1、第八章第八章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病制作人：崔茂香沧州医专病理理教研室 学习纲要学习纲要1.掌握肾小球肾炎、肾盂肾炎的概念掌握肾小球肾炎、肾盂肾炎的概念 2.掌握弥漫性增生性肾小球肾炎、弥漫性新月体性掌握弥漫性增生性肾小球肾炎、弥漫性新月体性肾小球肾炎和弥漫性硬化性肾小球肾炎的病理变化肾小球肾炎和弥漫性硬化性肾小球肾炎的病理变化及临床病理联系及临床病理联系3.熟悉急、慢性肾盂肾炎的病因、发病机制、病理熟悉急、慢性肾盂肾炎的病因、发病机制、病理变化和临床病理联系变化和临床病理联系4.了解肾小球肾炎的病因、发病机制及膜性肾小球了解肾小球肾炎的病因、发病机制及膜性肾小球肾炎、肾细胞癌、膀胱癌肾炎、
2、肾细胞癌、膀胱癌 泌尿系统由泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。肾脏具有重要的生理功能，可将组成。肾脏具有重要的生理功能，可将体内代谢产物和毒性物质排出体外，调体内代谢产物和毒性物质排出体外，调节水、电解质和酸碱平衡，同时，肾脏节水、电解质和酸碱平衡，同时，肾脏还具有内分泌功能，可分泌肾素、促红还具有内分泌功能，可分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素等。泌尿系统疾细胞生成素、前列腺素等。泌尿系统疾病可分为炎症、中毒性疾病、肾血管疾病可分为炎症、中毒性疾病、肾血管疾病、代谢性疾病肾损害、尿路阻塞性疾病、代谢性疾病肾损害、尿路阻塞性疾病、遗传性疾病、先天性畸形和肿瘤等。病
3、、遗传性疾病、先天性畸形和肿瘤等。本章主要学习肾小球肾炎、肾盂肾炎、本章主要学习肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系常见肿瘤。泌尿系常见肿瘤。一、病因和发病机制一、病因和发病机制 原发性肾小球肾炎的确切病因和发病机制尚未完全原发性肾小球肾炎的确切病因和发病机制尚未完全阐明。大量肾活检和实验性肾小球肾炎的病理研究阐明。大量肾活检和实验性肾小球肾炎的病理研究表明，大多数肾小球肾炎是抗原抗体反应引起的免表明，大多数肾小球肾炎是抗原抗体反应引起的免疫性疾病。疫性疾病。引起肾炎的抗原种类很多，可分为内源性和外源性引起肾炎的抗原种类很多，可分为内源性和外源性两大类：两大类：内源性抗原内源性抗原，包括肾小球性抗原（
4、肾小球基底膜，包括肾小球性抗原（肾小球基底膜抗原、足细胞足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细抗原、足细胞足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等）和非肾小球性抗原（胞膜抗原等）和非肾小球性抗原（DNA、核抗原、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）；免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）；外源性抗原外源性抗原，主要为生物病原体（细菌、病毒、，主要为生物病原体（细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等）感染的产物，以及药物、寄生虫、真菌和螺旋体等）感染的产物，以及药物、异种血清、类毒素等。异种血清、类毒素等。抗原抗体复合物是引起肾小球肾炎的主要原因，各种抗原抗体复合物是引起肾小球肾炎的主要原因，
5、各种不同肾炎病变的特异性与各种不同抗原和相应抗体形不同肾炎病变的特异性与各种不同抗原和相应抗体形成免疫复合物的方式和部位有密切关系。肾小球内免成免疫复合物的方式和部位有密切关系。肾小球内免疫复合物主要通过两种方式疫复合物主要通过两种方式:原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 肾小球内某些固有的抗原肾小球内某些固有的抗原或植入在肾小球内的抗原能引起机体免疫反应产生相或植入在肾小球内的抗原能引起机体免疫反应产生相应的抗体，此游离于血流循环的抗体与上述原位的抗应的抗体，此游离于血流循环的抗体与上述原位的抗原结合，形成免疫复合物引起肾小球的损伤。近年研原结合，形成免疫复合物引起肾小球的损伤。近年研究证
6、明，肾小球原位免疫复合物形成在肾小球肾炎发究证明，肾小球原位免疫复合物形成在肾小球肾炎发病中起主要作用。病中起主要作用。由于抗原性质不同所引起的抗体反应不同，可引起不由于抗原性质不同所引起的抗体反应不同，可引起不同类型的肾炎：同类型的肾炎：（1）抗肾小球基底膜性肾炎抗肾小球基底膜性肾炎（anti-GBM GN）：肾小）：肾小球基底膜在感染或其它因素使基底膜结构发生改变后而具球基底膜在感染或其它因素使基底膜结构发生改变后而具抗原性（肾小球基底膜抗原），刺激机体产生相应抗体，抗原性（肾小球基底膜抗原），刺激机体产生相应抗体，抗体直接与基底膜上的抗原结合，形成免疫复合物引起肾抗体直接与基底膜上的抗原
