1、安徽省护理文书书写要求与评价细则解释安徽省护理文书书写要求与评价细则解释中科大一附中科大一附院院 安徽省立医安徽省立医院院程恩荷程恩荷20172017年全省三级医院护理文书督查情况反馈年全省三级医院护理文书督查情况反馈安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书质量评价细则解释安徽省护理文书质量评价细则解释主要内容主要内容20172017年年1111月月10-1410-14日应安徽日应安徽 省卫计委相关工作要求，抽查省卫计委相关工作要求，抽查 全省全省4343家三级医院病历书写质家三级医院病历书写质 量，护理病历采用随机抽样原量，护理病历采用随机抽样原 则，则，每个医每个医院院抽
2、抽查查5 5分分病病历，历，共共 抽查抽查213213份。督查体温单、医嘱份。督查体温单、医嘱 单、入院评估单、护理记录单单、入院评估单、护理记录单、收费情况、其他共、收费情况、其他共6 6个方面。个方面。全省三级医院护理文书督查情况全省三级医院护理文书督查情况参与督查的人员参与督查的人员:安医一附院：汤玉霞安医一附院：汤玉霞 安徽省二院：汪海燕安徽省二院：汪海燕 合肥市一院：余梅合肥市一院：余梅 安徽省立医院：程恩荷安徽省立医院：程恩荷全省全省4343家三级医院护理文书督查情况家三级医院护理文书督查情况共性问题：共性问题：1 1、归档的归档的护护理文书表格理文书表格各各家医院不家医院不一一致
3、。致。2 2、体温单、医嘱单未统一使用质控中心规定格式。、体温单、医嘱单未统一使用质控中心规定格式。围围手术记录单使用不统一。手术记录单使用不统一。3 3、体温单表达内容较多，各家医院不一致，在传统的表、体温单表达内容较多，各家医院不一致，在传统的表达内容的基础上增加了氧饱和度、血糖、宣教等。达内容的基础上增加了氧饱和度、血糖、宣教等。全省全省4343家三级医院护理文书督查情况家三级医院护理文书督查情况共性问题：共性问题：4 4、长期、临时医、长期、临时医嘱嘱单单,医生、护士有手写签医生、护士有手写签名、有电子签名、有电子签名名，也有两种方式都有。也有两种方式都有。5 5、临时医嘱：医生同一时
4、间下多组医嘱，执行者签同一时、临时医嘱：医生同一时间下多组医嘱，执行者签同一时间，或者是上下签，中间打点；有漏签名及执行时间。间，或者是上下签，中间打点；有漏签名及执行时间。全省全省4343家三级医院护理文书督查情况家三级医院护理文书督查情况共性问题：共性问题：6 6、护理评估记录单各家医院评估的内容详略不一，评估内、护理评估记录单各家医院评估的内容详略不一，评估内 容存在缺项、不真实、联系人无姓名，联系人是患者本人、容存在缺项、不真实、联系人无姓名，联系人是患者本人、无入院原因、入院原因不确切。无入院原因、入院原因不确切。7.7.主要护理问题无护理计划，或有计划但针对性不强，甚至主要护理问题
5、无护理计划，或有计划但针对性不强，甚至无针对性；护理措施中缺少针对性的专科护理核心内容。无针对性；护理措施中缺少针对性的专科护理核心内容。8 8、护理风险评分结果与病情不符；定期评估与规范要求不、护理风险评分结果与病情不符；定期评估与规范要求不 符。符。全全省省4 43 3家三家三级级医医院护院护理理文文书书督查督查情情况况共性问题：共性问题：9 9、护理记录单记录重点不突出，缺少连贯性；主观描述多，、护理记录单记录重点不突出，缺少连贯性；主观描述多，记录生命体征等客观数据少。记录生命体征等客观数据少。1010、输血仅有主观描述，无输血前、中、后生命体征的记录。、输血仅有主观描述，无输血前、中
