1、1010月份大科内月份大科内疑难病例讨论疑难病例讨论贴近病人 优质护理 重症医学科重症医学科 2016-102016-10目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习病史简介病史简介患者朱患者朱*林，男性，林，男性，73岁，江苏昆山人，于岁，江苏昆山人，于2016-10-09 10:30由综合外科转入由综合外科转入,住院号：住院号：主诉：主诉：因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。现病史：现病史：患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛
2、，向腰背部放患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做B超示超示“胆囊结石伴胆囊炎胆囊结石伴胆囊炎”，当时，当时予以住院补液对症处理后好转。予以住院补液对症处理后好转。10-06 10：00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地巴城医院巴城医院住院抗感染等治疗。住院抗感染等治疗。10-08 22
3、：00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至友谊医院友谊医院。10-09 10：30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。重症医学科。病史简介病史简介既往史：既往史：患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半年余前口服年余前口服“泼尼松泼尼松”片；有片；有“心功能不全心功能不全”病史数年，具体不详；病史数年，具体不详；有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静
4、脉双下肢大隐静脉曲张病史曲张病史”30余年。余年。家族史：家族史：否认家族性遗传性疾病史否认家族性遗传性疾病史目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习10-0810-08第一天第一天神志清楚，神志清楚，T:36.2,T:36.2,P P：107107次次/min/min，R R：2828次次/min/min，BPBP：102/60mmHg102/60mmHg，SpOSpO2 2:90%,:90%,血常规：血常规：WBC11.8*109 NE百分比百分比90.5%肝肾电：谷草肝肾电：谷草73U/L 总胆红素总胆红素54ummol/L,白蛋白白
5、蛋白32g/L 肌酐肌酐427umol/L 尿素氮尿素氮:21.8mmol/LBNP：2320 pg/ml绝对卧床，半绝对卧床，半卧位卧位,鼻塞吸氧鼻塞吸氧3L/min，腹平腹平软，右上腹压软，右上腹压痛伴反跳痛痛伴反跳痛22:0010-09第二天第二天08:00鼻塞吸氧鼻塞吸氧4L/min,双下双下肢轻度水肿肢轻度水肿转转ICU神志清楚，神志清楚，T:36.0,PT:36.0,P：116116次次/min/min R R：2525次次/min/min BPBP：103/72mmHg103/72mmHg，SpO2:95%,SpO2:95%,血常规：血常规：WBC11.35*109 NE百分比百
6、分比87.6%肝肾电：肝肾电：谷草谷草61U/L 总胆红素总胆红素40ummol/L,白蛋白白蛋白30.2g/L 尿酸尿酸607umol/L 肌酐肌酐498umol/L 尿素尿素氮氮:19.7mmol/L22:35鼻塞吸氧鼻塞吸氧4L/min，曲曲马多马多100mg肌注肌注05：35右上腹右上腹 疼痛疼痛未缓解未缓解，疼痛评分疼痛评分5分分654-2针针10mg肌注肌注面罩吸氧面罩吸氧6L/minSpOSpO2 2:93%:93%09：2006：00统计统计尿量尿量30ml30ml10：00心电图心电图示：窦性心动示：窦性心动过速、偶发室上性早过速、偶发室上性早搏，搏，T波异常波异常上腹部上腹
