1、 脑卒中后肩痛的病因及处理脑卒中后肩痛的病因及处理 目录引言引言第一章第一章 概论概论第二章第二章 病因及发病机制病因及发病机制第三章第三章 预防及对因处理预防及对因处理第四章第四章 对症处理对症处理结论结论致谢致谢 引言 引言统计资料显示，我国每年大约有统计资料显示，我国每年大约有150150万人因脑卒中万人因脑卒中而死亡，其发病率、病死率及致残率均很高。而死亡，其发病率、病死率及致残率均很高。康复治疗逐渐发展成为一门重要的学科，它成为康复治疗逐渐发展成为一门重要的学科，它成为减少脑卒中患者致残率、提高其生活质量的主要减少脑卒中患者致残率、提高其生活质量的主要手段。手段。引言近年来近年来,随
2、着康复治疗的发展，脑卒中偏瘫后出现随着康复治疗的发展，脑卒中偏瘫后出现的一些并发症逐渐受到关注，如的一些并发症逐渐受到关注，如肩痛、肩关节半肩痛、肩关节半脱位脱位以及以及肩手综合征肩手综合征等。等。由于对肩关节的解剖和运动原理不清楚，致使其由于对肩关节的解剖和运动原理不清楚，致使其临床治疗效果不佳。目前，对于脑卒中后肩痛的临床治疗效果不佳。目前，对于脑卒中后肩痛的治疗对策的研究成为热点。治疗对策的研究成为热点。引言肩关节是人体最复杂的关节之一，由于其组成复肩关节是人体最复杂的关节之一，由于其组成复杂，国外学者引入了杂，国外学者引入了肩关节复合体肩关节复合体(Shoulder(Shoulder
3、Joint Complex)Joint Complex)的概念。的概念。Shoulder Joint Complex 盂肱关节盂肱关节：Glenohumeral 肩锁关节肩锁关节：Acromioclavicular 喙锁关节喙锁关节：Coracovicular 肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节：Scapulothoracic 胸锁关节 概论 概论 脑卒中后肩痛脑卒中后肩痛(Post-stroke shoulder pain,Post-stroke shoulder pain,PSSPPSSP)使患者的痛苦增加，严重影响主动康复训练，使使患者的痛苦增加，严重影响主动康复训练，使患者情绪低落，导致住院时间
4、的延长；患者情绪低落，导致住院时间的延长；同时，疼痛抑制肌肉收缩，使主动活动困难，同时，疼痛抑制肌肉收缩，使主动活动困难，形成恶性循环，进一步阻碍偏瘫肩功能的恢复。形成恶性循环，进一步阻碍偏瘫肩功能的恢复。概论发生时间：发生时间：PSSPPSSP多发生在卒中后多发生在卒中后2 2周内，也有报道周内，也有报道是发生在是发生在3-43-4周以后。周以后。发生频率：发生频率：LouiseLouise等人研究发现，由于各研究者等人研究发现，由于各研究者设计方案、对疼痛的定义和研究时间段的选择等设计方案、对疼痛的定义和研究时间段的选择等各方面的差异，各家报道之间存在差异。若把上各方面的差异，各家报道之间
5、存在差异。若把上述因素考虑在内，则其发病率平均为述因素考虑在内，则其发病率平均为70%70%的可信度的可信度更高一些。更高一些。病因及发病机制 病因及发病机制 运动解剖学异常运动解剖学异常 CodmanCodman和和CaillietCailliet研究研究结果表明，上肢之所以结果表明，上肢之所以能够流畅地在全关节范能够流畅地在全关节范围内做灵活运动，与正围内做灵活运动，与正常的常的肩肱节律肩肱节律有相当大有相当大的关联。的关联。病因及发病机制 影响：肩肱节律的破坏影响：肩肱节律的破坏将导致肩关节稳定性的将导致肩关节稳定性的下下 降，进而导致肱骨降，进而导致肱骨头可能滑向关节窝上方，头可能滑向
