1、重症病人的监护重症病人的监护 曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版2/60教学要求教学要求8了解了解ICU的概念、人员结构与要求；的概念、人员结构与要求；8理解理解ICU收治对象；收治对象；8理解血流动力学监测参数及其静脉置管的护理；理解血流动力学监测参数及其静脉置管的护理；8理解呼吸功能监测的常用参数；理解呼吸功能监测的常用参数；8掌握氧疗及机械通气的护理要点；掌握氧疗及机械通气的护理要点；8理解氧疗及机械通气的适应症和方法；理解氧疗及机械通气的适应症和方法；8了解血流动力学监测的临床应用。了解血流动力学监测的临床应用。8重点重点：ICU概述；血流动力学监测和护理；呼吸功
2、能概述；血流动力学监测和护理；呼吸功能的监测；氧治疗适应症、方法、护理；机械通气的临的监测；氧治疗适应症、方法、护理；机械通气的临床应用。床应用。8难点难点：ICU收治对象；血流动力学、呼吸功能监测；收治对象；血流动力学、呼吸功能监测；氧治疗适应症；机械通气的临床应用模式。氧治疗适应症；机械通气的临床应用模式。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版3/60ICU概述概述 8ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，多死于呼吸衰竭。病年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并
3、进行肺部人工人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。认识到加强监护和治疗的重要性。81970年，美国危重病医学学会成立。年，美国危重病医学学会成立。8加强医疗单位加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是危重病医学是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。8我国我国ICU建立于建立于80年代初，年代初，1991年年11月由中华外科杂月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强
4、医疗研讨会。志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。8MODS8ARF8ARDS曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版4/60ICU设置及仪器设备设置及仪器设备8500张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性ICU，ICU床位占总床位的床位占总床位的3%6%。8一个一个ICU68张床，床位间隔大于张床，床位间隔大于1.5cm。8ICU设备设备:监测设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。电
5、图机。监护仪器左侧显示功能参数，右侧为治疗参数。监护仪器左侧显示功能参数，右侧为治疗参数。治疗设备治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装装 置。置。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版5/60中心中心ICU病房病房 v每张床占地不小于每张床占地不小于20m2，以，以25m2为宜，床位间隔大于为宜，床位间隔大于1.5cm。v床头留床头留60cm空隙，病床配有
6、脚轮及制动装置。空隙，病床配有脚轮及制动装置。v每张床的天花板上设有输液天轨及围帐。每张床的天花板上设有输液天轨及围帐。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版6/60监护仪监护仪8心功能监测系统心功能监测系统曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版7/60便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版8/60心电图机心电图机曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版9/60呼吸机呼吸机曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版10/60铁肺铁肺重症监护病房的最早尝试重症监
7、护病房的最早尝试曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版11/60除颤器除颤器曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版12/60自体自体2000型血液回收系统型血液回收系统8新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000P型血液回收机型血液回收机”曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版13/60制氧机制氧机8血氧饱和仪血氧饱和仪曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版14/60ICU的分类的分类8综合性综合性ICU（general ICU）8专科专科ICU 8SICU外科外科ICU(surgical ICU)8CCU，冠心病监测治
8、疗冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit)8RCU，呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)8ECU，急诊急诊ICU(emergency care unit)8PICU，儿科儿科ICU(pediatric ICU)曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版15/60ICU人员结构及护士要求人员结构及护士要求8ICU主任主任8ICU主治医师主治医师12名名8ICU住院医师住院医师24名，名，ICU医生与病人之比为医生与病人之比为12:1。8ICU护士长护士长12名名8ICU护士与床位
