1、XX股份有限公司关于股票在全国中小企业股份转让系统挂牌的申请报告文号（XXX字20XX第XXX号）全国中小企业股份转让系统有限责任公司：XX股份有限公司（以下简称“公司”、“本公司”）主要从事XX业务。XX年XX月XX日，公司股票在股份报价转让系统挂牌，股票代码为430XXX，目前公司股票总量为XX股。经公司董事会和股东大会审议通过，拟向贵公司申请股票在全国中小企业股份转让系统（以下简称“全国股份转让系统”）挂牌，现将有关事项报告如下：一、 公司简介公司名称： 法定代表人：注册资本：成立日期： 年 月 日股份公司设立日期： 年 月 日住 所： 邮政编码：公司电话：公司传真：互联网网址：电子信箱
2、：信息披露事务负责人：所属行业：经营范围： 组织机构代码：二、 股权结构及主要股东情况（一）公司股权结构图（二）控股股东及实际控制人情况（三）前十名股东及持有5%以上股份股东情况（可列表）三、 主要业务、主要产品（服务）四、 最近两年及一期财务简表（一）资产负债表主要数据项目2012年一期末(注)2011年末2010年末流动资产固定资产无形资产资产总计流动负债负债合计归属于申请挂牌公司股东权益合计股东权益合计（二）利润表主要数据项目2012年一期(注)2011年度2010年度营业收入营业利润利润总额净利润归属于申请挂牌公司股东的净利润（三）现金流量表主要数据项目2012年一期(注)2011年度
3、2010年度经营活动产生的现金流量净额投资活动产生的现金流量净额筹资活动产生的现金流量净额现金及现金等价物净增加额注：2012年一期数据应为公司已公告的最新财务数据（可以未经审计），如2012年年度财务报告已经审计，应提供2012年年报数据。公司依法设立且已存续满两年；业务明确，具有持续经营能力；治理机制健全，合法规范经营；股权明晰，股票发行和转让行为合法合规。XX证券公司已与本公司签署补充协议（见附件），确认原推荐挂牌协议中有关持续督导的权利义务关系等条款仍然有效，并愿意为本公司提供持续督导服务。公司及公司董事、监事、高级管理人员理解并同意遵守贵公司发布的规则、细则、指引、通知等规定。现特向贵公司申请股票在全国股份转让系统挂牌。特此申请，请予同意。XX股份有限公司（盖章） 年 月 日附件：XX证券公司与XX股份有限公司关于持续督导的补充协议3 / 3