7、部CT示：脂肪示：脂肪肝、胆囊炎、胆囊结肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气石、结肠积液、积气明显。明显。疼痛评分疼痛评分5分分SpOSpO2 2:89%:89%右上腹右上腹 压痛压痛疼痛评分疼痛评分2分分右上腹仍压痛右上腹仍压痛脉氧低脉氧低SpOSpO2 2:90%:90%无尿，肌酐上升快无尿，肌酐上升快10-0910-09第一天第一天持续面罩吸氧持续面罩吸氧 8L/min，补液抗，补液抗感染、化痰、营感染、化痰、营养心肌、改善代养心肌、改善代谢等对症治疗。谢等对症治疗。骶尾部透明贴应骶尾部透明贴应用用11：00置胃管，置胃管，胃肠减压胃肠减压 床边床边CRRT治疗治疗 13:45镇静状态镇
8、静状态RASS评分评分0分分T:35.5.0,P：93次次/min，R：11次次/min，BP：104/70mmHg，SpO2:99%SpO2:99%血气分析：血气分析：PH值值 7.21PaCO2 57mmHgPaO2 169mmHgBE -5.1mmol/L 16:1510:30神志清，持续面罩吸氧，神志清，持续面罩吸氧，T:35.0,T:35.0,P P：108108次次/min/min，R R：2727次次/min/min，BPBP：113/72mmHg113/72mmHg，SpO2:93%SpO2:93%血气分析：血气分析：PH值值7.36 PaCO252mmHg 16:00血常规：
9、血常规：WBC14.5*109 NE百分比百分比85.5%肝肾电：谷草肝肾电：谷草56U/L 总胆红素：总胆红素：33ummol/L 白蛋白：白蛋白：30.2g/L 肌酐：肌酐：481umol/L 尿素氮尿素氮:21.8mmol/L无尿无尿骶尾部臀部大片湿骶尾部臀部大片湿疹，双侧臀部坐骨疹，双侧臀部坐骨结节结节5*5cm皮肤发皮肤发黑，双下肢皮肤大黑，双下肢皮肤大片色素沉着片色素沉着CT示：示：双侧基底节区多双侧基底节区多发小腔梗发小腔梗；两肺；两肺广泛间质性炎症广泛间质性炎症伴部分间质纤维伴部分间质纤维化；气肿性胆囊化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；二指肠瘘待排；肠曲大
10、量积液伴肠曲大量积液伴气液平面气液平面 16:30 21:55持续无尿中持续无尿中暂停暂停右美托咪啶右美托咪啶测测CVP4cmH2O 21:00CT检查检查置血滤置血滤置管置管置右锁骨置右锁骨下下CVC置管置管BP：86/62mmHg右美托咪啶右美托咪啶2ml/h镇静镇静去甲肾上腺去甲肾上腺素素1.45mg/h泵入泵入心梗三项：心梗三项：肌红蛋白肌红蛋白580ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白0.04ug/lBNP：1249 pg/ml23:0007：0020.5h超滤超滤2658ml30ml/h30ml/h 尿量尿量20.5h 入量：入量：3984ml 出量：出量：3018ml 入超：入超：966
11、神志清，持续面神志清，持续面罩吸氧，罩吸氧，T:35.7,T:35.7,P P：7070次次/min/min，R R：1212次次/min/min，BPBP：132/72mmHg132/72mmHg，SpO2:99%SpO2:99%血气分析：血气分析：PH值值 7.23PaCO2 66mmHgPaO2 50mmHgBE 0mmol/L心电图示：心电图示：窦性心动过速，窦性心动过速，T波改变波改变PaO285mmHgBE 4.0mmol/L10-1010-10第二天第二天持续面罩吸氧持续面罩吸氧 8L/min，补，补液抗感染、化痰、营养心液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。肌、改善代谢
12、等对症治疗。持续持续 CRRT治疗中。治疗中。10:20行气通便行气通便贴外用贴外用08:00抬高床头抬高床头雾化吸入雾化吸入减慢补液减慢补液 02:15神志清楚，神志清楚，T:36.0,PT:36.0,P：6666次次/min/min，R R：1414次次/min/min，BPBP：139/79mmHg139/79mmHg，SpOSpO2 2:98%,:98%,20：00自觉胸闷不适自觉胸闷不适稍有气喘稍有气喘结束结束CRRT治疗治疗血气分析：血气分析：PH值值 7.27PaCO2 77mmHgPaO2 42mmHgBE 8.5mmol/L烦躁烦躁主诉胸闷不适主诉胸闷不适02:45右美托咪啶
