1、病历病历医患关系医患关系医疗纠纷医疗事故 病历病历（case history）是医务人员对患者疾 病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料3.病历是医院管理的可靠资料 4.病历是医疗法律上的重要文件 随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。
2、医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法律证据，医生对自己的诊断负有举证责任。尤其是2010年7月1日起实施的侵权责任法更是把病历病历的重要性体现了出来。.初诊初诊：“五有一签名五有一签名”（主诉、病史、（主诉、病史、体体 检、初步诊断、处理意见和医师签名）。检、初步诊断、处理意见和医师签名）。主诉主诉 现病史现病史、既往史既往史 检查检查 诊断诊断 处理处理(治疗计划治疗计划)签名签名 2.复诊：复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况情演变情况 主诉主诉检查检
3、查处理处理3.3.补充补充:每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初 步意见在步意见在 病历上填清楚，并由本院高年资医师签名病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写 检查所见、诊断和处理意见。检查所见、诊断和处理意见。门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。法定传染病应注明疫情报告情况法定传染
4、病应注明疫情报告情况 1.病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。2.病历描述语言通顺病历描述语言通顺,运用术语正确运用术语正确.3.病历记录要全面病历记录要全面,按格式逐项填写按格式逐项填写,不要漏项不要漏项.4.病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。的字迹。5.病历必须准确反映出患者出诊时的情
5、况病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的内应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名容书写，并有相应医务人员签名。.主诉(chife complaint)指患者就诊时感觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时间 病变部位主要症状发病时间 部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求冠修复等）.复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状,即主诉牙的继续治疗.记述从发病到就诊前的详细过程即主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治的情况内容应包括：a)发病情况，起病日期，有关发病因素等b)病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗效.c)目前的主要症状和问题.指患
6、者以往的健康情况和曾患疾病，可分为口腔疾病既往史和系统疾病既往史a)口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗b)系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系和影响的系统性疾病注意注意：修复病历既往史为既往修复史正确记录牙体缺损所见 基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情况,咬合关系正确记录牙列缺损所见 缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况正确记录牙列缺失所见a)颌弓形态颌弓形态,大小与相互位置关系大小与相互位置关系.b)面下面下1/3距离距离,关节症状关节症状,口腔黏膜情况口腔黏膜情况.c)牙槽骨情况牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突拔牙创及有无骨尖骨
7、突.d)舌体大小舌体大小,唾液量及粘稠度唾液量及粘稠度 X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情况(良好,尚可或欠充).复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展,密合度(基牙与组织)邻接关系邻接关系(与食物嵌塞与食物嵌塞有关有关),咬合,美观及修复效果.牙体缺损 牙列缺损 牙列缺失 简明设计方案简明设计方案(Treatment)A.向病人告知病情，诊断向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，治疗计划、修复效果、费用，以及可能出现的情况与可能发生的并发症，以及可能出现的情况与可能发生的并发症，征得病人同征得病人同意意后进行处理；必要时请病人签字同意（尤其对于难度后进行处理；必要时请
8、病人签字同意（尤其对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目大或容易出现并发症的修复治疗项目,以减少和避免医疗以减少和避免医疗纠纷）纠纷）B.治疗设计（如烤瓷全冠修复）治疗设计（如烤瓷全冠修复）临床操作临床操作详细记录所做的治疗工作及其相关情况详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进下次预计要进行的工作行的工作.记载简明扼要记载简明扼要,写明预约的时间写明预约的时间.初诊转诊病历初诊转诊病历主诉主诉:上前牙外伤碰断两周余上前牙外伤碰断两周余,要求修复要求修复.现病史现病史:两周前两周前,患者因打篮球碰断上前牙患者因打篮球碰断上前牙,未处理未处理,今今 来诊来诊,要求修复要求修复.既往史既
9、往史:未曾有修复史未曾有修复史.体健体健.检查检查:21冠折冠折,断段均止于龈下断段均止于龈下1mm,邻牙及对邻牙及对 牙合牙尚可牙合牙尚可,咬合关系一般咬合关系一般,余未见异常余未见异常.X线示线示:21未做治疗未做治疗,1根长尚可根长尚可,2根中根中 1/3有一透射横线有一透射横线,根短小根短小.诊断诊断:21牙体缺损牙体缺损治疗计划治疗计划:1.建议转外科拔除建议转外科拔除2.2.建议转牙周建议转牙周,牙体科对牙体科对1酌情冠酌情冠 延长术和根管治疗延长术和根管治疗.3.建议择期建议择期1桩核烤瓷冠修复桩核烤瓷冠修复(四四 周余周余).4.因患者考虑美观要求因患者考虑美观要求,1临时活临
