1、 骨科合并糖尿病患者的护骨科合并糖尿病患者的护理理1二、糖尿病的分类二、糖尿病的分类(Classification)n1 1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）n2 2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）n妊娠糖尿病妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病23LOREM IPSUM DOLOR临床表现（一）代谢紊乱症候群1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰
2、痛、阳痿等2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3.反应性低血糖4.围手术期发现血糖高5.健康体检发现血糖高多饮多饮视物模糊视物模糊体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏多尿多尿4（二）并发症（二）并发症 v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染感染慢性并发症慢性并发症v糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病足糖尿病足急性并发症急性并发症5实验室检查实验室检查1.尿糖测定：尿糖测定：肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的
3、线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定：血糖测定：正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为3.96.0 mmol/L。是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。63、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食10 小时以上无水葡萄糖：成人 75 g，儿童 1.75 g/Kg方 法：将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）7糖尿
4、病的治疗 原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化 8磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂910肥胖患者：可选用双胍类及-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类非肥胖患者：可首选促胰岛素分泌的药物如果使用一种药物血糖控制不满意，可以联合使用另一类药物对于65岁以上的老年人，在使用半衰期长的口服降糖药时，应注意低血糖的发生从最小剂量开始，逐渐增加到合理剂量口服降糖药物的应用原则11注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖注意与其它药
5、物的相互作用（受体阻断剂、钙拮抗剂）告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗 告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物 服用口服降糖药的注意事项12遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增减药量或变换药物发生下列情况时应注意监测血糖：调整药物剂量时更换药物种类时服药后出现不良反应时可能出现低血糖症状时如有可能，每半年检查一次肝功能如何预防口服降糖药的副作用口服降糖药物护理 1、观察药物不良反应 2、观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。3、指导患者按时
6、进餐13胰岛素治疗的护理 1、准确执行医嘱2、注射部位和方法3、观察和预防胰岛素不良反应 4、治疗中检测血糖和尿糖的变化5、教会病人自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项。14适应症：适应症：1 1 型糖尿病型糖尿病 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外梗塞、脑血管意外 外科围手术期外科围手术期 妊娠与分娩妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病继发性糖尿病制剂：制剂：1617胰岛素的储存避免日晒避免日晒 2-82-