13、右美托咪啶8ug/h镇静镇静 24h 入量：入量：5820ml 出量：出量：5318ml 入超：入超：502ml去甲肾上腺素去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中泵入中血常规：血常规：WBC12.7*109 NE百分比百分比72.3%肝肾电：肝肾电：总胆红素总胆红素16.1ummol/L白蛋白白蛋白26g/L 肌酐肌酐155umol/L(44115)尿素氮尿素氮7.0mmol/LD-二聚体：二聚体：2.86mg/L 胃复安胃复安10mg肌注肌注14：23镇静状态，镇静状态，RASSRASS 0 0分分T:36.1,SpO2:99%P：7090，R：14-26次次/min，SBP：110160mmH
14、g，11：1512：00肌酐：肌酐：195umol/l降钙素原：降钙素原：30.93ng/ml白蛋白：白蛋白：26.5g/lWBC：9.6109血糖血糖6.810.8开塞露开塞露2支肛塞支肛塞进食面条进食面条 无特殊不适无特殊不适09:00无大便无大便行气通便贴行气通便贴4贴外用贴外用肌酐肌酐225umonl/L10:30开始床边开始床边CRRT治疗治疗23:00结束结束CRRT治疗治疗10-1110-11第三天第三天改半流质改半流质08:00神志清，神志清，持续面罩持续面罩吸氧吸氧 8L/min10-1210-12第四天第四天去甲肾上腺素去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中泵入中右美托咪啶右美
15、托咪啶8ug/h泵入泵入 24h 入量：入量：2858ml 出量：出量：2540ml 入超：入超：318ml 24h 入量：入量：4607ml 出量：出量：4780ml 出超：出超：173ml镇静状态，镇静状态，RASS RASS 0 0分分T:36.0,SpO2:99%P：7090，R：14-35次次/min，SBP：110150mmHg，08：30 08:0010-1410-14第六天第六天开塞露开塞露1支支肛塞；行肛塞；行气通便贴气通便贴二张外用二张外用15:0015：25肌酐：肌酐：39umol/l尿素氮：尿素氮：8.1mmol/L白蛋白：白蛋白：32.6g/lWBC：7.9109 右
16、美镇静状态右美镇静状态持续鼻塞吸氧持续鼻塞吸氧5L/分分10-1310-13第五天第五天镇静评分镇静评分0分分暂停暂停右美托咪啶右美托咪啶CT检查检查CT示：示：双侧基底节区多双侧基底节区多发小腔梗发小腔梗；两肺；两肺广泛间质性炎症广泛间质性炎症伴部分间质纤维伴部分间质纤维化；气肿性胆囊化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴肠曲大量积液伴气液平面气液平面腹部膨隆腹部膨隆腹胀腹胀16:0022:30解黄色解黄色软便软便200g曲马多曲马多10mg肌注肌注暂禁食暂禁食主诉腹胀主诉腹胀腹痛腹痛去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中泵入中 24h
17、入量：入量：2386ml 出量：出量：2540ml（尿量）（尿量）出超：出超：154ml 24h 入量：入量：2337ml 出量：出量：1945ml 入超：入超：392ml23:00主诉腹痛主诉腹痛缓解缓解镇静状态，镇静状态，RASSRASS 0 0分分T:36.0,SpO2:97%P：80100，R：15-30次次/min，SBP：110150mmHg，神志清，面罩吸氧神志清，面罩吸氧T:35.5,SpO2:99%P：7090，R：16-26次次/min，SBP：110150mmHg，X胸片示：胸片示：两肺间质性炎症两肺间质性炎症伴纤维化；右侧伴纤维化；右侧肺门影增大；心肺门影增大；心影增大
18、影增大14：35 08:0010-1610-16第八天第八天主诉疼痛主诉疼痛较前缓解较前缓解20:0019：00肌酐：肌酐：162umol/l尿素氮：尿素氮：13.8mmol/L白蛋白：白蛋白：37.4g/LWBC：15.8109 神志清神志清持续面罩吸氧持续面罩吸氧5L/分，分，大黄大黄粉芒硝外敷粉芒硝外敷肌酐：肌酐：52umol/l尿素氮：尿素氮：4.1mmol/L白蛋白：白蛋白：29.2g/lWBC：18.3109血糖：血糖：5.88.6mmol/L 10-1510-15第七天第七天疼痛评分疼痛评分4分分重新置管重新置管行行CRRT08:4010:20结束结束CRRT治疗治疗开始开始CR
