1、第第八章八章 社区慢性病患者的护理社区慢性病患者的护理与管理与管理学习要点学习要点教学内容教学内容思考题思考题学习要点学习要点慢性病的概念、危险因素和特点慢性病的概念、危险因素和特点慢性病的社区管理原则与流程慢性病的社区管理原则与流程高血压、糖尿病的流行病学特点和危险因素高血压、糖尿病的流行病学特点和危险因素高血压、糖尿病患者的社区管理高血压、糖尿病患者的社区管理临终关怀的概念临终关怀的概念临终患者的健康需求与症状护理临终患者的健康需求与症状护理与临终患者的沟通和死亡教育与临终患者的沟通和死亡教育帮助家属应对悲伤帮助家属应对悲伤第一节第一节 概述概述一、慢性病的概念一、慢性病的概念慢性病（慢性
2、病（chronic diseases）：病情持续时间长、）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病发展缓慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非传染性疾病（慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）的简称，是对一类起）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称（的疾病的概括性总称（全国慢性病预防控制工全国慢性病预防控制工作规范（试行）作规范（试行）二、慢性病的分类二、慢性病的分类按国际疾病系统分类法
3、（按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类）分类l精神和行为障碍精神和行为障碍l呼吸系统疾病呼吸系统疾病l循环系统疾病循环系统疾病l消化系统疾病消化系统疾病l内分泌、营养代谢疾病内分泌、营养代谢疾病l肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病l恶性肿瘤恶性肿瘤 按影响程度分类按影响程度分类l致命性慢性病致命性慢性病l可能威胁生命的慢性病可能威胁生命的慢性病l非致命性慢性病非致命性慢性病三、慢性病的危险因素三、慢性病的危险因素不良的生活方式不良的生活方式l不合理膳食不合理膳食l缺乏身体活动缺乏身体活动l使用烟草使用烟草自然环境和社会环境自然环境和社会环境个人的遗传和生物以及家庭因素个人
4、的遗传和生物以及家庭因素精神心理因素精神心理因素四、慢性病的特点四、慢性病的特点一果多因，一因多果一果多因，一因多果 发病隐匿，潜伏期长发病隐匿，潜伏期长 病程长病程长可预防可预防不可治愈不可治愈对生活质量影响大对生活质量影响大五、慢性病的流行病学特点五、慢性病的流行病学特点慢性病的危险因素日益流行慢性病的危险因素日益流行 慢性病相关的医疗费用上升慢性病相关的医疗费用上升六、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义六、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义 有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于降低成本，增强社区居民的健康有利于降低成本，增强社区居民的
5、健康有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源利用卫生资源 有利于降低医疗费用有利于降低医疗费用 七、社区慢性病管理原则七、社区慢性病管理原则 强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防素，进行生命全程预防三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施综合措施全人群策略和高危人群策略并重全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式发展新型慢性病保健模式发展加强社区慢性病防治的行动加强社区慢性病防治的行动建
6、立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目因素干预项目八、慢性病社区防治策略八、慢性病社区防治策略环境层次：通过政策和监管干预措施环境层次：通过政策和监管干预措施共同和中间危险因素的层次：通过人群生活共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预方式干预疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预群、高危个体、患者进行临床干预第二节第二节常见慢性病患者的社区护理与常见慢性病患者的社区护理与管理管理一、高血压患者的社区护理与管理一、高血压患者的社区护理与管理 高血压病
7、的流行病学特点高血压病的流行病学特点l患病率逐年升高患病率逐年升高l致残率和病死率高致残率和病死率高 l知晓率、治疗率和控制率偏低知晓率、治疗率和控制率偏低 高血压病的危险因素高血压病的危险因素不可改变因素不可改变因素l遗传、年龄和性别遗传、年龄和性别可改变的危险因素可改变的危险因素l超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、缺少体力活动缺少体力活动高血压的诊断高血压的诊断首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用抗高血压药物的情况下，非同日未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩
8、压次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压，可诊断为高血压既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压，也应诊断为高血压收缩压收缩压140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg为收缩期和舒张期（为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压双期）高血压；收缩压140mmHg而舒张压而舒张压90mmHg，为，为单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压收缩压收缩压140mmHg而舒张压而舒张压90mmHg为单纯舒张期高血压为单纯舒张期高血压还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能
9、后，才能确诊为还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为高血压高血压高血压的分级高血压的分级 类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110其他危险因素和病史其他危险因素和病史高血压分级高血压分级1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危靶器官损害靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危
10、并存临床情况并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危高血压患者心血管危险水平分层高血压患者心血管危险水平分层高血压患者的社区管理高血压患者的社区管理高血压病患者的社区管理内容高血压病患者的社区管理内容l高血压筛查高血压筛查 l高血压患者随访高血压患者随访l分类干预分类干预l健康体检健康体检 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压140mmHg和（或）舒张压9