7、8冷藏冷藏 不要冰冻不要冰冻181920注射部位的轮换间距2.5cm,(约两个手指的宽度)不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素 同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬结影响美观引起对注射的恐惧或抵抗容易导致不正确的注射方法影响胰岛素的吸收可引起局部皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。2122正确的注射方法正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以4590角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛注射角度儿童儿童和消瘦成年人和消瘦成年人正常体重正常体重成年人成年人肥
8、胖肥胖成年人成年人 4545 角角 腹部腹部或大腿或大腿 捏起捏起皮摺皮摺 9090 角角 腹部腹部或大腿或大腿 捏起捏起皮摺皮摺 9090 角角 大腿大腿:捏起捏起皮摺皮摺 腹部腹部:不需不需捏皮摺捏皮摺23捏起皮肤注射：使用短细捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大吻合，血糖波动大24注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛
9、感注射至表皮层的危害导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应2526注意！注射前一定要洗手 75%酒精消毒注射部位周围 510厘米待干 胰岛素笔的针头一次一换胰岛素的保存时间27抽取瓶装胰岛素方法1.1.洗干净洗干净手手2.2.将空气注入将空气注入瓶中，将注射瓶中，将注射器及药瓶翻转器及药瓶翻转过来，拉动针过来，拉动针栓栓3.3.用手指轻用手指轻弹注射器，弹注射器，推动针栓，推动针栓，排除气泡排除气泡2829注意要点！要点：先抽短效胰岛素，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素观察和预防胰岛素不良反应30注意事项：注意事项：v胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放
10、在室温胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温2020以下以下v使用时注意剂量换算及有效期使用时注意剂量换算及有效期v剂量必须准确，采用剂量必须准确，采用1ml1ml注射器抽药注射器抽药v注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染收，局部消毒应严密以防感染 v两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性v注意低血糖的发生并告知防治方法注意低血糖的发生并告知防治方法31低血糖的反应及处理 病人教育 主要内容有教育病人知道发生低血
11、糖的常见诱因，其一是胰岛素应用不当，主要见于应用胰岛素治疗的糖尿病病人，其中胰岛素用量过大是最常见的原因。低血糖多发生在胰岛素最大作用时间内，如短效胰岛素所致低血糖常发生在餐后3小时左右；晚餐前应用中、长效胰岛素者易发生夜间低血糖。此外还见于注射胰岛素同时合用口服降糖药，或因运动使血循环加速致注射部位胰岛素吸收加快，或胰岛素种类调换如从动物胰岛素转为人胰岛素时，或胰岛素注射方法不当，如中、长效胰岛素注射前未充分混匀，剂量错误等。其二是磺脲类口服降糖药剂量过大。其三是饮食不当，包括忘记或延迟进餐、进食量不足或食物中碳水化合物过低，运动量增大的同时未相应增加食物量、减少胰岛素或口服降糖药物的剂量以
12、及空腹时饮酒过量等。按时按剂量服用口服降糖药或注射胰岛素，生活规律化，定时定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。运动保持恒定，运动前适量进食或适当减少降糖药物的用量。经常测试血糖，尤其注射胰岛素者及常发生夜间低血糖者。教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救的方法。32低血糖的症状 交感神经症状心慌不适，烦躁不安，手心出汗等等。是因为低血糖时体内出现了许多升高血糖的激素，也就是拮抗胰岛素的激素的升高导致了前述的症状。中枢神经症状反应迟钝，行为异常，思维障碍，昏迷等等，这些症状是因为低血糖时大脑能量供应障碍所致。33低血糖的临床分级 轻度饥饿感、手抖、出汗（多冒冷汗）、心慌、面色苍白中度
13、虚弱、头痛、混乱感、嗜睡、视物模糊、行为改变34低血糖的危害 1型糖尿病患者至少4%是死于低血糖心血管系统功能3536低血糖的紧急处理进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为24块糖果或方糖，56块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。胰高血糖素及1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的。37向糖尿病病人普及健康教育饮食规律合理，避免过度控制主食，三餐定时定量，根据胰岛素和降糖药的作用时间按时进餐，必要时可加餐限制酒精的摄入，杜绝空腹饮酒运动要规律合理，避免空腹运动，餐后1
