1、 住院号：XXXXXX 汾阳医院 一、病例特点 现病史：患者于2017年2月12日12时在休息过程中出现晕厥，伴意识丧失、出汗，无头晕、头痛、咳嗽、咳痰、咳血、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、反酸、烧心等症状伴随，无大小便失禁，持续5分钟，自服“7颗速效救心丸”约2分钟后意识恢复。于12时58分就诊于文水县人民医院，行心电图示“、aVF导联ST段抬高0.3-0.4mV，、aVF导联出现病理性Q波，、aVL、V2导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置”考虑急性下壁心肌梗塞，给予“拜阿司匹林300mg，氯吡格雷225mg，阿托伐他汀钙片20mg”，建议转我院进一步治疗，遂于14时55分就诊于我院
2、急诊，于15时行心电图示“、aVF、V5、V6导联ST段抬高0.1-0.65mV，、aVL、V2导联ST段压低0.05-0.4mV，T波倒置”于15时急请心内科医师会诊，于15时5分加做后壁、右室导联心电图示“V3R-V5R、V7、V9导联ST段抬高0.1-0.35mV”，于15时10分诊断为急性下壁、右室、后壁心肌梗塞，符合急诊PCI指征，向患者家属交代目前病情急可能的预后，15时10分提出急诊冠脉造影及PCI的必要性、存在风险、手术费用，15时15分患者家属表示同意并签署手术同意书，于15时15分电话通知导管室人员，于15时30分导管室人员到达激活导管室，于16时03分至17时06分患者于
3、导管室行冠脉造影及PCI术，于17时38分术毕返回病房。既往史高血压病史10余年，最高190/90mmHg，平素口服“替米沙坦、氨氯地平片”，血压控制尚可；脑梗死病史7年余，发病3次，有言语不利后遗症，规律服药；吸烟40余年，1包/日，少量饮酒史；无食物、药物过敏史。入院查体 T：36，P：78次/分，R：20次/分，BP：106/71mmHg，发育正常，营养中等，正常面容，推入病房，神志清楚，查体合作，言语不利。口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅
4、助检查（2017-02-12文水县人民医院）心电图：窦性心律 心电二、拟诊讨论：初步诊断:1.冠状动脉性心脏病：急性下壁、后壁、右室心肌梗死 心功能级（killip分级）2.高血压3级（很高危组）3.脑梗死后遗症期(二).诊断依据：1、病史：高血压病史10余年，最高190/90mmHg，平素口服“替米沙坦、氨氯地平 片”，血压控制尚可；脑梗死病史7年余，发病3次，有言语不利后遗症，规律服药；吸烟40余年，1包/日，少量饮酒史；无食物、药物过敏史。2、症状：晕厥1次。3、体征：心音低钝，余查体无明显异常体征。4、辅助检查：（2017-2-12文水县人民医院）心电图：窦性心律，心电轴正常，、aVF
5、导联ST段抬高0.3-0.4mV，、aVF导联出现病理性Q波，、aVL、V2导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。（2017-2-12-15:00、15:05我院急诊）心电图：窦性心律，心电轴正常，、aVF、V5、V6、V3R-V5R、V7-V9导联ST段抬高0.1-0.65mV，、aVL、V2导联ST段压低0.05-0.4mV，T波倒置。鉴别诊断：冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛：患者表现为胸骨后疼痛，可有肩背放射痛，持续时间一般不超过30分钟，含服硝酸脂类药物科缓解，心电图可有一过性ST-T改变，心肌坏死标记物阴性。据该患者病史、症状及心电图表现暂不考虑该病。急性肺栓塞:可表现为气短
6、、胸痛、咳嗽、咳血，典型心电图变现为SQT，据该患者心电图表现暂不考虑该病。急性心包炎：心电图表现为除avR导联外，其余导联ST段凹面向上抬高，患者发热和胸痛同时出现，据临床表现及心电图改变，暂不考虑该病。主动脉夹层：该病多继发于高血压患者，以剧烈胸痛起病，似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、腹、腰、和下肢，两 上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪及偏瘫。目前不考虑该病。急腹症：患者无相关症状体征，暂不考虑该病。三、诊疗计划：已行急诊冠脉造影及PCI术完善先关化验及检查给予三联抗血小板聚集 拜阿司匹林片 硫酸氢氯吡格雷片 替罗非班 抗凝 低分子肝