6、、后生命体征的记录。1111、围手术期护理记录单术后观察重点显现不出来，如切口、围手术期护理记录单术后观察重点显现不出来，如切口 渗血、疼痛、引流液的观察记录渗血、疼痛、引流液的观察记录不不细致甚至无，有的细致甚至无，有的仅仅 记录一次即转外科护理记录单。记录一次即转外科护理记录单。1119788836648020406080100120213213份病历中的问题数份病历中的问题数21213 3份病份病历中历中的的问题数问题数体温单中问体温单中问题题反馈反馈 楣栏：缺项、涂改；楣栏：缺项、涂改；入院时间表示不规范、新生儿入室无时间（入院时间表示不规范、新生儿入室无时间（5 5份）份）14:00
7、14:00之前入院，当日未记录排便（之前入院，当日未记录排便（5 5份）份）体温单体温单1 1周无周无1 1次血压记录（次血压记录（7 7份）份）6666份病历分布在份病历分布在1919个医院个医院体温单中问题反馈体温单中问题反馈体温绘制方面的问题：体温绘制方面的问题：1 1、外出太多、未按要求补测体温；、外出太多、未按要求补测体温；2 2、发热病人连续几天写外出或拒测、发热病人连续几天写外出或拒测(3(3人次）；人次）；3 3、体温、体温38.538.5，有降温措施无降温体温（，有降温措施无降温体温（2 2人次）；人次）；4 4、降温体温用、降温体温用“X X”表示，不规范；表示，不规范；5
8、 5、术后三天体温频次不够（、术后三天体温频次不够（5 5份）份）6 6、体温单、体温单“呼吸呼吸”“”“脉搏脉搏”黑白打印出来全是黑白打印出来全是 “”（5 5份）份）体温单中问题反馈体温单中问题反馈疼痛评分绘制存在问题疼痛评分绘制存在问题 无疼痛评分无疼痛评分 疼痛评分时有时无疼痛评分时有时无疼痛表示不正确：疼痛表示不正确：用用“”、“”表示表示疼痛评分之间未用蓝线相疼痛评分之间未用蓝线相连连体温单中问题反馈体温单中问题反馈1.引流液、四肢血压缺少引流液、四肢血压缺少 单位，如单位，如“ml“ml”、“mmHg“mmHg”；2.2.漏记尿量、出入量；漏记尿量、出入量；3.3.外出未按要求补
9、记大便；外出未按要求补记大便；新生儿住院新生儿住院5 5天未记大便天未记大便 4.4.栏目中随意增加项目栏目中随意增加项目体温单中问题反馈体温单中问题反馈大便表述与规范不一致：大便表述与规范不一致：人工肛门用人工肛门用“”表示；表示；大便失禁用大便失禁用“”“”表示表示规范上是用规范上是用“*”来表示来表示医嘱单中问题反馈医嘱单中问题反馈 未按规范要求使用新的医嘱单未按规范要求使用新的医嘱单（5 5家医院家医院2525份，其中无核份，其中无核 对人签名一栏有对人签名一栏有2 2家医院家医院1010份）份）转床后床位未按要求处理；转床后床位未按要求处理；时间未采用时间未采用2424小时制；小时制
10、；长期医嘱停止，无执行者签名及执行时间；长期医嘱停止，无执行者签名及执行时间；医嘱执行时间与要求不符；医嘱执行时间与要求不符；长期医嘱核对人未签名；（长期医嘱核对人未签名；（1 1家医院家医院5 5份）。份）。医嘱单中问题反馈医嘱单中问题反馈 临时医嘱签字不全；漏签名；签名十分潦草临时医嘱签字不全；漏签名；签名十分潦草9 9份份 有有1 1份病历份病历9 9条医嘱未执行，未注明情况。条医嘱未执行，未注明情况。皮试医嘱未双签名（皮试医嘱未双签名（2 2份）；份）；输血单未双签名（输血单未双签名（2 2份）；份）；特殊用药，如去甲肾上腺素执行时间写特殊用药，如去甲肾上腺素执行时间写“续瓶；续瓶；临