14、-2小时运动为宜加强血糖的监测外出活动应结伴而行，随身携带糖果，饼干等低血糖的预防饮食护理原则 合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 提倡少食多餐，定时定量进餐提倡少食多餐，定时定量进餐3839制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪蛋白质蛋白质40脂肪的选择：每日脂肪的摄入占总能量2025。目前提倡饱和脂肪酸:单不饱和脂肪
15、酸:多不饱和脂肪酸=1:1:1。动物食品中，瘦肉即含10%左右的动物脂肪，即饱和脂肪，因此不要特意去吃肥肉，瘦肉中的饱和脂肪已经足够人体需要了。烹调油一般每日限制在2025 g以内，因此提倡多吃氽、煮、拌、蒸、卤的菜，炒菜少放油。禁止或少吃油炸食品及含脂肪高的零食如瓜子、花生、核桃等 4142术前准备及治疗作为常规术前准备，空腹血糖增高以及既往糖尿病史常可作出诊断，也可以测量餐后2小时血糖，若11.2mmol/L可诊断，必要时可重复检测，有怀疑时再做二次口服糖耐量实验，目前诊断用葡萄糖氧化酶法，正常值3.896.40mmol/L，表示糖尿病治疗控制在稳定状态。在饮食控制基础上，对2型糖尿病轻症
16、患者可采用磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂类口服降糖药物控制血糖，可以单味用药，也可根据病情联合用药。口服效果不佳者及一型糖尿病患者则采用胰岛素控制血糖。根据血糖值决定胰岛素的用量。术前血糖宜控制在7.28.9mmol/L，尿糖（+），较为安全。43术中处理术中补液是关键，由于测血糖设备简捷方便，所以术中可以重复测血糖以控制血糖的平稳，老年患者不宜过量使用生理盐水，GIK的优点是符合生理，简单易行。术中血糖保持在5.614mmol/L为宜，否则有低血糖的危险。44术后处理手术后在条件允许下应尽快争取进食，如仍不能进食，应静脉补充10%葡萄糖液，每6小时500700ml，视病情每46小时查血糖、尿酮
17、，必要时查电解质、血气分析，以便掌握病情变化，及时处理。术后保留导尿23天，有利于观察尿量的变化，加强护理工作，保持环境整洁舒适，有利于患者术后休息，术后57天可根据病情逐步减少胰岛素的用量，恢复口服降糖药，逐渐过渡到患者术前糖尿病的治疗。对于将接受骨科手术的糖尿病患者，必须尽可能控制其病情，详细检查有无并发症的存在，诸如酸中毒、动脉硬化、冠心病、高血压等慢性疾病。如有，应完善各项辅助检查，注意饮食调节、补液、纠正电解质失衡。改善循环，保护心肌，维持正常的心功能，预防肺部及手术部位的感染等。采取适当的治疗措施，减轻各种并发症，严格掌握手术适应症，降低手术风险。糖尿病患者全身应激能力差，易出现心
18、血管意外，故手术力求从简，避免组织严重损伤，尽量缩短手术时间和术前发现禁食时间，减少糖尿病患者的术后并发症。糖尿病患者因长期高血糖有利于细菌生长，加之糖尿病患者免疫功能低下，毛细血管脆性增加，易于感染，创口愈合能力减退，故术后要给予有效的抗生素，应用的原则是光谱、足量联合，最好根据细菌培养及药敏结果选用，拆线时间适当延长。45术前发现糖尿病史预防糖尿病急性并发症的最有效措施。当对于许多2型糖尿病患者起病过程隐匿，极易漏诊。尤其是一些无症状期糖尿病患者的手术、感染、失水等应激情况或静脉补糖，脱水剂使用等诱因时，可突然发展成糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷。因此凡手术患者除常规询问有无糖尿病病史
19、，检查空腹血糖、餐后2小时血糖外，必要时做糖耐量实验，仅满足于空腹血糖的测定，没有对患者糖耐量和胰岛功能作出认真评价是后来引起高渗性昏迷的潜在原因。并发症一旦确定应足量补液、快速纠正失水，小剂量胰岛素，尽量不补碱是成功抢救的关键。46糖尿病的并发症较复杂，骨科医生应在治疗中不断总结和积累经验，应在内科医生的指导和协助下，护理人员精心观察护理的基础上，才能降低骨科糖尿病患者围手术并发症的发生率和死亡率。47术前护理 1.心理方面准备 患者由于本身患有糖尿病，又发生骨折，担心手术后伤口是否容易愈合，是否引起术后感染，部分患者由于一直在控制饮食，担心营养是否缺乏。患者的心理压力很大，情绪低落，甚至拒
20、绝手术。我们要增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及预后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术生理方面准备 病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。术前训练：床上大小便，教会病人咳嗽和咳痰方法。3、饮食控制 糖尿病病人必须终生进行饮食控制。严格控制早、中、晚三餐的热量，三餐要定时定量。根据每日所需的总热量=标准体重每千克体重所需要的热量，饮食原则为：蛋白质15%，脂肪25%，碳水化合物60%，禁食高糖、淀粉及动物内脏和脂肪。早餐1/5，午餐2/5，晚餐2
21、/5。并与胰岛素注射时间相合。另外，糖尿病人一日至少应进食三餐，而且要结合临床用药情况定时定量。对于注射胰岛素的或易出现低血糖以及病情控制不好的病人还应在3次正餐之间增添23次加餐，但时间必须相对固定，否则会造成血糖的紊乱。应用胰岛素 胰岛素是治疗、控制糖尿病的特效药，但在应用过程中易发生不良反应，应严密观察及时处理。（1）低血糖反应：术后清晨、夜间或胰岛素过量引起头晕、心悸、乏力、出汗、软弱等明显地血糖反应。即刻使病人平卧，停用降糖药，静脉推注50%葡萄糖注射液2060 ml或饮用糖水后病情好转。因此，在应用胰岛素时除严密观察外，应测三餐前血糖及尿糖，以掌握血糖变化，随时调整胰岛素用量。（2