7、素钙 抗炎调脂、稳定斑块 阿托伐他汀钙片 辅助升压 参麦注射液 活血化瘀 丹红注射液 抑酸保护胃粘膜 泮托拉唑钠 补液等对症治疗特技护理、重症监护、心电血压监测、卧床休息、吸氧慎用硝酸酯类、ACEI、受体阻滞剂病情评估：患者老年男性，目前急性下壁、后壁、右室心肌梗死诊断明确，可能出现心肌梗死面积延展、心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心脏骤停、猝死等严重并发症可 能，同时抗栓治疗可并发脑出血、消化道出血等出血事件，上述疾病严重时可危及患者生命，病重通知家属，并下病重通知书，家属表示理解。冠脉造影结果冠脉供血呈右优势型LADp-m70-80%x50mm RCAp100%闭塞故双支病变诊断明确
8、罪犯血管为RCA 化验结果：2-12血细胞分析:白细胞：10.45x109/L 红细胞：4.81x1012/L 血红蛋白：154g/L 血小板：206x109/L凝血系列：凝血酶原时间 11.4s 凝血酶原活动度 93.0%比率 0.99 国际标准化比值 0.99 活化部分凝血活薛时间22.0s 凝血酶时间 19.4s 纤维蛋白原1.698g/L D-二聚体 0.5ug/mL生化八项：钾3.72mmol/L 钠143mmol/L 氯102mmoj/L 钙2.29mmol/L 二氧化碳结合力22.9mmol/L 血糖6.44mmol/L 尿素5.1mmol/L 肌酐69umol/LN-端脑利钠肽
9、前体：100心梗三项：肌酸激酶同工酶（CK-MD）5 肌红蛋白 116.3ng/mL 心肌肌钙蛋白（cTcI）1糖化血红蛋白：4.8%肝功能：谷丙转氨酶53 IU/L 谷草转氨酶 326 IU/L 总蛋白 59.3g/L 白蛋白37.0g/L 总胆汁酸1.6umol/L血脂：总胆固醇3.8mmol/L 甘油三脂0.76mmol/L 高密度脂蛋胆固醇0.81mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇2.59mmol/L甲功六项示：促甲状腺素(三代)0.76ulu/ml 总 T4 75.44Ug/L 游离甲状腺素T4 11.65ng/L 总 T3 1.22ng/L m 游离巾状腺素T3 3.87pmol/l
10、 甲状腺球蛋白抗体19.46IU/mL心肌酶：肌酸激酶 2872 IU/L 肌酸激酶同工酶342 IU/L 乳酸脱氢酶 932 IU/L a-羟丁酸脱氢酶 967 IU/L BNP与CK-MD动态变化BNP2-1217:511002-1317:497572-157:118602-1918:171569CK-MD2-1217:515 ng/mL2-136：03342 IU/L2-1416：5330 IU/L2-186：1215 IU/L血压心率入量入量出量出量ECG2-1394/60mmHg波动在59-67次/分之间1500mL950mL2-1491/60mmHg波动在58-81次/分之间290
11、6.8mL1600mL2-1598/62mmHg波动在54-77次/分之间2524.8mL1100mL2-1691/54mmHg波动在49-66次/分之间2114.8mL1300mL2-16予停特级护理、重症监护、病重通知家属，停心电、血压监测，改为一级护理检查报告胸片示：左肺空腔影，考虑肺大疱可能 主动脉型心脏腹部彩超示：轻度脂肪肝心脏彩超示：左心室前后径53mm EF61%主动脉硬化 左室下后 壁基底段和中间段运动稍减弱 升主动脉增宽 左房轻 大 左室舒张功能减低 出院诊断：1、冠状动脉性心脏病：急性下壁、后壁、右室心肌梗死 心功能级（killip分级）2、高血压3级（很高危组）3、脑梗死后遗症期4、轻度脂肪肝5、低蛋白血症6、低钾血症7、左肺肺大疱可能出院医嘱：注意休息，避免劳累及情绪激动，合理饮食。规律口服药物：拜阿司匹林100mg 1次/日，硫酸氢氯吡格雷75mg 1次/日，阿托伐他汀钙片10mg 1次/日，脑心通胶囊800mg 3次/日。1月后门诊复查。如有不适随时就诊。THANK YOUWWW.PPTKOREA.COM锐普PPT论坛chinakui转载：rapidbbs谢谢谢谢