11、时医嘱执行时间为处理医嘱时间，非实际执行时间（临时医嘱执行时间为处理医嘱时间，非实际执行时间（5 5份）。份）。医嘱单中问题反馈医嘱单中问题反馈 出院医嘱未签名出院医嘱未签名-10-10份份 出院带药无执行时间、执行者签名出院带药无执行时间、执行者签名-5-5份份 外用药无执行时间、执行人签名外用药无执行时间、执行人签名-5-5份份 既有电子签名又有手工签名；既有电子签名又有手工签名；除常规签名外，文本下方有独立医生、除常规签名外，文本下方有独立医生、护士签名护士签名-5-5份）份）医嘱单中问题反馈医嘱单中问题反馈 医嘱开：明日出院，且无执行者签名及执行时间医嘱开：明日出院，且无执行者签名及执
12、行时间-2-2份；份；头天医嘱：头天医嘱：XXXX药术前半小时，第二天执行时，仅签时间，无药术前半小时，第二天执行时，仅签时间，无日期；缩宫素注射液日期；缩宫素注射液60u60u（m m）术中用，无执行时间及签名；）术中用，无执行时间及签名；特殊用药：托拉塞米特殊用药：托拉塞米5mg(V)5mg(V)，输蛋白后半小时用，未签名及，输蛋白后半小时用，未签名及 时间；时间；临时医嘱护士签执行时间，姓名打临时医嘱护士签执行时间，姓名打“点点”-”-不规范；不规范；临时医嘱停用，仅写临时医嘱停用，仅写“DC”“DC”，无医生签名；，无医生签名；护理评估单护理评估单中中问问题题反馈反馈 无患者入院护理评
13、估单无患者入院护理评估单-4-4份；入院评估单无护理计划一栏份；入院评估单无护理计划一栏4 4份；份；缺项缺项5 5份，未涉及部分，未画斜杠份，未涉及部分，未画斜杠-10-10份；份；联系人无姓名联系人无姓名8 8份；联系人是患者本人份；联系人是患者本人2 2份；份；联系地址：太笼统，如联系地址：太笼统，如 县；县；无入院原因或入院原因不完整：如，发现心脏杂音入院；无入院原因或入院原因不完整：如，发现心脏杂音入院；医护诊断不一致，医生写医护诊断不一致，医生写“晚孕晚孕”，护士写，护士写“中孕中孕”；入院诊断英文缩写入院诊断英文缩写“LPNP”“LPNP”责任护士未签名责任护士未签名4 4份；份
14、；护理评估单中问题反馈护理评估单中问题反馈评估不准确：评估不准确：1.51.5岁儿童写岁儿童写“学生学生”不恰当不恰当 血尿入院，评估小便勾正常；血尿入院，评估小便勾正常；皮肤溃疡，评估勾皮肤溃疡，评估勾“水肿水肿”；再生障碍性贫血及血红蛋白再生障碍性贫血及血红蛋白7g/L,7g/L,-皮肤一栏勾正常；皮肤一栏勾正常；护理评估单中问题反馈护理评估单中问题反馈风险评估中存在的问题：风险评估中存在的问题：无四项评分的原始记录单无四项评分的原始记录单-3-3 份份 BradenBraden评分、评分、MorseMorse评分不准确，与病情不符；评分不准确，与病情不符；疼痛评估用疼痛评估用“有有”“”
15、“无无”来表示，未见评分；来表示，未见评分；BradenBraden评分评分17-2417-24分，分，MorseMorse评分评分4545分仍定期评分分仍定期评分-（2 2份）份）护理评估单中问题反馈护理评估单中问题反馈有问题，无计划：有问题，无计划：发热、咳嗽、四肢腹部褐色皮疹、疼痛、焦虑无相应计划发热、咳嗽、四肢腹部褐色皮疹、疼痛、焦虑无相应计划 有高血压、高血脂、便秘、尿潴留、尿少、恶心呕吐、高有高血压、高血脂、便秘、尿潴留、尿少、恶心呕吐、高 危跌倒评分无相应护理计划危跌倒评分无相应护理计划 急性肠炎入院，入院血压急性肠炎入院，入院血压98/57mmHg98/57mmHg无相应护理计
16、划无相应护理计划2 2份；份；每天睡眠每天睡眠2-32-3小时、饮酒护理计划无体现小时、饮酒护理计划无体现 护理计划或措施简单未体现专科特点护理计划或措施简单未体现专科特点护理评估单中问题反馈护理评估单中问题反馈护理计划无针对性：护理计划无针对性：1212份份 ADLADL评分评分6060分，计划分，计划-指导养成良好的生活习惯；或提高指导养成良好的生活习惯；或提高患者自理能力（不恰当）患者自理能力（不恰当）头部外伤，计划头部外伤，计划-观察头部外伤情况；观察头部外伤情况；评估恐惧，计划写减轻焦虑评估恐惧，计划写减轻焦虑 护理常规写到护理计划内护理常规写到护理计划内如如-腰部疼痛，活动受限，右