7、结合，形成免疫复合物引起肾炎，称抗肾小球基底膜性肾炎。免疫荧光检查可见沿肾小炎，称抗肾小球基底膜性肾炎。免疫荧光检查可见沿肾小球毛细血管基底膜出现连续的线型荧光。球毛细血管基底膜出现连续的线型荧光。（2）膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎：其发病可能是肾小球囊脏层上：其发病可能是肾小球囊脏层上皮足突抗原与肾小管刷状缘抗原有共同抗原性，足突抗原皮足突抗原与肾小管刷状缘抗原有共同抗原性，足突抗原与刷状缘抗体发生交叉免疫反应所致。免疫荧光检查显示与刷状缘抗体发生交叉免疫反应所致。免疫荧光检查显示沿肾小球毛细血管表面呈不连续的颗粒状荧光。沿肾小球毛细血管表面呈不连续的颗粒状荧光。（3）抗植入抗原性肾小球肾炎
8、抗植入抗原性肾小球肾炎：非肾小球抗原可与肾：非肾小球抗原可与肾小球内的某种成份结合，形成植入性抗原（包括带正电荷小球内的某种成份结合，形成植入性抗原（包括带正电荷的分子、的分子、DNA、细菌产物和聚合的大分子蛋白）产生相应、细菌产物和聚合的大分子蛋白）产生相应抗体，抗体与植入性抗原结合形成免疫复合物引起肾小球抗体，抗体与植入性抗原结合形成免疫复合物引起肾小球肾炎，免疫荧光显示不连续的颗粒状荧光。肾炎，免疫荧光显示不连续的颗粒状荧光。肾小球基底膜抗原肾小球基底膜抗原连续线形荧光连续线形荧光植入性抗原植入性抗原颗粒状荧光颗粒状荧光抗肾小球基底膜性肾炎抗肾小球基底膜性肾炎连续的线型荧光连续的线型荧光
9、2.循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 某些非肾小球抗原可与相某些非肾小球抗原可与相应抗体在血液循环中形成免疫复合物，免疫复合物应抗体在血液循环中形成免疫复合物，免疫复合物随血液循环流经肾脏时，可沉积于肾小球引起肾小随血液循环流经肾脏时，可沉积于肾小球引起肾小球的损伤。球的损伤。免疫荧光检查显示沿肾小球基底膜或系膜区出现不免疫荧光检查显示沿肾小球基底膜或系膜区出现不连续的连续的颗粒状荧光颗粒状荧光。其它因素包括肾小球血液动力。其它因素包括肾小球血液动力学、系膜细胞的功能和滤过膜电荷等也可影响免疫学、系膜细胞的功能和滤过膜电荷等也可影响免疫复合物沉积。复合物沉积。颗粒状荧光颗粒状荧光循环免疫复
10、合物循环免疫复合物不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成或循环免疫复合物沉积后，原位免疫复合物形成或循环免疫复合物沉积后，均可均可激活补体系统激活补体系统，产生多种生物活性物质引起，产生多种生物活性物质引起肾小球肾炎。补体肾小球肾炎。补体C3a 或或C5a可使肥大细胞释放可使肥大细胞释放组胺，使血管通透性增高，组胺，使血管通透性增高，C3a、C5a和和C567具具有趋化作用，可吸引中性粒细胞和单核细胞渗出，有趋化作用，可吸引中性粒细胞和单核细胞渗出，中性粒细胞聚集于肾小球内，崩解释放溶酶体酶，中性粒细胞聚集于肾小球内，崩解释放溶酶体酶，引起肾
11、小球毛细血管内皮细胞和基底膜损伤，胶引起肾小球毛细血管内皮细胞和基底膜损伤，胶原纤维暴露，进而使血小板聚集，原纤维暴露，进而使血小板聚集，激活凝血系统激活凝血系统和激肽系统和激肽系统，引起微血栓形成和毛细血管壁通透，引起微血栓形成和毛细血管壁通透性增高，导致渗出性病变和内皮细胞、系膜细胞性增高，导致渗出性病变和内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞增生等一系列炎症改变。和上皮细胞增生等一系列炎症改变。二、临床表现及分类二、临床表现及分类根据临床表现和化验结果，临床上把肾小球肾炎分为以下几型根据临床表现和化验结果，临床上把肾小球肾炎分为以下几型 1.急性肾炎综合征急性肾炎综合征 急性肾炎综合征（急性肾炎综
12、合征（acute nephritic syndrome）起病急，以少尿、血尿、水肿和高血压为主）起病急，以少尿、血尿、水肿和高血压为主要临床表现，严重者可出现氮质血症或肾功能衰竭。病理要临床表现，严重者可出现氮质血症或肾功能衰竭。病理类型主要为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。此型多类型主要为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。此型多数预后良好。数预后良好。2.急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 急进性肾炎综合征（急进性肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome）起病急骤，由蛋白尿、）起病急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾
13、功血尿迅速发展为少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾功能衰竭，预后极差。病理类型主要为弥漫性新月体性肾小能衰竭，预后极差。病理类型主要为弥漫性新月体性肾小球肾炎。球肾炎。光镜光镜:1.系膜细胞和内皮细胞增生系膜细胞和内皮细胞增生PSGN正正 常常3.肾病综合征肾病综合征 肾病综合征（肾病综合征（nephrotic syndrome）起病缓慢，主要表现为起病缓慢，主要表现为“三高一低三高一低”，即大量蛋白尿，即大量蛋白尿（尿中蛋白含量（尿中蛋白含量3.5g/d），低蛋白血症，高度水肿），低蛋白血症，高度水肿和高脂血症。引起肾病综合征的病理类型较多，主要和高脂血症。引起肾病综合征的病理类型较多，主要
14、为微小病变性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、为微小病变性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、弥漫性膜性肾小球肾炎、弥漫性膜性增生性肾小球肾弥漫性膜性肾小球肾炎、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。炎、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。4.无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿 无症状性血尿或蛋白尿，无症状性血尿或蛋白尿，起病缓慢或急骤，主要表现为持续性或复发性肉眼血起病缓慢或急骤，主要表现为持续性或复发性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿，而无明显的其它尿或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿，而无明显的其它肾炎症状。主要见于肾炎症状。主要见于IgA肾病，也可见于轻度系膜增肾病，也
15、可见于轻度系膜增生性肾小球肾炎、轻微病变性肾小球肾炎等。这种无生性肾小球肾炎、轻微病变性肾小球肾炎等。这种无症状性血尿和蛋白尿可长期不变，故又称隐匿性肾小症状性血尿和蛋白尿可长期不变，故又称隐匿性肾小球肾炎，但也可能是某型肾炎的早期表现，随疾病进球肾炎，但也可能是某型肾炎的早期表现，随疾病进展以后可出现肾小球肾炎的其它临床表现。展以后可出现肾小球肾炎的其它临床表现。5.慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome），为各型），为各型肾炎的终末阶段。主要表现为多尿、夜尿、肾炎的终末阶段。主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、贫血、高血
16、压和氮质血症，起病低比重尿、贫血、高血压和氮质血症，起病方式各不相同，病情迁延超过一年以上，病方式各不相同，病情迁延超过一年以上，病变进展缓慢，最终发展为慢性肾功能衰竭，变进展缓慢，最终发展为慢性肾功能衰竭，预后较差。常见病理类型为弥漫性硬化性肾预后较差。常见病理类型为弥漫性硬化性肾小球肾炎。小球肾炎。三、病理类型和临床病理联系三、病理类型和临床病理联系 肾小球肾炎的病理类型目前多采用世界卫生组织的肾小球肾炎的病理类型目前多采用世界卫生组织的分类法，以肾穿刺活检和尸检，以光镜、电镜和免分类法，以肾穿刺活检和尸检，以光镜、电镜和免疫荧光表现为基础，根据肾组织病变的范围分为弥疫荧光表现为基础，根据
17、肾组织病变的范围分为弥慢性肾小球肾炎（指病变累及慢性肾小球肾炎（指病变累及50%以上的肾小球以上的肾小球者）、局灶性肾小球肾炎（指病变仅累及少数肾小者）、局灶性肾小球肾炎（指病变仅累及少数肾小球者）和微小病变性肾小球肾炎。球者）和微小病变性肾小球肾炎。其中弥漫性肾小其中弥漫性肾小球肾炎的常见类型有球肾炎的常见类型有：弥漫性毛细血管内增生性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎；肾小球肾炎；弥漫性新月体性（快速进行性）肾弥漫性新月体性（快速进行性）肾小球肾炎；小球肾炎；弥漫性膜性肾小球肾炎（膜性肾病）；弥漫性膜性肾小球肾炎（膜性肾病）；弥漫性膜性增生性肾小球肾炎；弥漫性膜性增生性肾小球肾炎；弥漫性系膜
18、增弥漫性系膜增生性肾小球肾炎；生性肾小球肾炎；弥漫性硬化性肾小球肾炎。弥漫性硬化性肾小球肾炎。（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 急性弥漫性增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative GN）又称弥漫性毛细血管内增生）又称弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（性肾小球肾炎（diffuse endocapillary proliferative GN）为临床最常见的类型，）为临床最常见的类型，其病其病变特点是以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞变特点是以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主，增生为主，伴有多少不等