19、RT治疗治疗去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中泵入中 24h 入量：入量：6660ml 出量：出量：4307ml 入超：入超：2353ml 24h 入量：入量：7273ml 出量：出量：9278ml 出超：出超：2005ml主诉右下腹疼痛主诉右下腹疼痛疼痛评分疼痛评分6分分曲马多曲马多10mg肌注肌注疼痛评分疼痛评分2分分T:35.5,SpO2:99%P：7095，R：16-26次次/min，SBP：110150mmHg，神志清，面罩吸氧神志清，面罩吸氧T:36.0,SpO2:99%P：80100，R：16-35次次/min，SBP：110150mmHg，目录1.病史介绍2.病情发
20、展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习护理问题护理问题 P1：感染：感染 P2：腹胀：腹胀 P3：清理呼吸道低效：清理呼吸道低效 P4:舒适的改变舒适的改变 P5：皮肤完整性受损：皮肤完整性受损 P6：潜在并发症：充血性心力衰竭、：潜在并发症：充血性心力衰竭、DVT等等主要护理问题及主要护理问题及其措施概念图其措施概念图腹胀腹胀清理呼吸道低效清理呼吸道低效感染感染皮肤完整性受损的可能皮肤完整性受损的可能舒适的改变舒适的改变与感染、胃肠功能紊乱有关减轻患者腹胀，保障患者舒适减轻患者腹胀，保障患者舒适病人病人住院期间减少继发感染的机会住院期间减少继发感染的机会病人呼吸
21、平稳，呼吸道通畅病人呼吸平稳，呼吸道通畅 保持皮肤完整性保持皮肤完整性减轻患者疼痛，取得理解配合减轻患者疼痛，取得理解配合长期卧床，活动限制肛周会阴皮肤湿疹1.及时清理气道分泌物。及时清理气道分泌物。2.加强翻身拍背，必要时予雾化吸入或震动排痰。加强翻身拍背，必要时予雾化吸入或震动排痰。3.保持温湿度适宜，准确记录保持温湿度适宜，准确记录24小时出入量。小时出入量。1.血滤间隔期加强翻身拍背，血滤时血滤间隔期加强翻身拍背，血滤时15度微翻身度微翻身2.协助鼓励患者进行主动与被动活动。协助鼓励患者进行主动与被动活动。3.会阴肛周保持清洁干燥，造口粉、会阴肛周保持清洁干燥，造口粉、3M保护膜及时应
22、用。保护膜及时应用。潜在并发症：充血性心力衰潜在并发症：充血性心力衰竭、竭、DVT等等患者生命体征平稳，无相关并发症的发生患者生命体征平稳，无相关并发症的发生与胆结石胆囊炎、间质性肺病有关1、加强翻身拍背，促进分泌物排出，避免加重肺部感染、加强翻身拍背，促进分泌物排出，避免加重肺部感染2、监测体温等生命体征变化，关注实验室血象等报告、监测体温等生命体征变化，关注实验室血象等报告3、做好口腔护理、会阴及导管相关基础护理、做好口腔护理、会阴及导管相关基础护理4、遵医嘱使用抗菌药物、遵医嘱使用抗菌药物与患者心功能不全、静脉曲张病史、长期卧床制动有关1.密切关注患者生命体征变化密切关注患者生命体征变化
23、2.严格控制补液滴速，做好容量管理严格控制补液滴速，做好容量管理3.血滤间断期间做好主动被动运动血滤间断期间做好主动被动运动 1.耐心解释置管的必要性、暂时性和自行拔管的危险性。耐心解释置管的必要性、暂时性和自行拔管的危险性。2.重视患者心理和情绪的变化，保持有效沟通。重视患者心理和情绪的变化，保持有效沟通。3.加强与患者家属之间的沟通，希望得到理解和支持患者。加强与患者家属之间的沟通，希望得到理解和支持患者。与长期卧床、间断腹部疼痛有关1、密切观察密切观察患者腹部患者腹部变化变化，每班听诊肠鸣音，触诊有无腹部包块，每班听诊肠鸣音，触诊有无腹部包块2、予以腹部外敷大黄粉芒硝减轻肠道水肿、予以腹
24、部外敷大黄粉芒硝减轻肠道水肿3、脐部予以外贴行气通便贴促进肠蠕动、脐部予以外贴行气通便贴促进肠蠕动间质性肺病纤维化，呼吸形态改变有关目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习相关知识急性胆囊炎急性胆囊炎-是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。胆囊管梗阻胆囊管梗阻细菌感染细菌感染急性胆囊炎急性胆囊炎病因：、结石在胆囊管嵌顿：引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓、结石在胆囊管嵌顿：引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。病因：、细菌感染：常见的致病菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿、细
