1、风湿性疾病风湿性疾病概论概论风湿病是一门与临床及基础风湿病是一门与临床及基础众多学科相互交叉、众多学科相互交叉、相互相互渗透的学渗透的学科，临床表现复杂多样，这也是该科，临床表现复杂多样，这也是该类疾病容易误诊的主要原因之一。类疾病容易误诊的主要原因之一。rheumatic diseases重点内容重点内容 n风湿性疾病的相关概念风湿性疾病的相关概念n风湿性疾病的分类及主要病种风湿性疾病的分类及主要病种n风湿性疾病的临床特点及诊断要点风湿性疾病的临床特点及诊断要点n风湿性疾病的治疗原则及主要方法风湿性疾病的治疗原则及主要方法（RheumaRheuma）源于古希腊语，指）源于古希腊语，指一种流动
2、的物质。反映了最初人们推想体一种流动的物质。反映了最初人们推想体液的失调或异常流动导致疾病。液的失调或异常流动导致疾病。风湿性疾病风湿性疾病(rheumatic diseases)是指一大类病因各不相同是指一大类病因各不相同,但均累及关节但均累及关节及其周围组织的疾病及其周围组织的疾病.结缔组织病结缔组织病(Connective tissue disease,CTD)：一般是指病变主要发生于结缔组织，：一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病,是是风湿性疾
3、病的一大类风湿性疾病的一大类。自身免疫性疾病自身免疫性疾病（Autoimmunity disease，AID）：一般是指由于机体）：一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。许多风湿性理损伤而产生的一组疾病。许多风湿性疾病是自身免疫性疾病疾病是自身免疫性疾病.风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点u属自身免疫病，其发生与感染、遗传因素，性激素等因素有关。属自身免疫病，其发生与感染、遗传因素，性激素等因素有关。u基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症。基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症。u患者可有多系统、多脏器受累。患者可有
4、多系统、多脏器受累。u发病情况差异大，为异质性疾病发病情况差异大，为异质性疾病.u血清学检查：多种自身抗体血清学检查：多种自身抗体.u对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应。对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应。u早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改善。早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改善。风湿性疾病风湿性疾病=5D 病程呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死亡。国外描述结缔组织病转归时称之为5“D”n痛苦（痛苦（discomfort）n残废（残废（disability）n死亡（死亡（death）n药物中毒（药物中毒（drug toxity）n经济损失（经济损失（
5、dollar lost）风湿病患者大量存在。风湿病患者大量存在。该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引起相当高的致残率和病死率。起相当高的致残率和病死率。随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现。病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现。与其它学科、专业关系密切与其它学科、专业关系密切风湿病日益受到重视的原因风湿病日益受到重视的原因风湿病危害（占人群的风湿病危害（占人群的%）n关节炎症状 30n需药物治疗 20n关节炎致残 5-10n风湿病致死 0.02风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行
6、风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行病学调查以病学调查以16岁以上人群为例岁以上人群为例 RA 0.32%-0.36%AS 0.25%SLE 0.07%pSS 0.3%OA 50岁以上岁以上50%常见风湿性疾病的发病情况常见风湿性疾病的发病情况风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE,RA,pSS,SSc,PM/DM,MCTD,血管炎病脊柱关节病脊柱关节病AS，Reiter综合征，银屑病关节炎，炎症性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风，假性痛风感染因子相关性疾病感染因子相关性疾病反应性关节炎，风湿热其它其它纤维肌痛，周期性风湿，