9、为护士与床位为23:1，ICU护士与病人为护士与病人为23:l。8ICU护士要求护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识具有多学科医疗护理及急救基础知识掌握疾病的病理生理过程掌握疾病的病理生理过程掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。析。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版16/60ICU护士的能力护士的能力8有效地获取知识的能力有效地获取知识的能力8敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力运用仪器设备、视、触、听、嗅运用仪器设备、视、触、听、嗅8突出应变能力突出应变能力8非语言交流能力非语言交流能力8情绪的调节与自控能力情绪
10、的调节与自控能力8ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。舒适。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版17/60ICU收治对象收治对象8严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；8循环失代偿需药物或设备维持；循环失代偿需药物或设备维持；8呼吸衰竭需用呼吸机者；呼吸衰竭需用呼吸机者；8严重水电解质酸碱平衡失调；严重水电解质酸碱平衡失调；8麻醉意外、心脏复苏后续治疗护理。麻醉意外、心脏复苏后续治疗护理。曹伟新曹伟新 主编主编
11、外科护理学外科护理学第第3 3版版18/60重症病人的监测和护理重症病人的监测和护理8血流动力学的监测和护理血流动力学的监测和护理8呼吸功能的监测呼吸功能的监测8其他系统及脏器功能的监测其他系统及脏器功能的监测曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版19/60血流动力学的监测和护理血流动力学的监测和护理8平均动脉压平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压。是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值10.913.6kPa。MAP=舒张压舒张压1/3(收缩压舒张压收缩压舒
12、张压)。8中心静脉压中心静脉压(CVP)是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为512cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。测过高为输入液体过多或心功能不全。测CVP时暂停使用时暂停使用呼吸机。呼吸机。8肺动脉楔压肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值为正常值为0.81.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。可判定左
13、心室功能，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺急性肺损伤、损伤、ARDS。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版20/60Hemodynamic monitoring8肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)正常值正常值0.671.87kPa。反映反映左心房平均压及左心室舒张末期压。左心房平均压及左心室舒张末期压。0.8kPa:体循体循环血容量不足；环血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血；即将或已出现肺淤血；4kPa:肺水肿。肺水肿。8平均肺动脉压平均肺动脉压(mean pulmonar
14、y arterial presssure,MPAP)正常正常值值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低降低见于肺动脉瓣狭窄。见于肺动脉瓣狭窄。8心输出量心输出量(cardiac output,CO)正常值正常值46L/min。指每指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版
15、版21/60Hemodynamic monitoring8每搏排出量每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与心与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。8心脏指数心脏指数(CI)正常值正常值2.53.5L/min.m2。CI2.5提示提示心衰；心衰；CI1.8为心源性休克。为心源性休克。8体循环阻力指数体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循环体循环阻力阻力(SVR)表示心室射血期
16、作用于心室肌的负荷，是表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为正常值为17602600dynesec/cm5m2。8肺循环阻力指数肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺肺循环阻力循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常是监测右心室后负荷的指标。正常值为值为45225dynesec/cm5m2。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版22/60Hemodynamic monitoring8左心室做功指数左心室
17、做功指数(left ventricular stroke work index,LVSWI)是是左心室收缩功能的反映。正常值为左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。8右心室做功指数右心室做功指数(right ventricular stroke work index,RVSWI)是是右心室收缩功能的反映。正常值为右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。8氧输出氧输出(deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。到全身组织氧的总量。DO2CI动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO2)正常值正常值520720ml/minm