19、的渗出和变质改变。伴有多少不等的渗出和变质改变。多见于多见于514岁儿童，成人较少见。岁儿童，成人较少见。临床起病急，主要表现为急性肾炎综合征，预后临床起病急，主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。良好。病因和发病机制病因和发病机制 本病常由循环免疫复合物引起，病原微本病常由循环免疫复合物引起，病原微生物的感染是发病的主要因素。生物的感染是发病的主要因素。最常见的病原体为最常见的病原体为A族乙型溶血性链球菌族乙型溶血性链球菌。患者发病前。患者发病前13周常有咽部或皮肤链球菌感染史，血中抗链球菌溶周常有咽部或皮肤链球菌感染史，血中抗链球菌溶血素血素“O”滴定度升高，补体水平下降，血、尿和肾组织滴定
20、度升高，补体水平下降，血、尿和肾组织中均无病菌，中均无病菌，病变特点是以增生性病变为主病变特点是以增生性病变为主，这些均支，这些均支持本病与链球菌感染有关，是链球菌感染后抗原抗体复持本病与链球菌感染有关，是链球菌感染后抗原抗体复合物沉积于肾小球引起的超敏反应所致，由链球菌感染合物沉积于肾小球引起的超敏反应所致，由链球菌感染后引起的肾炎也称链球菌感染后肾小球肾炎。其它细菌后引起的肾炎也称链球菌感染后肾小球肾炎。其它细菌（如肺炎链球菌、葡萄球菌等）或病毒（如麻疹病毒、（如肺炎链球菌、葡萄球菌等）或病毒（如麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等）和寄生虫也可引起。链腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等）和寄生虫
21、也可引起。链球菌或其它病原体的抗原成分导致相应抗体形成，并在球菌或其它病原体的抗原成分导致相应抗体形成，并在血液循环中形成抗原抗体复合物。抗原和抗体量相接近、血液循环中形成抗原抗体复合物。抗原和抗体量相接近、抗原稍多于抗体时，形成的大小适宜的可溶性免疫复合抗原稍多于抗体时，形成的大小适宜的可溶性免疫复合物易沉积在肾小球，引起炎症反应。物易沉积在肾小球，引起炎症反应。2.病理变化病理变化（1）肉眼观察：）肉眼观察：两侧肾脏轻、中度对称性肿大，包膜紧张，表两侧肾脏轻、中度对称性肿大，包膜紧张，表面光滑、充血色红，称为面光滑、充血色红，称为“大红肾大红肾”。有时肾的表面和切面可。有时肾的表面和切面可
22、见散在粟粒大小的出血点，称为见散在粟粒大小的出血点，称为“蚤咬肾蚤咬肾”。切面见肾皮质增。切面见肾皮质增厚，纹理模糊，皮质与髓质界线清楚。厚，纹理模糊，皮质与髓质界线清楚。（2）光镜观察：）光镜观察：病变弥漫性累及两侧肾脏的绝大多数肾小球，病变弥漫性累及两侧肾脏的绝大多数肾小球，以增生性病变为主。以增生性病变为主。主要表现为肾小球毛细血管内皮细胞和系主要表现为肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞明显增生膜细胞明显增生，并有较多的中性粒细胞和单核细胞渗出，使，并有较多的中性粒细胞和单核细胞渗出，使肾小球细胞数量增多、体积增大，毛细血管管腔明显狭窄，肾肾小球细胞数量增多、体积增大，毛细血管管腔明显狭窄
23、，肾小球缺血。肾小囊内也可见炎细胞、纤维素渗出和红细胞漏出。小球缺血。肾小囊内也可见炎细胞、纤维素渗出和红细胞漏出。严重病例肾小球毛细血管出现节段性纤维素样坏死或微血栓形严重病例肾小球毛细血管出现节段性纤维素样坏死或微血栓形成。肾近曲小管上皮细胞常见细胞水肿，管腔内可见由蛋白、成。肾近曲小管上皮细胞常见细胞水肿，管腔内可见由蛋白、细胞等聚集而形成的各种管型，如蛋白管型、细胞管型、颗粒细胞等聚集而形成的各种管型，如蛋白管型、细胞管型、颗粒管型。肾间质出现不同程度的充血、水肿及少量炎细胞浸润。管型。肾间质出现不同程度的充血、水肿及少量炎细胞浸润。毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎
24、2中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润3.肾小管上皮肾小管上皮 细胞浊肿，细胞浊肿，脂肪变性，脂肪变性，玻璃样变性，玻璃样变性，管腔内可见管腔内可见 管型。管型。大红肾大红肾蚤咬肾蚤咬肾（3）电镜检查电镜检查：肾小球毛细血管内皮细胞和：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，脏层上皮和基底膜之间可系膜细胞增生肿胀，脏层上皮和基底膜之间可见散在的电子致密沉积物，呈驼峰状。沉积物见散在的电子致密沉积物，呈驼峰状。沉积物也可位于内皮细胞下或基底膜内。也可位于内皮细胞下或基底膜内。（4）免疫荧光检查免疫荧光检查：沿基底膜表面有散在的：沿基底膜表面有散在的IgG和补体和补体C3沉积，呈散在的颗粒状荧光。沉积，
