1、消化心身疾病消化心身疾病 生物医学模式（biomedical model）1医学模式的转变 生物-心理-社会医学模式(biochychosocialmedical model)1.Walker EA et al.Irritable bowel syndrome and psychiatric illness.Am J Psychiatry 1940;147:565-572.2.Clouse RE et al.Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus.N Eng J Med 1983;309:1337-1
2、342.3.Clouse RE et al.Aeiment Phonmacol Ther.1994;8:409.抑郁1肠易激综合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%50%抑郁252%52%抑郁352%52%2 早期国内外抑郁焦虑情绪与消化疾病的共病研究国外研究表明：功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究对6家三级综合医院303例IBS患者进行综合医院抑郁焦虑量表（HAD）自评，结果显示24.8%的患者具有抑郁焦虑症状。付朝伟，徐飚，陈维清等.中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究.中华消化杂
3、志，2006年3月第26卷第3期.3 综合医院心理障碍在消化科的诊治现状1.发病率高：消化科门诊40%-80%以上（其中也包括不少器质性疾病伴发心理问题）。2.心理障碍影响器质性和功能性疾病的预后。3.心理门诊就诊率：20%-30%。4.综合科对心理障碍的识别率15%，正规治疗的不足10%。（而欧美的识别率却高达50%）。漏诊漏治误治常导致医疗纠纷，使病情曲折和重症化。5.这些患者特点:有明显的躯体不适，许多检查却找不到与症状相符的器质性疾病，自我症状与疾病严重程度不相称。6.在生物医学模式下大多数医生只关注其躯体表现而忽视对其心理的了解。7.FGIDs患病率高，对人生活质量影响大。常规胃肠道
4、作用药物疗效差，占用大量卫生资源4 心理因素相关的胃肠疾病2.3.1 2.3.1 心身疾病（器质性）心身疾病（器质性）消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、反流性消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症综合症2.3.2 2.3.2 心身症（功能性）心身症（功能性）IBSIBS、FDFD、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、癔球症、习惯性便秘。癔球症、习惯性便秘。消化道心理活动的一面镜子社会环境对社会环境对人的压力人的压力心理障碍心理障碍心理应激、心理应激、生活事
5、件、生活事件、消极情绪等消极情绪等（抑郁、焦虑）（抑郁、焦虑）5 消化系统心身疾病中介机理研究社会心理因素的刺激社会心理因素的刺激中介机制中介机制消化系统消化系统（靶器官）（靶器官）神经生理机理神经生理机理神经内分泌机理神经内分泌机理神经免疫机理神经免疫机理5.1 神经生理机理：长期持续的心理应激大脑交感神经中枢兴奋副交感神经中枢兴奋胃肠道抑制胃肠道亢进 消 化 系 统 心 身 疾 病5.2 神经内分泌机理：长期的情绪障碍长期的情绪障碍血液儿茶酚胺血液儿茶酚胺 大脑皮质兴奋性大脑皮质兴奋性 激素分泌激素分泌持续亢进持续亢进下丘脑功能紊乱下丘脑功能紊乱迷走神经迷走神经兴奋兴奋胃酸、胃胃酸、胃蛋白
6、酶等蛋白酶等 胃肠粘膜胃肠粘膜血流血流 消化系统消化系统心身疾病心身疾病5.3 神经免疫机理:心理应激状态心理应激状态类固醇类固醇 抑制巨噬细胞抑制巨噬细胞吞噬能力吞噬能力干扰淋巴细胞形成干扰淋巴细胞形成消消化化系系统统心心身身疾疾 病病 6 脑-肠轴（brain-gut axis)理论胃肠道由中枢神经系统(central nervous system，CNS)、肠神经系统(enteric nervous system，ENS)和自主神经系统(autonomic nervous system，ANS)共同支配。大脑接收传入信息整合后经自主神经和神经-内分泌系统将调控信息传递到胃肠道内的神经丛，