18、2。8氧耗量氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值指机体实际的氧消耗量。正常值1001800ml/minm2。8氧摄取率氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为求有关。正常值为2232%。CVP曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版24/60血流动力学监测静脉置管的护理血流动力学监测静脉置管的护理8心理护理心理护理8防止感染防止感染:严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。换无菌敷料。8保持管腔通畅保持管腔通畅:各连接处紧密固定，防止出血和漏气。各连接处紧密固定，防
19、止出血和漏气。8CVP导管导管:每天更换输液管道，记出入量。不用于输每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。血、抽血。8肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管:严防空气进入，经常检查肢体末稍严防空气进入，经常检查肢体末稍循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。8拔管后的护理拔管后的护理:局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版25/60呼吸功能的监测呼吸功能的监测8潮气量潮气量(tidal vol
20、ume,VT):指平静呼或吸的气体量。成人约指平静呼或吸的气体量。成人约400500ml(57ml/kg)。8肺活量肺活量(vital capacity,VC):指平静呼气末吸气至不能吸后指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。正常值再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。正常值6575ml/kg。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。8无效腔气量无效腔气量(dead volume,VD)/潮气量潮气量(VD/VT):是判断肺泡的是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能。正常值无效腔通气，即换气功能。正常值0.250.40。VD/VT 增加，肺泡通气增加，
21、肺泡通气/血流比率失调，无效通气量血流比率失调，无效通气量。8肺内分流量肺内分流量:插入右心飘浮导管后，吸纯氧插入右心飘浮导管后，吸纯氧1520分钟，分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量。正常分流同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量。正常分流量为量为35%，ARDS高达高达20%以上。以上。8常用血气分析指标常用血气分析指标:曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版26/60常用血气分析指标常用血气分析指标8pH:7.357.45 8PaO2:10.713.3kPa(80100mmHg)8PaCO2:4.536kPa(3545mmHg)8血氧饱和度血氧饱和度(SaO2):
22、正常值正常值96100%。8实际实际HCO-3(AB)和标准和标准HCO-3(SB):2227mmol/L。ABSB:呼酸呼酸 AB 50mmHg、pH 7.3，合并不同程度的低氧血症者。，合并不同程度的低氧血症者。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版36/60机械通气机械通气:模式模式8控制通气控制通气(CMV):8辅助辅助/控制通气控制通气(A/CMV):8间歇指令通气间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV):8压力支持通气压力支持通气(PSV):8呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP):8呼吸机的撤离呼吸机的撤离:临床综合判断、撤机生理参
23、数临床综合判断、撤机生理参数撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版37/60机械通气的护理要点机械通气的护理要点8严密观察病情严密观察病情:神志、呼吸状态。神志、呼吸状态。8血气分析血气分析:每每0.51小时作一次。小时作一次。8监测气道峰值压监测气道峰值压(PAP):增高见于呼吸道分泌物过多、增高见于呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞气管插管或呼吸机管道阻塞/扭曲、气管插管斜面贴扭曲、气管插管斜面贴壁、滑出或
24、滑向一侧支气管。下降：漏气。壁、滑出或滑向一侧支气管。下降：漏气。气道峰压气道峰压(Ppeak)又称又称PIP，是在吸气末测得的整个呼吸周是在吸气末测得的整个呼吸周期中气道的最高压力。期中气道的最高压力。正常值为正常值为0.91.6kPa(712mmHg)。机械通气时应保持机械通气时应保持PIP3.9kPa(29mmHg)。若高于若高于4.0kPa(30mmHg)，易发生肺部气压伤。易发生肺部气压伤。8观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原因并处观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原因并处理理:曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版38/60观察呼吸机是否同步观察呼吸机是
25、否同步8不同步不同步原因原因有通气不当、呼吸道分泌物过多有通气不当、呼吸道分泌物过多气管插管移位、疼痛、严重缺氧气管插管移位、疼痛、严重缺氧/CO2潴留潴留血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。8处理处理解释。镇静、肌松。解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。监测湿化温度，保持湿化器适当蒸馏水。监测湿化温度，保持湿化器适当蒸馏水。气管导管气囊每气管导管气囊每46小时放气，以防气管粘膜受压、小时放气，以防气管粘膜受压、缺血、坏死。缺血、坏死。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版39/60多器官功能障碍综合征