17、下肢放射痛腰部疼痛，活动受限，右下肢放射痛-护理计划：指导腰肌功能锻炼，与病情不符护理计划：指导腰肌功能锻炼，与病情不符护理记录单中问题反馈护理记录单中问题反馈多处缺项，页码不正确；签名潦草多处缺项，页码不正确；签名潦草内容不全，重点不突出，记录缺少连贯性：内容不全，重点不突出，记录缺少连贯性：主观描述过多，缺少客观数据；少生命体征记录主观描述过多，缺少客观数据；少生命体征记录7 7份；其份；其 中少体温最多中少体温最多-12-12份，份，3 3天护理记录无一次体温；天护理记录无一次体温；入院血压入院血压98/50mmHg98/50mmHg及及150/100mmHg150/100mmHg，有护
18、理计划：监测血，有护理计划：监测血压，记录中未见到监测记录；压，记录中未见到监测记录；血糖监测遗漏多次，护理记录未记录原因；血糖监测遗漏多次，护理记录未记录原因；腰穿术前无宣教，术后无观察记录。腰穿术前无宣教，术后无观察记录。护理记录单中问题反馈护理记录单中问题反馈护理计划与措施脱节：护理计划与措施脱节：“双下肢水肿双下肢水肿”有观察双下肢水肿消退情况，但在护理记有观察双下肢水肿消退情况，但在护理记录中未见到相关观察记录；录中未见到相关观察记录；观察咳嗽咳痰、心慌胸闷、出血、体温、血压、疼痛等计观察咳嗽咳痰、心慌胸闷、出血、体温、血压、疼痛等计 划，但在护理记录单中没有体现；划，但在护理记录单
19、中没有体现；护理记录单中问题反馈护理记录单中问题反馈 有病情变化，无相应效果追踪记录；有病情变化，无相应效果追踪记录；记录中没有体现专科护理的同质化：一份病历的记录前后记录中没有体现专科护理的同质化：一份病历的记录前后 不一致，如，不一致，如，“每次挤奶不少于每次挤奶不少于3030分钟分钟”、“协助挤奶协助挤奶20 20 分钟（多次）分钟（多次）”；术后记录引流管名称不明确（各引流管）。术后记录引流管名称不明确（各引流管）。护理记录单中问题反馈护理记录单中问题反馈围手术期护理记录内容不全，重点不突出：围手术期护理记录内容不全，重点不突出：术后记录仅有切口，有时仅记录一次；术后记录仅有切口，有时
20、仅记录一次；引流液量及性状记录少。观察重点不明，未记录专科观察重点，观察引流液量及性状记录少。观察重点不明，未记录专科观察重点，观察 及处置内容空，无生命体征记录及处置内容空，无生命体征记录-（3 3份）份）开胸手术前术后均无客观生命体征等记录，出血量无动态量化记录开胸手术前术后均无客观生命体征等记录，出血量无动态量化记录（4 4份）份）胸腔引流置管术后，护理记录无生命体征，无相应管道滑脱风险评估胸腔引流置管术后，护理记录无生命体征，无相应管道滑脱风险评估 及措施；发生脱管后缺护理部追踪评价、签名。及措施；发生脱管后缺护理部追踪评价、签名。肛周脓肿切开引流，疼痛难忍，医嘱予止痛对症处理肛周脓肿
21、切开引流，疼痛难忍，医嘱予止痛对症处理-未写清具体用未写清具体用药；药；护理记录单中的问题反馈护理记录单中的问题反馈记录不及时，回顾性记录：记录不及时，回顾性记录：血糖记录单：血糖记录单：3.30-4.123.30-4.12；4.19-4.284.19-4.28三餐血糖，三餐血糖，全是一人签字全是一人签字；有问题有措施，无结果记录：有问题有措施，无结果记录：患者患者2 2次出现低血糖表现，口服次出现低血糖表现，口服GSGS处理，处理后血糖及相关健康处理，处理后血糖及相关健康教育未见记录；教育未见记录；患者患者6 6天未解大便，仅有健康教育措施，无结果观察；天未解大便，仅有健康教育措施，无结果观
