关键靶组织：脂肪、肌肉、作用的关键靶组织：脂肪、肌肉、肝中表达。肝中表达。PPARPPAR被激活后调控与被激活后调控与InsIns效应有关的多种基因的转录，效应有关的多种基因
23、的转录，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用以及这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用以及脂肪代谢的调节，诸如加强脂肪代谢的调节，诸如加强InsIns受体底物受体底物-2(-2(IRS-2)IRS-2)、GLUT-4GLUT-4、脂蛋白脂酶的表达以及抑制肿瘤坏死因子脂蛋白脂酶的表达以及抑制肿瘤坏死因子-(TNF-)(TNF-)、瘦素瘦素(LeptinLeptin)的表达。的表达。噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类脂肪细胞脂肪细胞u 胰岛素敏感性胰岛素敏感性=葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成u 脂肪分解和脂肪分解和FFA排出排出u 脂肪细胞数目脂
24、肪细胞数目u leptin 和和 TNF-a a 分泌分泌(?)血浆血浆 FFAMuscleb b-细胞细胞 葡萄糖摄葡萄糖摄取取 肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌?种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（瑞彤）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用：水肿、肝功能不良六、胰岛素治疗（一）适应证 1.1型糖尿病 2.急性并发症 3.严重慢性并发症 4.合并重症疾病 5.围手术期 6.妊娠和分娩 7.2型经饮食和口服药物控制不佳 8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病作用类别 制剂 皮下注射作
25、用时间（h）开始 高峰 持续n速效 普通胰岛素（RI)0.5 24 68n中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH)13 612 1826n长效 精蛋白锌胰岛素(PZI)38 1424 2836（二）各种胰岛素制剂的特点胰岛素类似物 速效类似物速效类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h 长效类似物长效类似物 B链增加个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦
26、、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 全胰切除 4050U多数病人 1824U/天初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd)中长效 0.2U/(kgd),加至0.40.5占全天30%50%1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+NPH 空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象(四）胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日
27、胰岛素需要量超过100U或200U 应改用单组分人胰岛素速效制剂 如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射 胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生七、糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复 孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA 胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征n饮食n监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况n使用胰岛素，忌用口服降糖药n孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量n36周前早产婴死亡率
28、较高n38周后宫内死亡率增高n注意预防和处理新生儿低血糖八、慢性并发症的治疗n糖尿病肾病 ACEI ARBn糖尿病视网膜病变 荧光造影 激光治疗n糖尿病神经病变n糖尿病足糖尿病酮症酸中毒（DKA）n胰岛素严重不足及拮抗胰岛素激素不适当升高n引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱n水、电解质和酸碱平衡失调n以高血糖、高血酮为主要临床表现 内科急症，要求迅速合理治疗内科急症，要求迅速合理治疗nDKADKA是是1 1型糖尿病突出并发症，也多见于型糖尿病突出并发症，也多见于2 2型糖型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。理治疗可逆转的
29、糖尿病急性并发症。n男女患病比例男女患病比例1 1：1212nDKADKA死亡率在胰岛素问世前为死亡率在胰岛素问世前为60%,60%,胰岛素以后胰岛素以后为为5-15%,5-15%,死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。流行病学流行病学诱因诱因n感染感染n胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量n饮食不当饮食不当n手术手术n创伤创伤n妊娠和分娩妊娠和分娩n精神刺激等精神刺激等发病机制与病理生理 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常：酮症pH7.35：酮症 酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿
30、病酮症酸中毒昏迷血磷2，3二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐病理生理一、酸中毒 乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力二、严重失水 1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱 水，渗透性利尿 2.大量酸性代谢物的排除 3.酮体从肺排除 4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢 失过多三、电解质平衡紊乱n 渗透性利尿、呕吐、摄入减少n 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩n 血钠一般正常n 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或 偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾n 低血磷四、携氧系统
31、失常n 糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减 少，血红蛋白与氧的亲和力增加n 酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降五、周围循环衰竭和肾功能障碍 血容量减少 酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭六、中枢神经功能障碍 血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷临床表现临床表现n原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。多尿，体重下降。n消化道症状：消化道症状：厌食、恶心、呕吐。厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹部分患者有腹痛。酷似急腹症。痛。酷似急腹症。n呼吸系统症状：呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸
32、中枢，代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当可引起深而快的呼吸；当pH7.0pH16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高 渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。尿糖：强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30 1，提示血容量不足。辅助检查辅助检查电解质血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。血磷、镁：亦可降至正常以下。辅助检查辅助检查血酸度：酸中毒代偿期血
33、pH在正常范围内；失代偿期常pH320mOsm/L。公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。诊断和鉴别诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。与其它酮症酸中毒鉴别 饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时。此时尿酮体（）或弱（+）不能正确反映酮血症的程度。此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。与