26、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)81973年，年，Tilney等首次提出了等首次提出了“序贯性系统功能衰序贯性系统功能衰竭竭”。Baue(1975年年)和和Eiseman(1977年年)正式提出了正式提出了多器官功能衰竭多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。8MOF强调了临床上的终末阶段。强调了临床上的终末阶段。81991年年8月美国胸科医生学会月美国胸科医生学会(ACCP)和危重病医学会和危重病医学会(SCCM)正式提出两个新名词正式提出两个新名词:全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(
27、systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能不全综合征又称和多器官功能不全综合征又称多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版40/60SIRS&MODS8SIRS过程中大量细胞因子的释放，形成一个自身放过程中大量细胞因子的释放，形成一个自身放大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，引起组大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致织细胞功能的广泛破坏，导致MODS。8S
28、IRS分四个阶段，即分四个阶段，即:诱导阶段、细胞因子合成分泌诱导阶段、细胞因子合成分泌阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导致阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导致细胞损伤阶段。细胞损伤阶段。8MODS强调了危重患者的主要致死原因不再是原发疾强调了危重患者的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症。病或某个单一的并发症。8SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征，共同特征，MODS是是SIRS进行性加重的最终结果，进行性加重的最终结果，SIRS是导致是导致MODS的共同途径。的共同途径。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学
29、外科护理学第第3 3版版41/60MODS定义定义8MODS是急症过程中同时或序贯出现两是急症过程中同时或序贯出现两面个或两个以上重要器官和面个或两个以上重要器官和/或系统发生或系统发生功能障碍直至衰竭的严重综合征。功能障碍直至衰竭的严重综合征。8临床分为一期速发型和二期迟发型。临床分为一期速发型和二期迟发型。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版42/60MODS病因病因 8严重创伤、烧伤或大手术严重创伤、烧伤或大手术8脓毒血症及重症感染脓毒血症及重症感染8休克休克8大量输血、输液，药物或毒物中毒等大量输血、输液，药物或毒物中毒等8原有慢性病及免疫功能低下原有慢性病及免疫功
30、能低下 曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版43/60急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)8急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。体内环境出现严重紊乱的临床综合症。8临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。毒，并常伴有少尿或无尿。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版44/60ARF健康史评估健康史评估 8肾前肾前ARF:常见于休克的早
31、期、大出血、严重创伤、心力常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。衰竭。一般认为是功能性肾衰。8肾性肾性ARF:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。分少尿型和非少尿型两大类。分少尿型和非少尿型两大类。8肾后肾后ARF:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。急性梗阻。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版45/60ARF的发病机制的发病机制 8原尿回漏入间质原尿回漏入间质 8肾小管阻塞肾小管阻塞8肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍肾脏血液灌流量减
32、少肾脏血液灌流量减少 肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压降低 肾小球滤过膜通透性的改变肾小球滤过膜通透性的改变 曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版46/60ARF少尿机制少尿机制 8肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)减少减少 8滤液逆向扩散滤液逆向扩散8肾间质水肿肾间质水肿8肾小管阻塞肾小管阻塞肾脏缺血、肾毒草物肾脏缺血、肾毒草物肾脏血液灌流量减少肾脏血液灌流量减少入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压降低肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)GFR)降低降低肾小管上皮细胞受损肾小管上皮细胞受损肾小管重吸收钠盐降低肾小管重吸收钠盐降低远曲小管原尿钠
33、含量升高远曲小管原尿钠含量升高致密斑受体受刺激致密斑受体受刺激肾素血管紧张素肾素血管紧张素系统活性升高系统活性升高肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死原尿原尿回漏回漏管型管型形成形成肾肾间间质质水水肿肿肾肾小小管管梗梗阻阻少尿少尿曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版47/60ARF产生多尿的机制产生多尿的机制 8 肾小球滤过功能逐渐恢复正常；肾小球滤过功能逐渐恢复正常；8 间质水肿消退，肾小管内的管型被冲走，阻塞解除；间质水肿消退，肾小管内的管型被冲走，阻塞解除；8 肾小管上皮虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，肾小管上皮虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，故重吸收钠、水的