7、骨质疏松症，继发于其它系统疾病的关节、骨病风湿性疾病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变 炎症性炎症性 非炎症性非炎症性OA 关节软骨变性SSc 皮下纤维组织增生RA 滑膜炎AS 附着点炎SS 唾液腺炎、泪腺炎DM/PM 肌炎SLE 小血管炎血管炎病血管炎病 不同大小的动、静脉炎痛风痛风 关节腔炎症提示风湿病的表现发热发热体重下降体重下降乏力乏力头痛头痛脱发脱发皮疹皮疹光敏光敏肌痛肌痛结节结节雷诺现象雷诺现象关节痛关节痛关节炎关节炎眼干眼干口干口干眼炎眼炎粘膜溃疡粘膜溃疡浆膜炎浆膜炎心脏炎心脏炎肠炎肠炎尿道炎尿道炎肾炎肾炎癫痫癫痫认知障碍认知障碍神经病变神经病变流产流产血栓血栓Hb下降下降W
8、BC下降下降PLT下降下降自身抗体（自身抗体（+）常见症状鉴别常见症状鉴别 疼痛疼痛炎性疼痛炎性疼痛下午及晚间加重。下午及晚间加重。机械性损伤疼痛机械性损伤疼痛与特殊动作相关。与特殊动作相关。臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重多与脊柱炎多与脊柱炎相关。相关。夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛痛风。痛风。全身性疼痛全身性疼痛风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。僵硬和肿胀：僵硬和肿胀：一个较客观，可靠及一个较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度相关。动程度相关。骨关节炎骨关节炎
9、起始运动时出现的、为起始运动时出现的、为时短暂的僵硬；时短暂的僵硬；类风湿关节炎类风湿关节炎持续性的僵硬；持续性的僵硬；风湿性多肌痛风湿性多肌痛严重的晨僵严重的晨僵常见症状鉴别常见症状鉴别常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病首发痛性质肿性质畸形演变脊柱炎和(或)偶有骶髂关节病变缓PIP、MCP持续性,休息后加重软组织为主常见,明显影响功能对称性多关节炎偶有缓腕、膝、髋、踝休息后加重软组织为主部分不对称下肢大关节炎必有,功能受限缓膝、腰、DIP活动后加重骨性肥大小部分负重关节症状明显腰椎增生,唇样变急聚大拇趾痛剧烈,夜间重红、肿、热、少见反复发作无不定手关节或其它部位不定
10、少见偶见无注：PIP：近端指间关节；MCP：掌指关节；DIP：远端指间关节；全面病史采集+正确的体格检查 正确诊断的基础有些疾病临床体征突出，有特征性，有些疾病临床体征突出，有特征性，对诊断具有重要意义。对诊断具有重要意义。常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病 名特异性表现SLEpSS皮肌炎系统性硬化病Wegener肉芽肿大动脉炎白塞病RAASOA颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞无脉口腔溃
11、疡、外阴溃疡、针刺反应指趾畸形，梭形肿胀脊柱强直，腰髋活动受限远端指间关节受累，赫伯登结节，布夏尔结节一般检查一般检查自身抗体自身抗体病理病理影像学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉免疫球蛋白免疫球蛋白补体补体抗核抗体谱抗核抗体谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体类风湿因子类风湿因子抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体诊断诊断治疗治疗预后预后 MRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体p抗核抗体的靶抗原为细胞核内的多种不同成份。抗核抗体的靶抗原为细胞核内的多种不同成份。p当这些成份由
12、于各种原因被暴露而不能消失时，当这些成份由于各种原因被暴露而不能消失时，被淋巴细胞识别后将产生相应的自身抗体。被淋巴细胞识别后将产生相应的自身抗体。p因为能出现不止一种针对细胞核成份的自身抗体，因为能出现不止一种针对细胞核成份的自身抗体，故称其为抗核抗体谱。故称其为抗核抗体谱。抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）谱）谱抗核抗体筛检具有诊断意义的自身抗体评估预后的自身抗体一线抗体：抗核抗体一线抗体：抗核抗体(ANA)抗核抗体滴度抗核抗体抗核抗体抗核抗体阳性抗核抗体阳性抗核抗体阴性抗核抗体阴性抗双链抗双链DNA抗抗-Sm抗抗-SS-A抗抗-SS-B强力提示强力提示抗抗-Sm抗抗-SS-A抗抗-SS-
13、B忽略或重新检查忽略或重新检查二线抗体ANA阴性阴性如果临床轻度怀疑如果临床轻度怀疑STOP如果临床高度怀疑如果临床高度怀疑抗抗SSA阳性阳性可能是可能是SLE阴性阴性STOPANA阳性见于下列情况阳性见于下列情况不符合任何不符合任何一种一种CTD考虑为考虑为重叠综合征重叠综合征核仁型核仁型高滴度高滴度提示硬皮病提示硬皮病斑点型斑点型高滴度高滴度提示提示MCTD均质型均质型提示提示活动期活动期SLE着丝点型着丝点型CREST硬皮病硬皮病的一种类型的一种类型STOP抗抗SS-A抗抗SS-B抗抗RNP抗抗SmENA检测检测干燥综合征干燥综合征SLEMCTDSLE抗抗dsDNA阳性阳性高滴度高滴度典