6、关节窝上方，撞击喙突肩峰弓，使在撞击喙突肩峰弓，使在其内走行的喙肱韧带和其内走行的喙肱韧带和肱二头肌长头肌腱遭受肱二头肌长头肌腱遭受挤压产生疼痛。挤压产生疼痛。病因及发病机制肩袖撕裂肩袖撕裂 发生率达发生率达33-40%33-40%肩袖肩袖（myotendinous cuffmyotendinous cuff）病因及发病机制:肩袖的组成起于起于止于止于作用作用冈上肌（上）冈上肌（上）冈上窝冈上窝肱骨大结肱骨大结节上部节上部外展、抑制外展、抑制冈下肌（下）冈下肌（下）冈下窝冈下窝肱骨大结肱骨大结节中部节中部外旋外旋小圆肌（下）小圆肌（下）肩胛骨内肩胛骨内侧缘背面侧缘背面肱骨大结肱骨大结节下部节下
7、部外旋外旋肩胛下肌（前）肩胛下肌（前）肩胛下窝肩胛下窝肱骨小结肱骨小结节节内旋、内收内旋、内收病因及发病机制 肩袖作用是固定肱骨头以形成前臂抬高时的稳定肩袖作用是固定肱骨头以形成前臂抬高时的稳定支点，并使肱骨头低于肩峰。支点，并使肱骨头低于肩峰。前面观后面观 病因及发病机制肩关节半脱位肩关节半脱位 发生率在弛缓性瘫时占发生率在弛缓性瘫时占60%-80%60%-80%，肩关节周围的，肩关节周围的肌肉张力低下，肌肉松弛，使固定机构的作用丧失。肌肉张力低下，肌肉松弛，使固定机构的作用丧失。病因及发病机制 病因及发病机制肩肩-手综合征（手综合征（shoulder-hand syndrome,SHSsh
8、oulder-hand syndrome,SHS）又称为反射性交感神经性营养不良（又称为反射性交感神经性营养不良（reflex reflex sympathetic dystrophy sympathetic dystrophy）是指脑卒中患者在恢复期患手出现浮肿、疼痛及是指脑卒中患者在恢复期患手出现浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛并使手的运动机能受到限制。其患侧肩关节疼痛并使手的运动机能受到限制。其发生率为发生率为12.5%-32.0%12.5%-32.0%，绝大多数发生在发病后，绝大多数发生在发病后1-31-3个月期间。个月期间。病因及发病机制 病因及发病机制肩肩-手综合征手综合征发生机制：发生
9、机制：脑卒中急性发作影响血管运动中枢，引起患肢交感神经兴脑卒中急性发作影响血管运动中枢，引起患肢交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应，产生局部组织营养障碍；奋性增高及血管痉挛性反应，产生局部组织营养障碍；瘫痪后肌肉运动减弱或消失，使肩手部血液回流缺乏动力，瘫痪后肌肉运动减弱或消失，使肩手部血液回流缺乏动力，造成手部淤血水肿；造成手部淤血水肿；上肢异常协同模式中屈腕、屈指是典型症状，在强制性过上肢异常协同模式中屈腕、屈指是典型症状，在强制性过度屈腕时，手的静脉回流受到严重阻碍。度屈腕时，手的静脉回流受到严重阻碍。病因及发病机制肩肩-手综合征手综合征诊断要点：诊断要点：患者在脑卒中后，患侧出现肩部疼
10、痛；患者在脑卒中后，患侧出现肩部疼痛；伴有手部肿胀、皮肤潮红、皮温升高；伴有手部肿胀、皮肤潮红、皮温升高；手指屈曲受限；手指屈曲受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。据。病因及发病机制肌痉挛肌痉挛 被认为是一种速度依赖性的紧张性牵张反射被认为是一种速度依赖性的紧张性牵张反射增加，并伴有腱反射活跃，其产生是由于牵张反增加，并伴有腱反射活跃，其产生是由于牵张反射的兴奋性过高。射的兴奋性过高。BohannonBohannon等通过临床观察发现肩关节外旋运等通过临床观察发现肩关节外旋运动受限与偏瘫肩疼痛之间有统计学相关性。动受限与偏瘫肩疼痛之间有