25、菌感染：常见的致病菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。、化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜、化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜 引起急性引起急性炎症。炎症。是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥弥漫性肺间质纤维化漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭呼吸衰竭。由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病更为合适。更为合适。都具有都具有
26、 共同的临床、呼吸病理生理学和胸部共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X-线特征。线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。相关知识间质性肺病间质性肺病间质性肺病间质性肺病药物治疗原则 间质性肺炎是间质性肺炎是一种持续发展的疾病，一种持续发展的疾病，治疗原则治疗原则主要主要在于积极控制肺泡炎并使之逆转，进而防止发展为在于积极控制肺泡炎并使之逆转，进而防止发展为不可逆的肺纤维化，但迄今尚无特效疗法。不可逆的肺纤维化，但迄今尚无特效疗法。首选药物为皮
27、质激素，其次为免疫抑制剂及中药。首选药物为皮质激素，其次为免疫抑制剂及中药。（acute renal failure，ARF）是指各种病因导致的肾功）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征为临床表现的一组综合征。相关知识急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭相关知识CRRT治疗CRRTCRRT（连续性替代疗法）：（又名CBPCBP，床旁血液滤过)采用每天2424小时或接近2424小时的一种长时间，连续
28、的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。CRRT的组件 血液过滤器套件血管输入装置 双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT 系统出血、水肿 严密监测、压迫止血心律失常 及时调整导管位置感染 严格遵守无菌操作原则导管功能障碍 调整导管位置或更换导管血栓形成或静脉狭窄 拔出导管并对症处理意外拔管或滑脱 充分镇静，加强固定目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习护理难点护理难点134如何有效预防DVTDVT？患者既往3030余年下肢静
29、脉曲张病史、目前高凝状态、CRRTCRRT进行时限制相关功能锻炼如何更有效的清理呼吸道？患者年老体弱、咳嗽无力，CRRTCRRT进行时限制翻身拍背、抬高床头CRRTCRRT中应该如何维持液体平衡？-2如何更好的减轻患者的腹胀腹痛？-目前禁食、胃减、中药腹部外敷、开塞露肛塞液体平衡的方法CRRT中应该如何维持液体平衡？中应该如何维持液体平衡？第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，
30、并能够及时纠正偏差，并能够及时纠正偏差关于液体平衡关于液体平衡金宝系统内的液体平衡CRRT液体平衡患者液体平衡 CRRTCRRT实际净脱水量实际净脱水量=系统系统脱水量-冲水量冲水量-碳酸氢钠量碳酸氢钠量患者的总出入量患者的总出入量=其它入量-其它出量其它出量-CRRT实际净脱水量废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量Company Logo清除液体，但不影响心输出量1补偿液体，增加有效循环血量2不影响肾小球滤过3液体管理目标液体管理目标关于液体管理的注意事项关于液体管理的注意事项准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量，算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量。认真做好护理记录