22、）局部反应：比较多见为注射部位肿胀、硬结，因此要经常更换注射部位，局部给予热敷，或者使用土豆片敷贴2次/天，效果好。控制血糖水平 正常人空腹血糖水平是3.9-6.1mmol/L，餐后两小时血糖是在7.8mmol/L以下，虽然目前尚无统一的围手术期糖尿病患者血糖控制的标准，但更多的研究认为，空腹血糖控制在6.110.0mmol/L，急诊手术血糖控制在11.014.0mmol/L以下，这样可以减少骨折术后的感染机会，降低并发症的发生。由于骨折患者伴随糖尿病，又加上疼痛造成的应急反应，血糖值普遍增高。需要对患者早、中、晚三餐前和餐后2h的血糖进行检测，调整胰岛素的用量，使患者的血糖水平降低到术前要求
23、。6、皮肤准备 糖尿病易合并各种急慢性感染。术前备皮的好坏与术后切口感染的发生密切相关，因而备皮应作为术前护理的主要内容之一，术前3d用肥皂水清洁手术野皮肤并消毒，无菌治疗巾包扎，术前2h行骨科常规备皮。备皮时严禁刮伤刮破皮肤，并注意保暖。术后护理 1、预防并发症糖尿病患者因高血糖致小血管平滑肌细胞增生，毛细血管基底膜增厚，导致糖尿病性动脉硬化，血管变窄而致血栓形成，使微循环发生障碍，皮肤组织供血不足，一旦发生感染伤口难以愈合。应加强护理。（1）保持病室清洁、空气流通，温湿度适宜，室内禁止吸烟，用消毒液拖地，限制探视。（2）保持床铺清洁、干燥，因糖尿病病人易发生疖肿，应保持皮肤清洁，勤换被服，
24、勤擦澡，翻身时避免拖拉等引起皮肤擦伤动作。（3）注意观察患肢血运、动脉搏动情况、皮肤色泽、弹性，及时发现缺血现象。对有下肢血管病变或神经病变的患者，由于感觉、动脉搏动减退显著，更易损伤。所以对此类病人更要加强护理，做到1-2小时翻身一次，按摩，被动活动肢体，还可以针灸忌用热水袋，以免烫伤。5）加强口腔护理，口腔护理2次/d，保持口腔清洁，术后指导.鼓励患者多做深呼吸，扩胸运动，有效的咳嗽、咳痰、痰液粘稠不易咳出时行雾化吸入并轻拍背部，以稀释痰液利于排出，以防肺部及呼吸道感染。（6）鼓励病人自行排尿，尽量避免导尿，因手术所需导尿者，应注意会阴部清洁卫生，用0.5%碘伏棉球擦洗会阴部及尿道口，2次
25、/d，以防泌尿系统感染。观察尿量及尿液性质，了解肾功能情况2、功能锻炼 术后功能锻炼可改善全身机能状态，促进糖脂代谢，预防并发症，但对活动量、时间须根据患者年龄、病情、自我感觉，合理指导。（1）根据手术大小、部位、病人耐受力 尽早开始。凡不被限制活动的部位都要坚持活动，进行锻炼。卧床病人可采用患肢按摩或下肢抬高放平下垂交替方法，以改善肢休血循环，改善缺血症状。(2)康复期指导病人逐渐增加活动量和活动范围，以感到不累为宜。餐后1小时运动更有利于患者降低餐后2小时血糖，活动时间选择在饭后1h左右为宜，每次活动控制在3060 min。如患者运动后出现头晕、胸闷不适、疲劳，应分析原因，暂停运动，卧床休
26、息，给予处理。再调整运动量，以保证病人运动治疗的安全。3、术后心理护理 护理人员在病人术后护理工作中，应经常关心体贴病人，建立良好的护患关系，使病人愿意把自己的顾虑、担心、烦恼告诉我们。对于患者的恐惧和焦虑，护理人员应予以分析、耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、增强患者战胜疾病的信心。同时在进行生活护理或处置过程中，要态度和蔼，善于与患者交谈、沟通，及时解决其舒适问题、疼痛问题、睡眠障碍问题等，同时加强患者对糖尿病与外伤性骨折疾病的知识教育。了解患者的精神状况、饮食情况、血糖水平、尿糖的检测情况。根据患者的特点，做好出院指导。三、糖尿病教育1、向患者介绍糖尿病的相关知识，使患者了解糖尿病的治疗
27、与骨折愈合的关系。对患者进行糖尿病饮食、运动及药物治疗教育，使患者养成良好的遵医行为。2、指导患者用药：在抗糖尿病药物方面，应指导患者正确服用降血糖药物。一般黄脲类在餐前30min服用或饭中服用，双胍类对胃肠道反应大，可在饭中或饭后服用。对于患者要密切注意药物的不良反应，例如药物过敏反应、细胞减少，贫血、皮肤瘙痒和皮疹等，如有必要可进行肝功能和血象方面的检查。另外，服药一定要定时定量，不可随时增加或者减少药量3、饮食指导：一定要按糖尿病饮食原则；少食多餐、定时定量，粗粮、细粮应搭配起来吃。粗粮含纤维素多，糖吸收慢，有利于餐后血糖控制，但糖尿病是终身疾病，长期吃粗粮也会影响生活质量。一日三餐，应和正常人一样多样化。总之，只要实现合理调配，病人即可以吃得好也可以吃得饱。早餐：熟鸡蛋一个，牛奶250ML、稀饭1两或者苏打饼干25克。中餐：主食2.5两、含糖3蔬菜300克、瘦肉2两、烹调用油10克；晚餐：主食2.5两、含糖3蔬菜300克、瘦肉2两、烹调用油10克。含糖量为的蔬菜有大白菜、菠菜、芹菜、西红柿、冬瓜、苦瓜、黄瓜、茄子、丝瓜、绿豆芽、海带等。还可以吃些豆制品之内食物。烹调油主要是植物油。上午、下午加餐可吃些水果，但不要过量，不超过100克为宜。9选择含糖量低的水果含糖量在14%以下）：如柚子、草莓、枇杷、梨、桃、菠萝、苹果等60