11、统计学相关性。病因及发病机制 QuwanallerQuwanaller等报道了等报道了345345例偏瘫患者中（例偏瘫患者中（72%72%）痉挛患者痉挛患者-肩痛发生率肩痛发生率85%85%软瘫患者软瘫患者-肩痛发生率肩痛发生率18%18%Hecht Hecht用苯酚处理支配肩胛下肌的神经后也得结论，用苯酚处理支配肩胛下肌的神经后也得结论，解除肩胛下肌痉挛后能明显改善肩痛和活动受限解除肩胛下肌痉挛后能明显改善肩痛和活动受限的程度。的程度。但是，但是，Yun Hyung KoogYun Hyung Koog总结的几个临床随机试验总结的几个临床随机试验研究结果提示，卒中后肩痛的发生与肌痉挛无关。研
12、究结果提示，卒中后肩痛的发生与肌痉挛无关。病因及发病机制 病因及发病机制 正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞肱骨头内旋产生冲撞损伤，胸大肌是其协同肌肉。损伤，胸大肌是其协同肌肉。肩胛下肌和胸大肌的痉挛引起肩胛下肌和胸大肌的痉挛引起 ：肌肉缩短，过度牵张，引起疼痛；肌肉缩短，过度牵张，引起疼痛；肱骨外旋、肩关节外展活动受到限制，造成上肢肱骨外旋、肩关节外展活动受到限制，造成上肢屈肌痉挛模式加重。屈肌痉挛模式加重。病因及发病机制关节囊粘连关节囊粘连 因制动、炎症、慢性损伤、废用性萎缩、挛因制动、炎症、慢性损伤、废用性萎缩、挛缩或不同程
13、度的功能障碍而形成关节囊粘连，这缩或不同程度的功能障碍而形成关节囊粘连，这是肩痛的一个很重要的致病因素。是肩痛的一个很重要的致病因素。LoLo等对等对3232例偏瘫肩痛患者进行关节造影和临例偏瘫肩痛患者进行关节造影和临床检查，发现床检查，发现50%50%的患者有粘连性关节囊。的患者有粘连性关节囊。病因及发病机制年龄因素年龄因素 随着年龄的增长，人体各关节开始发生退变。随着年龄的增长，人体各关节开始发生退变。表现为肩袖变薄、磨损，以及钙盐在肌腱中沉积、表现为肩袖变薄、磨损，以及钙盐在肌腱中沉积、肩峰下滑囊滑液增多和肩锁关节骨赘形成，导致肩峰下滑囊滑液增多和肩锁关节骨赘形成，导致肩峰空间狭小，增加
14、早已衰弱的肩袖损伤的可能肩峰空间狭小，增加早已衰弱的肩袖损伤的可能性性 。预防及病因处理 预防及病因处理肩关节半脱位的预防及处理肩关节半脱位的预防及处理-卧位时：应在肩背部垫枕头，使肩关节向前突卧位时：应在肩背部垫枕头，使肩关节向前突出，以防止肩关节后撤；出，以防止肩关节后撤；-坐位时：弛缓期肌张力低下，一旦坐起可因身坐位时：弛缓期肌张力低下，一旦坐起可因身体重力拉而使肩关节下垂。为此应把患肢前臂放体重力拉而使肩关节下垂。为此应把患肢前臂放置在胸前小桌上；置在胸前小桌上；-体位转移过程中，要适当拖住肘关节，以防肩体位转移过程中，要适当拖住肘关节，以防肩关节因重力作用而发生半脱位。关节因重力作用
15、而发生半脱位。预防及病因处理 预防及病因处理使用悬吊绷带优缺点使用悬吊绷带优缺点 优点优点 在转移期间保护患者免受损害在转移期间保护患者免受损害 可能防止软组织牵张可能防止软组织牵张 防止上肢过长时间悬垂防止上肢过长时间悬垂 可以减轻神经血管束的压迫可以减轻神经血管束的压迫 支持上肢的重量支持上肢的重量 在训练过程中，允许治疗师有足在训练过程中，允许治疗师有足够的自由度来控制躯干和肢体够的自由度来控制躯干和肢体 缺点缺点 产生疾病失认，偏瘫上肢从产生疾病失认，偏瘫上肢从全身运动中功能分离全身运动中功能分离 加重偏瘫臂的屈肌痉挛模式加重偏瘫臂的屈肌痉挛模式 在转身、从椅子上站起及需在转身、从椅子