14、型典型SLE活动期活动期阴性阴性抗组蛋白抗组蛋白药物狼疮药物狼疮ANA筛选筛选（滴度）（滴度）干燥综合征干燥综合征SLE观测患者病程进展观测患者病程进展抗核抗体阴性的狼疮”是否存在？“抗磷脂综合征APS抗心磷脂抗体狼疮抗凝物与抗心磷脂干燥综合症类风湿因子阳性的相关情况非风湿性疾病中的RF阳性类风湿因子在类风湿关节炎中的意义抗环瓜氨酸肽抗体Anti-CCP抗环瓜氨酸肽抗体Anti-CCP作为随访指标的抗CCP抗体RF抗抗CCPRF-阴性阴性抗抗CCP-阴性阴性RA可能性极低可能性极低RF-阴性阴性抗抗CCP-阳性阳性早期早期RARF-阳性阳性抗抗CCP-阳性阳性典型表现典型表现RF-阳阳性性抗抗
15、CCP 阴性阴性RA或感染或感染抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）c-ANCA阳性阳性p-ANCA阳性阳性抗抗PR3阳性阳性抗抗PR3阴性阴性抗抗MPO阳性阳性抗抗MPO阴性阴性ANA阳性阳性ANA阴性阴性间接间接免疫荧光法免疫荧光法ELLSA有经验的有经验的观察者观察者如证实有如证实有“不同型的不同型的”cANCA临床临床判断判断可能或确定的可能或确定的原发性血管炎原发性血管炎可能的可能的原发性血管炎原发性血管炎可能归因于可能归因于c-ANCA特异性小特异性小XX病理检查病理检查u肌活检肌活检多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎（皮肌炎（PM/DMPM/DM）u肾组织活检肾组织活检狼疮性肾炎（狼疮性肾炎
16、（LNLN）u狼疮带试验狼疮带试验系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）u唇腺活检唇腺活检干燥综合征（干燥综合征（SSSS）u关节滑膜活检关节滑膜活检各种关节炎各种关节炎影像学检查nX线片nCTnB超nMRIn闪烁照相风湿性疾病诊断关键风湿性疾病诊断关键n完整病史n系统的体格检查n必要的实验室检查n关键的鉴别诊断风湿性疾病防治风湿性疾病防治 一般治疗一般治疗心理治疗心理治疗休息，避免过劳休息，避免过劳及早发现和治疗感染及早发现和治疗感染定期复查定期复查药物治疗药物治疗NSAIDSCorticosteroidsBiological therapy非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非根治药物非根
17、治药物掌握适应症掌握适应症选用合适剂型及剂量选用合适剂型及剂量注意相关副作用注意相关副作用糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素糖皮质激素 low dose-10 mg/day or less;moderate dose-11 to 40 mg/day high dose-41 to 100 mg/day pulse steroids-1g(or 15mg/kg/d)of MP/day IV for 3 days.糖皮质激素副作用糖皮质激素副作用常见和可逆的副作用：常见和可逆的副作用：水肿水肿Edema 体重增加体重增加Weight gain 满月脸满月脸R
18、ounding of facial features 焦虑和欣快感焦虑和欣快感Anxiety and euphoria 易擦伤易擦伤Easy bruising 感染感染Infection血压升高血压升高Elevated BP 胃溃疡胃溃疡Peptic ulcer 糖尿病糖尿病Diabetes 肌肉无力肌肉无力Muscle weakness 青光眼青光眼Glaucoma 缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药DMARDsDMARDsnMTXnLEFnHCQnSASPncyclosporin AnAzathioprinenCTX缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药特点：特点：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反
19、起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的不同环节，毒性大。改善预应的不同环节，毒性大。改善预后后中药中药雷公藤：雷公藤：10-20mg,tid p.o.病情控制后可病情控制后可减量，不良反应较大减量，不良反应较大 白勺总苷白勺总苷(帕夫林帕夫林)：mg,tid p.o生物治疗生物治疗(Biological therapy)lImmune globulin intravenous l Effect on cytokinesl Effect on antibodies 外科疗法外科疗法 矫形矫形 人工关节置换人工关节置换 滑膜切除滑膜切除其他治疗其他治疗 血浆置换 血浆免疫吸附 淋巴结照射 造血干细胞移植展望展望u自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面u风湿病新的诊断方法方面风湿病新的诊断方法方面u新的安全有效的治疗方法方面新的安全有效的治疗方法方面 生物靶向治疗生物靶向治疗 自体和异体干细胞移植自体和异体干细胞移植 新药或新方法新药或新方法