34、功能仍然低下，原尿不能被充分故重吸收钠、水的功能仍然低下，原尿不能被充分浓缩；浓缩；8 少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出，从而增高原尿的渗透压，引起渗透性球大量滤出，从而增高原尿的渗透压，引起渗透性利尿。利尿。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版48/60ARF的身体状况评估的身体状况评估 8少尿型急性肾功衰竭少尿型急性肾功衰竭8少尿期少尿期:一般一般710天，少尿期愈长，病情愈重。天，少尿期愈长，病情愈重。8少尿或无尿少尿或无尿，尿比重低而固定于，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、，尿中有蛋白、细胞及
35、管型。细胞及管型。8水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调:水中毒水中毒(死因死因)、高钾血症、高钾血症(死因死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。和低氯血症、代谢性酸中毒。8代谢产物积聚代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。质血症和尿毒症。8出血倾向出血倾向。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版49/60多尿期多尿期8 多尿期多尿期:病人病人24小时尿量超过小时尿量超过400ml，进入多尿期。进入多尿期。历时历时14天。多尿早期天。多尿早
36、期(1周周)为少尿期继续，多尿晚期为少尿期继续，多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。和感染是多尿期的主要死亡原因。8 恢复期恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约需需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。8 非少尿型急性肾功衰竭非少尿型急性肾功衰竭 每日尿量常超过每日尿量常超过8001000ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。好。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理
37、学外科护理学第第3 3版版50/60尿少的鉴别尿少的鉴别 v注注:补液试验补液试验,是用是用5%GNS250500ml于于3060分钟内分钟内静脉滴注静脉滴注,并观察尿量增加情况。并观察尿量增加情况。急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期血容量不足血容量不足补液后尿量补液后尿量不增加不增加增加增加尿比重尿比重1.0101.020尿沉淀尿沉淀肾小管上皮细胞及管型肾小管上皮细胞及管型阴性阴性UNa(mmol/L)4020尿 尿 素尿 尿 素/血 尿血 尿素素10:110:1Ucr/PCr20:130:1血钾血钾直线上升直线上升轻度缓慢上升轻度缓慢上升红细胞压积红细胞压积下降下降上升上升血浆蛋白血浆蛋白下降下
38、降上升上升尿少，血肌酐升高尿少，血肌酐升高输液输液:3060分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注5%GS或或 5%GNS250500ml有反应有反应:尿量超过尿量超过4060ml/h甘露醇甘露醇:12.525g,1015分钟内输入。利尿剂分钟内输入。利尿剂:呋塞米呋塞米(速尿速尿)4mg/kg静注静注中心静脉压中心静脉压正常正常高高低低输液输液无反应无反应继续补液继续补液有反应有反应甘露醇甘露醇有反应有反应继续应用继续应用5%甘露醇甘露醇无反应无反应利尿剂利尿剂有反应有反应无反应无反应继续利尿继续利尿ARF曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版52/60ARF的护理诊断的护理诊断 排
39、尿异常排尿异常:少尿或无尿，与少尿或无尿，与ARF有关。有关。潜在的并发症潜在的并发症:高钾血症、代谢性酸中毒、尿高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。体液过多体液过多:水中毒，与肾泌尿功能障碍有关水中毒，与肾泌尿功能障碍有关。有感染的危险有感染的危险:与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。焦虑或悲哀焦虑或悲哀:与肾功能障碍、病程较长有关。与肾功能障碍、病程较长有关。知识缺乏知识缺乏。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版53/60ARF的护理措施的护理措施 8少尿或无尿期的护理少尿或无尿期的护理8饮食护理饮食护理:低蛋白、高热量
40、、高维生素。严禁含钾食低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。物或药物。可全胃肠外营养。8控制入水量控制入水量:原则是原则是“量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多”，每日，每日补液量补液量=显性失水非显性失水内生水。每日体重显性失水非显性失水内生水。每日体重减轻减轻0.5kg、血钠大于血钠大于130mmol/L、CVP正常、无肺正常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭。水肿、脑水肿及循环衰竭。8高钾血症高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因，护理应高钾是少尿期的主要死亡原因，护理应:禁禁止摄入含钾饮食、勿输库血、足够热量、彻底清创、止摄入含钾饮食、勿输库血、足够热量、彻底清创、控制