16、上站起及需要用另一只手拿东西时，妨要用另一只手拿东西时，妨碍了手臂姿势的保持及支撑碍了手臂姿势的保持及支撑 妨碍上肢的代偿性摆动步态妨碍上肢的代偿性摆动步态训练中对患侧的指导训练中对患侧的指导 影响患者外部辨别觉及本体影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入感觉的输入 制动还可引起血液及淋巴回制动还可引起血液及淋巴回流障碍流障碍 预防及病因处理肩肩-手综合症的处理手综合症的处理-主动运动法主动运动法-被动运动法被动运动法-向心性缠绕法向心性缠绕法-冰水浸泡法冰水浸泡法-冷水冷水-温水交替浸泡法温水交替浸泡法-皮质激素类口服治疗皮质激素类口服治疗 预防及病因处理 分期分期外观外观手背部肿胀、光滑，手背
17、部肿胀、光滑，颜色微变颜色微变较前减轻较前减轻水肿消失水肿消失症状症状微热、潮湿，腕、微热、潮湿，腕、肩关节活动受限，肩关节活动受限，出现疼痛出现疼痛血管运动性变化血管运动性变化显著，湿度温度显著，湿度温度升高，颜色转红升高，颜色转红疼痛消失，手部疼痛消失，手部活动能力丧失，活动能力丧失，特征性畸形手特征性畸形手X X线表现线表现 散在点状骨质疏松散在点状骨质疏松 可见骨质疏松可见骨质疏松广泛骨质疏松广泛骨质疏松 预防及病因处理防止关节囊粘连防止关节囊粘连-软瘫期：无痛范围内被动运动为主软瘫期：无痛范围内被动运动为主 -痉挛期：降低肌张力，给予主动活动肩胛骨，痉挛期：降低肌张力，给予主动活动肩
18、胛骨，抑制痉挛模式、纠正肩胛骨后撤和下旋、维持盂抑制痉挛模式、纠正肩胛骨后撤和下旋、维持盂肱关节相对稳定等作用，注意避免暴力牵拉患侧肱关节相对稳定等作用，注意避免暴力牵拉患侧上肢。上肢。对症处理 对症处理口服药物口服药物-口服解痉药：高怀民等研究发现，口服巴氯芬对口服解痉药：高怀民等研究发现，口服巴氯芬对中枢性肌痉挛有明显治疗作用，对痉挛的缓解能中枢性肌痉挛有明显治疗作用，对痉挛的缓解能很大程度上改善肩痛症状；很大程度上改善肩痛症状；对症处理-小剂量激素：小剂量激素：BrausBraus等给等给3636例偏瘫肩痛患者口服例偏瘫肩痛患者口服 小剂量激素，其中小剂量激素，其中3131例的肩痛症状在
19、治疗后例的肩痛症状在治疗后1010天天缓解；缓解；-非甾体类消炎药非甾体类消炎药 对症处理局部注射局部注射 -肉毒毒素局部注射：肉毒毒素局部注射：GliciaGlicia等对被选入组的等对被选入组的1616例偏例偏 瘫后肩痛患者进行痉挛肌肉肩胛下肌的瘫后肩痛患者进行痉挛肌肉肩胛下肌的A A型肉毒毒素型肉毒毒素注射治疗，结果使患者疼痛减轻，肩关节外展和外注射治疗，结果使患者疼痛减轻，肩关节外展和外旋等活动范围较之以前有所增大；旋等活动范围较之以前有所增大；对症处理-类固醇激素类：类固醇激素类：GliciaGlicia等研究发现卒中后尤其等研究发现卒中后尤其 伴有明确的冈上肌腱炎或肩峰下滑囊炎的病
20、人，伴有明确的冈上肌腱炎或肩峰下滑囊炎的病人，给予关节内局部注射类固醇激素能明显改善疼痛给予关节内局部注射类固醇激素能明显改善疼痛症状；症状；-神经阻滞类：阻滞肩胛上神经感觉支神经阻滞类：阻滞肩胛上神经感觉支 对症处理物理因子治疗物理因子治疗-功能性电刺激功能性电刺激 -超声波治疗超声波治疗-经皮神经肌肉电刺激经皮神经肌肉电刺激-磁振热加干涉电流型低周波配合运动疗法磁振热加干涉电流型低周波配合运动疗法-超短波治疗超短波治疗 结论 结论脑卒中后肩痛是临床常见卒中并发症之一脑卒中后肩痛是临床常见卒中并发症之一给予早期综合干预和对症处理可以改善患者肩痛给予早期综合干预和对症处理可以改善患者肩痛症状及上肢功能症状及上肢功能对于已经发生的肩痛、肩关节脱位及肩手综合征，对于已经发生的肩痛、肩关节脱位及肩手综合征，给予积极的对症处理给予积极的对症处理 致谢