25、呈散在的颗粒状荧光。免免疫疫复复合合物物电镜：电镜：基底膜基底膜和脏层和脏层上皮细上皮细胞间有胞间有致密物致密物沉积。沉积。3.临床病理联系临床病理联系 本型肾炎患者临床表现为本型肾炎患者临床表现为急性肾急性肾炎综合征。炎综合征。（1）尿的变化：）尿的变化：少尿少尿，由于肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞，由于肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，使管腔狭窄，肾小球滤过率降低，而肾增生肿胀，使管腔狭窄，肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收功能无明显变化，故引起少尿，严重者小管重吸收功能无明显变化，故引起少尿，严重者无尿；无尿；血尿血尿，常为最早出现的症状，血尿程度主要取决，常为最早出现的症状，血
26、尿程度主要取决于肾小球毛细血管受损的程度，轻者为镜下血尿，于肾小球毛细血管受损的程度，轻者为镜下血尿，严重者出现肉眼血尿；严重者出现肉眼血尿；蛋白尿蛋白尿，多呈轻、中度蛋白尿，少数患者出现大，多呈轻、中度蛋白尿，少数患者出现大量蛋白尿；量蛋白尿；管型尿管型尿，肾小管中的管型随尿液排出，可在尿液，肾小管中的管型随尿液排出，可在尿液镜检时出现各种管型。镜检时出现各种管型。（2）水肿）水肿：80%以上患者均有水肿。水肿首先出现以上患者均有水肿。水肿首先出现于组织疏松的部位眼睑，也可伴有下肢轻度指凹性于组织疏松的部位眼睑，也可伴有下肢轻度指凹性水肿，少数严重者可波及全身。其原因主要是由于水肿，少数严重
27、者可波及全身。其原因主要是由于增生性病变使肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收增生性病变使肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收功能相对正常，引起钠水潴留所致，超敏反应引起功能相对正常，引起钠水潴留所致，超敏反应引起的全身毛细血管壁通透性增高、较多蛋白排出使血的全身毛细血管壁通透性增高、较多蛋白排出使血浆胶体渗透压降低可使水肿加重。浆胶体渗透压降低可使水肿加重。（3）高血压）高血压：80%的患者可出现一过性轻、中度高的患者可出现一过性轻、中度高血压，其原因主要与钠水潴留引起血容量增多有关。血压，其原因主要与钠水潴留引起血容量增多有关。4.转归转归 本型肾炎绝大多数预后良好，尤本型肾炎绝大多数预后良好，尤
28、其是儿童链球菌感染后肾炎可完全治愈。其是儿童链球菌感染后肾炎可完全治愈。少数患者可转化为弥漫性新月体性肾小球少数患者可转化为弥漫性新月体性肾小球肾炎或弥漫性硬化性肾小球肾炎。极少数肾炎或弥漫性硬化性肾小球肾炎。极少数（1%）患者病情严重，可在短期内迅速）患者病情严重，可在短期内迅速出现急性肾功能衰竭，可因救治不当而死出现急性肾功能衰竭，可因救治不当而死亡，且多为高龄患者。持续大量蛋白尿或亡，且多为高龄患者。持续大量蛋白尿或肾小球滤过率下降提示预后不佳。肾小球滤过率下降提示预后不佳。（二）弥漫性新月体性肾小球肾炎（二）弥漫性新月体性肾小球肾炎 弥漫性新月体性肾小球肾炎（弥漫性新月体性肾小球肾炎（
29、diffuse cresentic GN）的）的病变特点是肾小囊壁层上皮细胞增生形成病变特点是肾小囊壁层上皮细胞增生形成新月体新月体，故名。此型肾炎较少见，多见于青年，故名。此型肾炎较少见，多见于青年，临床上表现为急进性肾炎综合征，起病急，病情临床上表现为急进性肾炎综合征，起病急，病情重，进展快，由蛋白尿、血尿等迅速发展为少尿、重，进展快，由蛋白尿、血尿等迅速发展为少尿、无尿，如不给以及时适当治疗，可在数日或数月无尿，如不给以及时适当治疗，可在数日或数月内发生急性肾功能衰竭而死亡，故又称快速进行内发生急性肾功能衰竭而死亡，故又称快速进行性肾小球肾炎（性肾小球肾炎（rapidly progres
30、sive GN）。）。根据电镜和免疫学检查可将新月体性肾小球肾根据电镜和免疫学检查可将新月体性肾小球肾炎分为三个类型：炎分为三个类型：型型属抗肾小球基底膜抗体属抗肾小球基底膜抗体性肾炎，免疫荧光检查显示特征性的线型荧光；性肾炎，免疫荧光检查显示特征性的线型荧光；型型为免疫复合物性肾炎，由链球菌感染后肾为免疫复合物性肾炎，由链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等发展而来，炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等发展而来，免疫荧光检查显示颗粒状荧光；免疫荧光检查显示颗粒状荧光；型型又称免疫又称免疫反应缺乏型，免疫荧光和电镜检查无免疫复合反应缺乏型，免疫荧光和电镜检查无免疫复合物或抗物或抗GMB抗体