41、感染、钙剂对抗、透析最有效。控制感染、钙剂对抗、透析最有效。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版54/60少尿或无尿期的护理少尿或无尿期的护理8纠酸纠酸:pH4.25或或CO2CP13mmol/L时补碱。时补碱。8预防感染预防感染:无菌操作，减少不必要的留置管道，避免无菌操作，减少不必要的留置管道，避免肾毒性抗生素。肾毒性抗生素。8透析疗法透析疗法:适用于血适用于血BUN25mmol/L，血血PCr442mol/L，血钾血钾6.5mmol/L或有水中毒、酸中毒或有水中毒、酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。难以纠正。有血透和腹膜透析。8腹膜透析的护理腹膜透析的护理:半卧位、无
42、菌操作、保持有效虹吸、半卧位、无菌操作、保持有效虹吸、密观病情、记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。密观病情、记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版55/60多尿期护理多尿期护理8控制液体量控制液体量:补液量为出量的补液量为出量的1/21/3。8低钠低钾低钠低钾:补钠补钾。补钠补钾。8预防感染预防感染:抗生素。抗生素。8营养支持营养支持:注意补充蛋白质。注意补充蛋白质。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版56/60急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)8急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute re
43、spiratory distress syndrome,ARDS)是指在某些疾病过程中是指在某些疾病过程中(例如例如创伤、烧伤、感染等创伤、烧伤、感染等)，特别是在休克初期复，特别是在休克初期复苏后，突然出现以进行性缺氧和呼吸困难为特苏后，突然出现以进行性缺氧和呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭综合征。征的急性呼吸衰竭综合征。8吸入高浓度氧，也难以纠正低氧血症。吸入高浓度氧，也难以纠正低氧血症。8Ashbaugh于于1967年首先报导。年首先报导。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版57/60ARDS的健康史评估的健康史评估 8ARDS是急性肺泡是急性肺泡-毛细血管内皮损伤。毛细
44、血管内皮损伤。8直接损伤直接损伤:如吸入烟雾、毒气、胃内容物及溺水；服如吸入烟雾、毒气、胃内容物及溺水；服用过量海洛因或水杨酸盐；细菌、病毒及真菌等所致用过量海洛因或水杨酸盐；细菌、病毒及真菌等所致肺部感染；脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞；以及肺肺部感染；脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞；以及肺挫伤、放射线损伤与氧中毒等。挫伤、放射线损伤与氧中毒等。8间接损伤间接损伤:如脓毒症、休克、弥散性血管内凝血、过如脓毒症、休克、弥散性血管内凝血、过敏反应、创伤及烧伤等。治疗措施如血液透析、体外敏反应、创伤及烧伤等。治疗措施如血液透析、体外循环等。循环等。8ARDS有有20多个名称，如创伤后湿肺、败血症肺、休
45、克肺、输多个名称，如创伤后湿肺、败血症肺、休克肺、输血后肺、微血管漏出综合征，充血性肺不张、透明膜病、出血血后肺、微血管漏出综合征，充血性肺不张、透明膜病、出血性肺综合征、僵肺综合症、进行性肺实变等。性肺综合征、僵肺综合症、进行性肺实变等。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版58/60ARDS的身体状况评估的身体状况评估 8初期初期:病人呼吸加快，呼吸窘迫感，用一般的吸氧法病人呼吸加快，呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能缓解。不能缓解。8进展期进展期:有明显的呼吸困难和紫绀，呼吸道分泌物增有明显的呼吸困难和紫绀，呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，多，肺部有啰音，X线胸片有广泛点片状
46、阴影。意识线胸片有广泛点片状阴影。意识障碍，体温升高，白细胞计数升高。必须气管插管或障碍，体温升高，白细胞计数升高。必须气管插管或气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状。气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状。8末期末期:病人陷入深昏迷，心律失常，心跳变慢乃至停病人陷入深昏迷，心律失常，心跳变慢乃至停止。止。8PaO28kPa(60mmHg)，PaCO26.6kPa(50mmHg)曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版59/60ARDS的护理诊断的护理诊断 低效性呼吸状态低效性呼吸状态:与肺水肿、肺不张有关与肺水肿、肺不张有关。气体交换受损气体交换受损:与肺泡与肺泡-毛细血管膜损伤有
47、关。毛细血管膜损伤有关。有感染的危险有感染的危险:与呼吸不畅、肺水肿、全身抵与呼吸不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关。抗力降低及某些治疗护理操作等有关。焦虑或绝望焦虑或绝望:与意外创伤或病情加重等有关。与意外创伤或病情加重等有关。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版60/60ARDS的护理措施的护理措施 8预防预防:处理原发疾病，如抗感染、抗休克等。避免吸处理原发疾病，如抗感染、抗休克等。避免吸入高浓度氧，避免输液过量及输入库血。术前查肺功入高浓度氧，避免输液过量及输入库血。术前查肺功能，术后雾化。能，术后雾化。8纠正低氧血症纠正低氧血症:呼气末正压呼气末
48、正压(PEEP)通气使呼气末时气通气使呼气末时气道及肺泡压大于大气压，可将原来萎陷的气道和肺泡道及肺泡压大于大气压，可将原来萎陷的气道和肺泡张开，恢复其气体交换功能，从而减少肺内分流，提张开，恢复其气体交换功能，从而减少肺内分流，提高高PaO2。但呼气末压力过高会压迫肺血管和心脏，。但呼气末压力过高会压迫肺血管和心脏，使心输出量减少，导致循环性缺氧。使心输出量减少，导致循环性缺氧。8维持血容量控制肺水肿维持血容量控制肺水肿:限制入水量、利尿。原则是限制入水量、利尿。原则是“量量出为入，轻度负水平衡及无低蛋白血症不用胶体出为入，轻度负水平衡及无低蛋白血症不用胶体”。8抗感染、营养支持、心理护理抗感染、营养支持、心理护理。