34、其它“阴离子”酸中毒鉴别 “阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；其他：药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。防治一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救（一）补液 首要 失水达体重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶 体溶液并抗休克（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素,(短效)，既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.96.1mmol/L/h，监测血糖 血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰
35、岛素（24：1）开始进食后，皮下注射胰岛素 血糖太高，静脉注射胰岛素1220U（三）纠正电解质紊乱nDKADKA时失钾严重，总量可缺少时失钾严重，总量可缺少300-1000mmol/L300-1000mmol/L。即。即使就诊时血钾在使就诊时血钾在4.0mmol/L4.0mmol/L左右虽属正常，但此时左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1414小时后发生低钾。小时后发生低钾。n补钾时机：如开始血钾在正常范围（补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.5-5.5 4.5-5.5 mmol/Lmmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦
36、血），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于钾低于4.0mmol/L4.0mmol/L立即补钾。立即补钾。n尿量少于尿量少于30ml/h30ml/h不补；不补；n血钾高于血钾高于 5.5mmol/L5.5mmol/L不补。不补。补钾量：补钾量：补钾量不应超过补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g20mmol/L/h(1.5g氯化钾氯化钾/h)/h)。第第1 1日内可补氯化钾日内可补氯化钾4.5-9g4.5-9g。补钾。补钾2-6 2-6 小时后小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，必须有心电图监护
37、。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行5-75-7天才天才能纠正钾代谢紊乱。能纠正钾代谢紊乱。n目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。n补液、扩容-稀释纠酸（四）纠正酸中毒补碱指征补碱指征-pH7.1,HCOpH7.1,HCO3 3-10mmol/L10mmol/L n血pH7.0；n纠酮治疗后2小时血pH7.1；nCO2
38、CP6.5mmol/L）；n对输液无反应的低血压；n治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；n乳酸性酸中毒。补碱量：n一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。n先给碳酸氢钠50mmol，相当于5NaHCO3 84ml，用注射用水稀释成 1.25溶液，静脉滴注。pH7.2或HCO3 15mmol/L后，即可停止补碱补碱过多过快的不利影响：1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧3.促进钾离子向细胞内转移（五）处理诱因和防治并发症 1.休克 2.严重感染 3.心力衰竭 4.肾功能衰竭 5.脑水肿 6.胃肠道表现
39、肺水肿nDKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。此可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高(毛细血管渗漏综合征)有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。n对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液。低血容量休克n原因：DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。n一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、
40、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。长效 精蛋白锌胰岛素(PZI)38 1424 2836阴离子间隙：正常816，DKA时增大。（5）可有能量需求较大器官损害的表现OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等2型病人起病缓慢，症状较轻或缺如，约半数以上病人无症状。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。(需另一天再次证实)感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血透、腹透、静脉内高营养、限水、某些药物、输葡萄糖抑制肝糖异生及糖原分解也较常见，如胃轻瘫、尿潴留、体位性低血压、
41、阳痿等。补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿0 mmol/l(126mg/dl)（2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者周围神经病变糖尿病足胼胝形成心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。早、晚餐前RI+NPH如皮肤化脓性感染（疖、痈等），严重时可发生败血症或脓毒血症；胰腺炎nDKA时约70%的患者血淀粉酶增高，其中48%为胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高因时注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。急性心梗n心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不
42、全时，应注意心梗的存在。对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。感 染 根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。其他n脑水肿脑水肿：可能与脑缺氧、补碱不当，血糖下降过快。纠正DKA时减慢纠正高渗的速度可降低脑水肿的发生。可给予地塞米松、速尿。n肾功能不全肾功能不全：如患者经过大量补液或血糖很高、或纠正DKA治疗已数小时仍无尿应想到肾衰。无尿时应注意除外已有糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留，可进行膀胱区叩诊。原有肾盂肾炎者，此时可发生急性肾盏坏死、急性肾小管坏死，出现急性肾衰。n脑血栓脑血栓：DKA时失水血液浓缩，血液中许多凝血因子被激活，特别是在高渗、休克时易发生脑血栓。
43、无论是动脉还是静脉也易发生血栓。n胃肠道表现；胃肠道表现；因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺炎。（六）护理n清洁口腔、皮肤n预防褥疮n保留导尿者，膀胱冲洗高渗性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）n多见于老年人，好发年龄5070岁n约2/3病人发病前无糖尿病病史n病情危重，并发症多，病死率高，达40%诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血透、腹透、静脉内高营养、限水、某些药物、输葡萄糖发病机制：未明 年老、极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，导致神经精神症状 多尿、多饮、但
44、多食不明显 1.严重失水 唇舌干裂、血压下降、心率加快、少数患者休克，少尿或无尿 2.神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障 碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、肢体瘫痪、昏迷临床表现n 血糖常33.3mmol/L(600mg/dl)血钠155mmol/Ln 血渗透压350mmol/L 血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性n BUN、Cr升高 实验室检查中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：1.进行性意识障碍伴脱水2.合并感染、手术等应急时出现多尿3.大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍4.无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5.水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者诊断和鉴别诊断早期诊断，积极抢救一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿失水程度超过体重的1/10以上，23日补足 治疗二、胰岛素 首日在100U以下，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿三、补钾四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染五、昏迷病人的护理及各种对症治疗