7、或直接作用于胃肠道平滑肌细胞，这种将大脑CNS、ENS及ANS连接的神经双向通路称为脑脑-肠轴肠轴。机体通过脑-肠轴之间神经-内分泌网络的双向环路进行胃肠道功能的调节称为脑肠互动脑肠互动。脑-肠轴是由神经-内分泌和免疫因子介导的、调整大脑皮质和消化系统之间复杂的反射通路。脑-肠轴功能障碍导致 FGIDs 的发生已被广泛接受。不良的情绪体验会通过脑-肠轴影响胃肠道，引发或加重多种胃肠疾病。张莉华,方步武.脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用J.中国中西医结合外科杂志,2007,02:199-201.李宁宁,方秀才.脑-肠轴在肠易激综合征发病中的作用J.胃肠病学和肝病学杂志,2013,02:163
8、-166.6.1 脑肠轴定义与消化心身疾病6.2 脑肠轴涉及的主要神经递质及作用迷走传入神经 5-HT3R通路胃肠道神经递质效应：多巴胺D2受体效应：呕吐、反流、食欲下降5HT及受体与消化：5HT的效应十分复杂，对身体各个系统产生广泛影响。5HT至少有16种分子结构不同的受体亚型，与消化相关的是：激动5HT1A、1B、2C引起厌食5-HT3R效应：止痛、促分泌、促炎症5-HT4R效应：促运动去甲肾上腺素：减少血供等2016 FGIDs罗马分类（成人）A.功能性食管病 A1.功能性胸痛A2.功能性烧心A3.反流性高敏感A4.癔球症A5.功能性吞咽困难B.功能性胃十二指肠病B1.功能性消化不良 B
9、1a 餐后不适综合征（PDS）B1b 上腹痛综合症（EPS）B2.嗳气疾病 B2a 胃上部过度嗳气 B2b 胃过度嗳气 B3.恶心和呕吐疾病 B3a 慢性恶心呕吐综合症 （CNVs）B3b 周期性呕吐综合症（CVS）B3c 大麻样剧吐综合症（CHS）B4.成人反刍综合征 C.肠道疾病 C1.肠易激综合征（IBS）IBS-C IBS-D IBS-M IBS-U C2.功能性便秘 C3.功能性腹泻 C4.功能性胀气紧缩 C5.非特异性功能性肠病 C6 鸦片类药物诱导的便秘 D.中枢介导的胃肠道疼痛疾病 D1 中枢介导性腹痛综合症（CAPS）D2吸毒成瘾性肠综合症（NBS）/鸦片类药物引起的胃肠道痛
10、觉过敏 E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1 胆道痛 E1a 功能性胆囊疾病 E1b 功能性胆道性Oddi疾病E2 功能性胰腺性Oddi疾病F.功能性肛门直肠病 F1 大便失禁F2 功能性直肠肛门痛 F2a 肛提肌综合征 F2b 非特异性直肠肛门痛 F2c 痉挛性肛门痛F3 功能性排便障碍 F3a 排便动力不足 F3b 排便协同失调病例分享患者 康XX 女 75岁主诉：反复下腹痛3年。现病史：患者3年前无明显诱因下出现下腹部阵发性隐痛，发作时无恶心呕吐，无畏寒发热，无嗳气反酸，无腹泻，胃纳一般，二便正常，夜眠差。因腹痛反复发作，故在各三级医院就诊，诊断：肠痉挛、胃肠功能紊乱、胃肠炎等，予奥美拉
11、唑、吗丁啉、铝碳酸镁等治疗，患者仍有腹痛反复发作。既往史：有高血压病史10年，服药后血压稳定。个人史：生于上海，无外出旅居史，无疫水疫地接触史。婚育史：已婚，育有2子1女，均体健。辅助检查：胃镜（2017.1.16仁济南院）：糜烂性胃炎。肠镜（2017.9.15仁济南院）：未见明显异常。腹部CT（2017.1.16仁济南院）：肝胆脾胰肾未见明显异常。病例分析 主要诊断：1.肠易激综合征 患者有反复腹痛3年，除腹痛外无其他阳性体征，胃肠镜检查除外消化道器质性病变，故需考虑。2.糜烂性胃炎：患者有腹痛，无嗳气反酸，无恶心呕吐，无腹胀，胃镜检查糜烂性胃炎，故诊断成立。治疗：黛力新 bid po 雷贝拉唑钠肠溶胶囊 1#qn po 预后：患者治疗1周后腹痛发作次数明显减少，2周后夜间基本无腹痛发作。4周后腹痛基本无发作，停服雷贝拉唑肠溶胶囊，6周后黛力新改为1#qd po，维持半年，患者腹痛无发作，故自行停药，1.5月后腹痛复发，后每天黛力新1#维持至今，无腹痛发作。谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