22、察；上一班交待观察子宫复原及阴道流血情况，下一班护理记录未上一班交待观察子宫复原及阴道流血情况，下一班护理记录未 提及；提及；特殊用药无相关护理记录（低分子肝素、白蛋白等）特殊用药无相关护理记录（低分子肝素、白蛋白等）2 2份；特殊份；特殊 治疗护理记录无体现（导尿）治疗护理记录无体现（导尿）护理记录单护理记录单中中问问题反题反馈馈危重护理记录单：危重护理记录单：持续心电监护记录频次不够；心电监护持续心电监护记录频次不够；心电监护HRHR记录在记录在P P栏内；或栏内；或 有相关数值记录，但是否是窦性心律，律齐不齐，几张护有相关数值记录，但是否是窦性心律，律齐不齐，几张护 理记录单没有一句描述
23、。理记录单没有一句描述。生命体征记录不完善（少生命体征记录不完善（少T T，R R最多）；神志瞳孔等记录频最多）；神志瞳孔等记录频次不够；次不够；缺晨晚间护理、皮肤、体位、护理指导等记录；缺晨晚间护理、皮肤、体位、护理指导等记录；有压疮风险，无相应护理措施记录。有压疮风险，无相应护理措施记录。20172017年全省三级医院护理文书督查情况年全省三级医院护理文书督查情况安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书质量评价细则解释安徽省护理文书质量评价细则解释主要内容主要内容护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整 使用蓝
24、黑墨水笔，记录者签全名使用蓝黑墨水笔，记录者签全名 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意 见及签名用红色墨水笔书写。见及签名用红色墨水笔书写。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 文字工整，字迹清晰，文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号正确，用医学术表述准确，标点符号正确，用医学术语语 出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画
25、双横线），然后更正水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历 年，年，采采用用2424小时制记录小时制记录，具体到分钟，如具体到分钟，如：2016.3.17.162016.3.17.16：30301.1.体温单体温单 新人院患者每天测量新人院患者每天测量T T、P P、R R2 2次次(7(7：0000，1515：00)00)，连续，连续3
26、 3天，体温正常的患者每天测天，体温正常的患者每天测量量T T、P P、R R1 1次次(15(15：00)00)体温达到体温达到37.537.5及以上者、大手术、病危患者每日测体及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸温、脉搏、呼吸3 3次次(7(7：0000，15:0015:00，1919：00)00)；体温单体温单 体温达到体温达到38.538.5及以上者，每及以上者，每4 4小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1 1（至少每日（至少每日5 5次，若次，若23:0023:00体温在体温在38.538.5以下，以下，3 3：0000可以不测）可以不测）体温降至体温降至38.