31、沉积。抗体沉积。（1）肉眼观察）肉眼观察：双肾体积增大，表面光滑，颜色苍白，：双肾体积增大，表面光滑，颜色苍白，皮质表面常有点状出血。切面见肾皮质增厚，髓质淤血。皮质表面常有点状出血。切面见肾皮质增厚，髓质淤血。（2）光镜观察）光镜观察：特征性病变是多数肾小球内有新月体形特征性病变是多数肾小球内有新月体形成成。早期早期新月体主要由明显增生的肾小囊壁层上皮细胞和新月体主要由明显增生的肾小囊壁层上皮细胞和渗出的渗出的单核细胞单核细胞构成，在毛细血管丛周围形成半月状结构，构成，在毛细血管丛周围形成半月状结构，称为称为细胞性新月体细胞性新月体，病变进一步发展，增生的壁层上皮细，病变进一步发展，增生的壁
32、层上皮细胞包绕毛细血管丛，形成环状体。胞包绕毛细血管丛，形成环状体。以后以后纤维组织增多，最纤维组织增多，最终新月体可完全纤维化，称终新月体可完全纤维化，称纤维性新月体纤维性新月体。在增生的壁层。在增生的壁层上皮细胞间可见渗出的中性粒细胞、纤维素和红细胞。新上皮细胞间可见渗出的中性粒细胞、纤维素和红细胞。新月体形成可使肾小囊壁增厚，脏、壁层粘连，从而使肾小月体形成可使肾小囊壁增厚，脏、壁层粘连，从而使肾小囊腔狭窄，同时，新月体或环状体可压迫肾小球毛细血管囊腔狭窄，同时，新月体或环状体可压迫肾小球毛细血管丛，使毛细血管丛萎缩、纤维化、玻璃样变。有时可见肾丛，使毛细血管丛萎缩、纤维化、玻璃样变。有
33、时可见肾小球毛细血管发生纤维素样坏死和出血。此外，肾近曲小小球毛细血管发生纤维素样坏死和出血。此外，肾近曲小管上皮细胞可发生细胞水肿，间质淋巴细胞、巨噬细胞浸管上皮细胞可发生细胞水肿，间质淋巴细胞、巨噬细胞浸润。润。新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 新月体新月体新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎细胞性新月体细胞性新月体 纤维性新月体纤维性新月体（3）电镜检查电镜检查：除新月体形成外，几：除新月体形成外，几乎所有病例均可见肾小球毛细血管基底乎所有病例均可见肾小球毛细血管基底膜不规则增厚、局灶性缺损和断裂。部膜不规则增厚、局灶性缺损和断裂。部分病例可见电
34、子致密沉积物。分病例可见电子致密沉积物。（4）免疫荧光检查免疫荧光检查：型表现为线型型表现为线型荧光，荧光，型显示颗粒状荧光，型显示颗粒状荧光，型不见型不见阳性荧光反应。阳性荧光反应。2.临床病理联系临床病理联系 此型临床上表现为此型临床上表现为急进性肾炎综合急进性肾炎综合征征。（1）明显血尿）明显血尿：由于肾小球毛细血管基底膜缺损，：由于肾小球毛细血管基底膜缺损，大量红细胞漏出，以及毛细血管纤维素样坏死、球囊大量红细胞漏出，以及毛细血管纤维素样坏死、球囊内出血，可出现明显血尿。蛋白尿相对较轻。内出血，可出现明显血尿。蛋白尿相对较轻。（2）少尿、无尿、氮质血症）少尿、无尿、氮质血症：由于大量新
35、月体形成，：由于大量新月体形成，使肾小囊腔狭窄甚至阻塞，血浆不能滤过，故病人迅使肾小囊腔狭窄甚至阻塞，血浆不能滤过，故病人迅速出现少尿、无尿，体内代谢产物不能排出引起氮质速出现少尿、无尿，体内代谢产物不能排出引起氮质血症。血症。（3）高血压）高血压：主要是由于新月体或环状体压迫肾：主要是由于新月体或环状体压迫肾小球毛细血管丛导致肾缺血，通过肾素小球毛细血管丛导致肾缺血，通过肾素-血管紧张素血管紧张素的作用，全身小动脉收缩使外周阻力增大，从而使血的作用，全身小动脉收缩使外周阻力增大，从而使血压升高。此外，钠水潴留也可使血压升高。压升高。此外，钠水潴留也可使血压升高。3.结局结局 病人预后及病变严
36、重程度主要与新月体形成病人预后及病变严重程度主要与新月体形成的数量有关，若新月体形成的肾小球的数量有关，若新月体形成的肾小球80%，病变发展迅速，预后差，如不及时治疗，多病变发展迅速，预后差，如不及时治疗，多数病人常于数周或数月内因尿毒症而死亡。数病人常于数周或数月内因尿毒症而死亡。50%80%肾小球有新月体形成者，病程可肾小球有新月体形成者，病程可稍长。有些病例需要长期的血液透析或肾脏稍长。有些病例需要长期的血液透析或肾脏移植。移植。（三）弥漫性膜性肾小球肾炎（三）弥漫性膜性肾小球肾炎 弥漫性膜性肾小球肾炎（弥漫性膜性肾小球肾炎（diffuse membranous GN）以肾小球毛细血管基
37、底膜弥漫性增厚为主要病变特以肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚为主要病变特点点，而肾小球内炎症改变不明显，故又称膜性肾病，而肾小球内炎症改变不明显，故又称膜性肾病（membranous nephropathy）。）。多见于中年人，是引起成人肾病综合症的最常见类多见于中年人，是引起成人肾病综合症的最常见类型，型，临床起病缓慢，病程较长。临床起病缓慢，病程较长。85%的病例是由抗肾小球抗原的自身抗体引起的慢的病例是由抗肾小球抗原的自身抗体引起的慢性免疫复合物性肾炎，其余病例为全身性疾病（如性免疫复合物性肾炎，其余病例为全身性疾病（如系统性红斑狼疮）的一部分或与其它疾病（如乙型系统性红斑狼疮）的一部分或