11、0mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者的健康指导高血压患者的健康指导生活方式指导生活方式指导药物治疗的指导药物治疗的指导直立性低血压的预防和处理指导直立性低血压的预防和处理指导血压监测指导血压监测指导二、糖尿病患者的社区护理与管理二、糖尿病患者的社区护理与管理糖尿病的流行病学特点糖尿病的流行病学特点l糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的糖尿病已成为发
12、达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性病第三大慢性病l我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率随年龄增长而升高，女性发病高峰在随年龄增长而升高，女性发病高峰在6060岁组，男岁组，男性发病高峰则在性发病高峰则在7070岁组；近些年的发病有年轻化岁组；近些年的发病有年轻化的趋势，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速，的趋势，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速，可能与不健康的生活方式有关可能与不健康的生活方式有关糖尿病的危险因素糖尿病的危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素l遗传遗传l年龄年龄l先天的子宫内营养环境不良先天的子宫内营养环境不良 可改变的危
13、险因素可改变的危险因素l不良生活方式不良生活方式 l生物源和化学因素生物源和化学因素 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L；或空腹血浆葡萄糖；或空腹血浆葡萄糖7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中中2小时葡萄糖水平小时葡萄糖水平11.1mmol/L糖尿病患者常见健康问题糖尿病患者常见健康问题糖尿病症状：无明显症状，仅于健康检查时发糖尿病症状：无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖；也可表现为典型的现高血糖；也可表现为典型的“三多一少三多一少”症症状，即多食、多饮、多尿和体
14、重减轻状，即多食、多饮、多尿和体重减轻 急性并发症：低血糖、酮症酸中毒急性并发症：低血糖、酮症酸中毒 慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等病眼病、糖尿病足等 糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理内容糖尿病患者的社区管理内容l糖尿病筛查糖尿病筛查 l糖尿病患者随访糖尿病患者随访l分类干预分类干预l健康体检健康体检 糖尿病患者社区管理流程糖尿病患者社区管理流程糖尿病患者的健康指导糖尿病患者的健康指导饮食指导饮食指导运动指导运动指导药物治疗指导药物治疗指导自我监测与检查指导自我监测与检查指导足部护理指导足部护理指导
15、低血糖的预防指导低血糖的预防指导心理调适指导心理调适指导第三节第三节 社区临终关怀社区临终关怀一、临终关怀概念一、临终关怀概念临终关怀（临终关怀（hospice care）是指通过控制）是指通过控制症状，给患者提供生理、心理、社会的全症状，给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高患者的生活质量，在有限的面照顾，提高患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒适和尊严，并帮助他生存期间内保持其舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。们平静地接受死亡。二、临终关怀的目标二、临终关怀的目标缓解疼痛和其他痛苦症状缓解疼痛和其他痛苦症状肯定生命并把死亡视为生命的一部分肯定生命并把死亡视为生命的一部分既不加
16、速也不延缓死亡既不加速也不延缓死亡提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详地度过生命的最后一刻者积极、安详地度过生命的最后一刻帮助家属度过悲伤期帮助家属度过悲伤期三、临终关怀的原则三、临终关怀的原则在护理过程中以患者和家属为单位，并强调在护理过程中以患者和家属为单位，并强调患者和家属的参与患者和家属的参与强调对患者的全方位的整体照顾，强调多学强调对患者的全方位的整体照顾，强调多学科协作共同解决问题科协作共同解决问题有效地控制症状是临终关怀的首要工作有效地控制症状是临终关怀的首要工作临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的临终关怀小组成员应连续评估患
17、者和家属的需求并提供帮助需求并提供帮助四、临终关怀的常见模式四、临终关怀的常见模式居家照护模式：终末期患者住在家里，由家居家照护模式：终末期患者住在家里，由家属提供基本的生活照顾，由医疗机构定期巡属提供基本的生活照顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助诊，提供帮助住院机构模式：医院的专科医生、护士、咨住院机构模式：医院的专科医生、护士、咨询师、志愿者等多学科工作人员提供照顾询师、志愿者等多学科工作人员提供照顾五、临终患者的健康需求五、临终患者的健康需求有效控制疼痛有效控制疼痛保持安全舒适保持安全舒适满足求知心理满足求知心理坚强精神支持坚强精神支持死亡准备教育死亡准备教育六、临终患者的常见症状及护理六
18、、临终患者的常见症状及护理疼痛疼痛恶心呕吐恶心呕吐躁动躁动呼吸道分泌物呼吸道分泌物排尿异常排尿异常便秘便秘压疮压疮七、沟通与死亡教育七、沟通与死亡教育告诉临终患者实情告诉临终患者实情对临终患者及家属进行死亡教育对临终患者及家属进行死亡教育八、帮助家属应对悲伤八、帮助家属应对悲伤在患者进入临终阶段，帮助家属面对即在患者进入临终阶段，帮助家属面对即将到来的亲人死亡将到来的亲人死亡在患者濒死期医护人员对家属的护理在患者濒死期医护人员对家属的护理 对居丧期家属的护理对居丧期家属的护理思考题思考题 王先生，男，王先生，男，48岁，单位体检中发现血压岁，单位体检中发现血压150/100mmHg，偶感轻度头
19、晕。未问及家族病史，无吸，偶感轻度头晕。未问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。查体：身高烟史，饮食规律。查体：身高172cm、体重、体重86kg，心、，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查。肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查。1根据目前已知的信息，王先生的心血管危险水平根据目前已知的信息，王先生的心血管危险水平处于哪个级别？处于哪个级别？2为对王先生进行规范的高血压患者管理，还应补为对王先生进行规范的高血压患者管理，还应补充采集哪些信息？充采集哪些信息？3社区护士应如何对王先生进行高血压患者管理及社区护士应如何对王先生进行高血压患者管理及护理指导？护理指导？p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