10、时活 动义齿修复动义齿修复.5.23月余择期酌情修复月余择期酌情修复2.烤瓷冠修复烤瓷冠修复主主 诉诉:上前牙两月前外伤碰断上前牙两月前外伤碰断,要求修复要求修复现病史现病史:两月前因骑车摔伤两月前因骑车摔伤,两个门牙摔断两个门牙摔断,后来后来 我院牙体科治我院牙体科治 疗疗,经去髓根治一月余经去髓根治一月余,今今 来修复科要求烤瓷冠修复来修复科要求烤瓷冠修复.既往史既往史:无修复史无修复史,否认全身重大身体疾病否认全身重大身体疾病.检检 查查:11牙冠缺损牙冠缺损1/2,牙位正常牙位正常,叩叩(-),松动松动 (-),龈正常龈正常,邻牙及对颌牙未见异常邻牙及对颌牙未见异常,咬合关系咬合关系
11、基本正常基本正常.X线示：线示：已根治，根充良好，根充物恰已根治，根充良好，根充物恰 到根尖孔，根尖及到根尖孔，根尖及 牙周未见异常牙周未见异常诊断：诊断：牙体缺损牙体缺损处理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜处理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜,患者同意治疗患者同意治疗.并签署并签署 治疗同意书。治疗同意书。桩核烤瓷冠修复桩核烤瓷冠修复.基牙预备，制作桩核，牙胶暂封嘱须基牙预备，制作桩核，牙胶暂封嘱须 知知下次：戴桩核下次：戴桩核复诊复诊.主诉：复诊戴桩主诉：复诊戴桩 检查：检查：松动（），叩（），龈正常松动（），叩（），龈正常 处理：戴入处理：戴入桩核，调节使就位
12、顺利，与基牙密合，水门桩核，调节使就位顺利，与基牙密合，水门 汀粘固，汀粘固，基牙预备，排龈，采印，制作临时冠，基牙预备，排龈，采印，制作临时冠，ZOE暂暂 固，选色固，选色 下次：戴牙下次：戴牙复诊复诊.主诉：戴牙主诉：戴牙 检查：检查：松动（），叩（），龈正常，临时冠完好松动（），叩（），龈正常，临时冠完好 处理：戴入处理：戴入烤瓷冠，调节使就位顺利，与基牙密贴，冠烤瓷冠，调节使就位顺利，与基牙密贴，冠 边缘伸张合适边缘伸张合适,邻接恢复良好，修整外形，调牙合，抛邻接恢复良好，修整外形，调牙合，抛 光患者满意，粘固嘱须知光患者满意，粘固嘱须知总义齿总义齿主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶
13、牙现病史：原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于 三月前依次拔除,旧义齿固位不好，一直未 曾使用既往史：上述旧义齿已使用年，自述使用良好否认全身重大身体疾病检查：颌面左右基本对称，面下变短，颌弓卵圆形，上颌弓略大检查：颌面左右基本对称，面下变短，颌弓卵圆形，上颌弓略大 于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好，上下牙槽嵴高宽一般于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好，上下牙槽嵴高宽一般 （或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等，唇颊舌系带正常，舌（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等，唇颊舌系带正常，舌 运动自如，无明显形态变化，黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，运动自如，无明显形态变化，黏膜中等厚度
14、，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良旧义齿固位不良诊断：上下牙列缺失诊断：上下牙列缺失处理处理.告知患者修复计划及费用告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗压痛等现象，患者同意治疗.上下总义齿修复上下总义齿修复.二次印模法采印，取正中牙合关系（试上牙合托，基托边缘伸展二次印模法采印，取正中牙合关系（试上牙合托，基托边缘伸展 尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整牙合堤，确定牙合平面尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整牙合堤，确定牙合平面.试下试下 牙合托，确定正中牙合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线牙合托，确
15、定正中牙合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线下次：试排牙下次：试排牙复诊复诊.主诉：复诊主诉：复诊 检查：如前述检查：如前述 处理：试上下总义齿处理：试上下总义齿,调整使面下高度及丰满度恢复合调整使面下高度及丰满度恢复合 适适,中线居中，义齿形态位置及牙合关系正常，患者满意中线居中，义齿形态位置及牙合关系正常，患者满意 下次：戴牙下次：戴牙复诊2.主诉:复诊戴牙检查:如前述处理:全口总义齿初戴，修整过长基 托边缘，缓冲系带，检查如试 排牙,固位力尚可,选磨调牙合抛 光后戴入,嘱须知活动义齿修复主诉:拔牙三月余要求镶牙现病史:下后牙因劈裂于三月前在外院拔除,今 来我院要求镶复.既往史:未曾有修
16、复史,体康.检查:6缺失,拔牙创愈合良好,邻牙及对牙合 牙尚可,咬合关系一般.余未见异常.诊断:上牙列缺损处理:告知患者相关事宜既可能出现的问题.患者同意 治疗.6活动义齿修复.基牙预备,采印.嘱须知.下次:戴牙复诊.主诉:戴牙 检查:如前述 处理:戴入6活动义齿,修整过长基托边缘,调节 使就位顺利,与基牙,组织密贴.调牙合,抛光 后戴入.嘱须知.要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。新施行的病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量
17、和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名
18、称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记 录。
19、第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗 措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或 者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料
20、等。第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位 或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。精品课件精品课件！精品课件精品课件！复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果诊 断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间 的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行。