38、与其它疾病（如乙型肝炎）有关。肝炎）有关。1.病理变化病理变化 （1）肉眼观察肉眼观察：双肾体积增大，颜色苍白，故称：双肾体积增大，颜色苍白，故称“大白肾大白肾”，切面皮质增厚。，切面皮质增厚。（2）光镜观察光镜观察：早期肾小球可正常，随着疾病的：早期肾小球可正常，随着疾病的进展，进展，肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，使毛细肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，使毛细血管腔狭窄甚至闭塞，而肾小球内无明显渗出、增血管腔狭窄甚至闭塞，而肾小球内无明显渗出、增生生等改变。肾近曲小管上皮可出现细胞水肿、脂肪等改变。肾近曲小管上皮可出现细胞水肿、脂肪变性。变性。（3）电镜观察电镜观察：早期，肾小囊脏层上皮细胞
39、肿胀，：早期，肾小囊脏层上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下可见少量不规则、小丘状的电子足突消失，上皮下可见少量不规则、小丘状的电子致密物沉积；以后基底膜外侧增生，形成许多梳齿致密物沉积；以后基底膜外侧增生，形成许多梳齿状突起；随免疫复合物的继续沉积，基底膜增生更状突起；随免疫复合物的继续沉积，基底膜增生更为明显，进而将沉积物覆盖，使基底膜高度增厚。为明显，进而将沉积物覆盖，使基底膜高度增厚。（4）免疫荧光检查免疫荧光检查：免疫复合物（：免疫复合物（IgG和补体和补体C3）沉积，沿基底膜呈颗粒状荧光。沉积，沿基底膜呈颗粒状荧光。病变病变 呈弥漫性呈弥漫性 光镜：毛细血管壁增厚、通透性升高光镜：毛细血
40、管壁增厚、通透性升高 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎(HE(HE染色染色)Cap.Cap.壁增壁增厚厚电镜电镜免疫免疫复合复合物物钉突钉突虫蚀状虫蚀状2.临床病理联系临床病理联系 膜性肾小球肾炎临床起病缓慢，膜性肾小球肾炎临床起病缓慢，主要表现为主要表现为肾病综合征肾病综合征。（1）大量蛋白尿）大量蛋白尿：膜性肾小球肾炎时，由于肾小球基底膜：膜性肾小球肾炎时，由于肾小球基底膜严重损伤，通透性显著增加，大量蛋白质由肾小球滤过，引起严重损伤，通透性显著增加，大量蛋白质由肾小球滤过，引起严重蛋白尿。除小分子蛋白外，大分子蛋白如球蛋白也可由肾严重蛋白尿。除小分子蛋白外，大分子蛋白如球蛋白也可由肾小球滤过
41、，因而出现大量非选择性蛋白尿。小球滤过，因而出现大量非选择性蛋白尿。（2）低蛋白血症）低蛋白血症：由于血浆中大量蛋白质经尿中排出，血：由于血浆中大量蛋白质经尿中排出，血中总蛋白减少，引起低蛋白血症。中总蛋白减少，引起低蛋白血症。（3）高度水肿）高度水肿：由于血浆蛋白明显减少，使血浆胶体渗透：由于血浆蛋白明显减少，使血浆胶体渗透压降低，有效滤过压增大，大量血浆渗入组织间隙，引起水肿。压降低，有效滤过压增大，大量血浆渗入组织间隙，引起水肿。同时，由于组织间液增多，血容量减少，肾小球滤过率降低，同时，由于组织间液增多，血容量减少，肾小球滤过率降低，醛固酮和抗利尿激素的分泌量增加，引起钠水潴留，使水肿
42、进醛固酮和抗利尿激素的分泌量增加，引起钠水潴留，使水肿进一步加重。因此，水肿很严重，往往是全身性的，以眼睑和身一步加重。因此，水肿很严重，往往是全身性的，以眼睑和身体低垂部位最明显，严重者也可出现胸水和腹水。体低垂部位最明显，严重者也可出现胸水和腹水。（4）高脂血症）高脂血症：患者血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显：患者血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加。其机理还不很清楚，可能是由于血浆蛋白降低刺激肝脏增加。其机理还不很清楚，可能是由于血浆蛋白降低刺激肝脏合成脂蛋白增多。由于血脂过高以及基底膜对脂蛋白的通透性合成脂蛋白增多。由于血脂过高以及基底膜对脂蛋白的通透性增高，也可引起脂尿症。增高，也可
43、引起脂尿症。3.结局结局 膜性肾小球肾炎病程较长，对肾上腺皮质激素不膜性肾小球肾炎病程较长，对肾上腺皮质激素不敏感，可发展为慢性肾功能衰竭，多数病人预后较差。少敏感，可发展为慢性肾功能衰竭，多数病人预后较差。少数病人病情可自行缓解或得到控制，预后较好。数病人病情可自行缓解或得到控制，预后较好。（四）微小病变性肾小球肾炎（四）微小病变性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎（minimal change GN）的病变特）的病变特点是光镜下肾小球无明显变化，故名，而肾小管上皮细胞点是光镜下肾小球无明显变化，故名，而肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积，故又称内有大量脂质沉积，故又称脂性肾病
44、脂性肾病（lipoid nephrosis）。）。本病多发生于本病多发生于26岁小儿，是引起儿童肾病综合征的最常岁小儿，是引起儿童肾病综合征的最常见原因，其病因和发病机制不清，可能与特异性体质（见原因，其病因和发病机制不清，可能与特异性体质（T细细胞功能异常）或病毒感染有关。胞功能异常）或病毒感染有关。1.病理变化病理变化 （1）肉眼观察肉眼观察：肾脏肿大，颜色苍白，切面肾皮：肾脏肿大，颜色苍白，切面肾皮质因肾小管上皮细胞内有脂质沉积而出现黄白色条纹。质因肾小管上皮细胞内有脂质沉积而出现黄白色条纹。（2）光镜观察光镜观察：肾小球基本正常，近曲小管上皮：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内可见大量
45、脂滴空泡和玻璃样小滴。细胞内可见大量脂滴空泡和玻璃样小滴。（3）电镜检查电镜检查：肾小球基底膜正常，无电子致密：肾小球基底膜正常，无电子致密物沉积。其主要病变是足细胞胞体扁平，足突消失，物沉积。其主要病变是足细胞胞体扁平，足突消失，上皮细胞边缘呈空泡变性，细胞表面有许多微绒毛形上皮细胞边缘呈空泡变性，细胞表面有许多微绒毛形成。成。（4）免疫荧光检查免疫荧光检查：无免疫球蛋白和补体沉积。：无免疫球蛋白和补体沉积。2.临床病理联系及结局临床病理联系及结局 临床主要表现为临床主要表现为肾病综合征肾病综合征，尿中蛋白质主，尿中蛋白质主要是分子量较小的白蛋白，属选择性蛋白尿。要是分子量较小的白蛋白，属选
46、择性蛋白尿。本病预后好，本病预后好，90%患者对皮质类固醇治疗敏患者对皮质类固醇治疗敏感，数周后病变消失，症状控制或缓解。极感，数周后病变消失，症状控制或缓解。极少数病人预后较差，可发展为慢性肾功能衰少数病人预后较差，可发展为慢性肾功能衰竭。竭。（五）弥漫性系膜增生性肾小球肾炎（五）弥漫性系膜增生性肾小球肾炎 弥漫性系膜增生性肾小球肾炎（弥漫性系膜增生性肾小球肾炎（diffuse mesangial proliferative GN）的）的病变特点是肾小球系膜细胞弥漫增病变特点是肾小球系膜细胞弥漫增生和系膜基质增多。生和系膜基质增多。电镜下见系膜区有电子致密物沉积。电镜下见系膜区有电子致密物沉
47、积。免疫荧光检查最常见的是系膜区有免疫荧光检查最常见的是系膜区有IgG和和C3沉积，部分沉积，部分病例仅出现病例仅出现C3沉积或免疫荧光检查阴性。沉积或免疫荧光检查阴性。本型肾炎多见于青少年，本型肾炎多见于青少年，临床表现为无症状性蛋白尿或血尿，预后较好。临床表现为无症状性蛋白尿或血尿，预后较好。少数表现为肾病综合征或慢性肾炎综合征，严重者出现少数表现为肾病综合征或慢性肾炎综合征，严重者出现肾功能障碍，预后较差。肾功能障碍，预后较差。（六）弥漫性硬化性肾小球肾炎（六）弥漫性硬化性肾小球肾炎 弥漫性硬化性肾小球肾炎（弥漫性硬化性肾小球肾炎（diffuse sclerosing GN），），简称慢
48、性肾小球肾炎，简称慢性肾小球肾炎，病变特点是弥漫性肾小球纤维化、病变特点是弥漫性肾小球纤维化、玻璃样变。玻璃样变。慢性肾小球肾炎不是一个独立疾病，而是各慢性肾小球肾炎不是一个独立疾病，而是各种肾小球肾炎发展到晚期的病理类型。链球菌感染后肾种肾小球肾炎发展到晚期的病理类型。链球菌感染后肾小球肾炎，儿童患者约小球肾炎，儿童患者约1%2%病例可发展为慢性肾炎，病例可发展为慢性肾炎，成人患者转为慢性肾炎者较多；快速进行性肾小球肾炎，成人患者转为慢性肾炎者较多；快速进行性肾小球肾炎，患者如能度过急性期绝大多数转为慢性肾炎；膜性肾小患者如能度过急性期绝大多数转为慢性肾炎；膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾
49、炎、系膜增生性肾小球肾球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等近半数病人转为慢性肾炎。炎等近半数病人转为慢性肾炎。慢性肾小球肾炎多见于成人，病程长，临床表现为慢性慢性肾小球肾炎多见于成人，病程长，临床表现为慢性肾炎综合征。少数病人（约肾炎综合征。少数病人（约25%30%）起病隐匿，无肾）起病隐匿，无肾炎病史，仅在尿检查时被发现，但多已发展到晚期，常炎病史，仅在尿检查时被发现，但多已发展到晚期，常引起慢性肾功能衰竭。引起慢性肾功能衰竭。1.病理变化病理变化（1）肉眼观察肉眼观察：两：两肾体积对称性缩小，肾体积对称性缩小，颜色苍白，质地变硬，颜色苍白，质地变硬，表面呈弥漫性细颗粒表面呈
50、弥漫性细颗粒状，称为状，称为颗粒性固缩颗粒性固缩肾肾。切面切面，肾皮质明，肾皮质明显变薄，皮质和髓质显变薄，皮质和髓质分界不清。小动脉壁分界不清。小动脉壁增厚、变硬，切面管增厚、变硬，切面管腔呈哆开状，肾盂周腔呈哆开状，肾盂周围脂肪组织增多。围脂肪组织增多。大大 体：体：颗颗粒粒性性固固缩缩肾肾 颗颗 粒粒 性性 固固 缩缩 肾肾（2）光镜检查）光镜检查：早期早期肾小球内可见原发肾炎肾小球内可见原发肾炎的病变。的病变。晚期晚期，大量肾小球纤维化、玻璃样变，大量肾小球纤维化、玻璃样变，所属肾小管萎缩消失，纤维化、玻璃样变的肾所属肾小管萎缩消失，纤维化、玻璃样变的肾小球相互集中小球相互集中；间质纤