27、538.5以下者，每日测以下者，每日测3 3次次T T、P P、R R ，恢复正常，恢复正常3 3天天后改为每日后改为每日1 1次次 体温体温38.538.5及以上者须行物理或药物降温及以上者须行物理或药物降温1.1.体温单体温单 物理降温或药物降温半小时后，测降温体温，所测的体温物理降温或药物降温半小时后，测降温体温，所测的体温 画在物理降温前的同一纵格内，以红画在物理降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红表示，并用红 虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，
28、在护理记录中作相应的记录理记录中作相应的记录 体温不升，低于体温不升，低于3535者，在者，在34-3534-35之间用蓝水笔写之间用蓝水笔写“不不 升升”（生命体征观察单在（生命体征观察单在3535线处用蓝水笔写线处用蓝水笔写“不升不升”）1.1.体温单体温单 患者外出、拒测等原因未测体温时，在患者外出、拒测等原因未测体温时，在3535下相应时间栏下相应时间栏 内用蓝黑墨水笔纵向填写内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出外出”、“拒测拒测”等字样，前等字样，前 后两次体温曲线断开不相连后两次体温曲线断开不相连 每天最多写每天最多写2 2次外出次外出(7:00(7:00，15:00)15:00)，临时外
29、出回病房后一临时外出回病房后一定要补测体温、大便定要补测体温、大便外出患者：原则上护士不能同意患者外出，发现病人不在要立即电外出患者：原则上护士不能同意患者外出，发现病人不在要立即电 话通知家属，催促患者尽快回院，并报告医生，详细记录并交班；话通知家属，催促患者尽快回院，并报告医生，详细记录并交班；回病房时再次宣教并记录回病房时再次宣教并记录MEWSMEWS 预警评分系统预警评分系统用五个生命表征来评定病人情况用五个生命表征来评定病人情况体温体温意识水平意识水平收缩压收缩压心率心率呼吸率呼吸率，一 二 一）-,._.-:-:-:-:,-.-_ -.c :c T三.贸 亨1，用.m.督p(,56
30、画也 回：；句 乡争：.t.:少争，R&J 4 1 o .“甘“”在lC 事3相叶ii;!罪幅 画 挥 且A:DV2军t-r2.,i.c辑ClrC:画II囊.l:&l c:J斟 搏 田 景心唱lllt嚣 拥m i.cS:吨知商矗正ll毒i;f:涯院萨 咱这电启E0 1-33司；，唱 （：习冒A.罩亡.EJ,u t.:-:r电 乎多苦 e;.号 骨 解审相 I C V.飞当l9:H 多 C r现t.目I.J.1.lt,.J;Jg 址且 样JL;:Ji;.1-:,c.描捏晴：响I .，蜻“安平王萝曹c:,511”民 民 斗L e句EVD步争 醉”忘 也 可 哩 步 告古 平 型 骨 is:当 告，
31、13:;(.i 咱!I-孟辜uk o二 画l:.t:so盆：；昂，.o.,r;:2 L金91!1:!-t S蜡B!1:,s.1.-:w 1.t;Im s -ao!O:!-1 105 1 -L O唱:;40唱1-5 0喝；：a;101-.1.岱8孟 1!00T 0-8 0司 主 7 0由主贝司t(.：平窑严AC1tt予回撞击P;(M R S)此 擅J咀J111.J 斟 芋t瞌 共n:属 吕u,巳 自 串 堪i l r:1.1.体温单体温单疼痛评估时机：疼痛评估时机：1.1.外科急性疼痛：新入院及住院期间有疼外科急性疼痛：新入院及住院期间有疼痛时、手术结束、痛时、手术结束、病人知觉恢复即开始疼痛评
32、估，原则上与测体温同时病人知觉恢复即开始疼痛评估，原则上与测体温同时外科手术后外科手术后1 1天或天或NRS7NRS7分：分：q4hq4h外科手术后外科手术后2 2天或天或NRS4NRS4分：分：q8hq8h NRS4NRS33分分,每日评分每日评分2 2次次,有镇痛措施者建立疼痛评估记有镇痛措施者建立疼痛评估记录录单单,并将评分记录在体温单上并将评分记录在体温单上1.1.体温单体温单 疼痛评分用疼痛评分用“p”“p”表示表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，两次用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，两次 疼痛评分之间用蓝线相连疼痛评分之间用蓝线相连 中重度疼痛镇痛处理后（镇痛药静脉中重度疼痛镇痛处理后
33、（镇痛药静脉15min15min后、皮下后、皮下30min30min后、后、口服口服1h1h后）处理后首次复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一后）处理后首次复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一 纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼 痛评分相连痛评分相连2 2.医嘱单医嘱单 医嘱的执行应准确、及时、无误，并在有效时间内完成（临时医嘱的执行应准确、及时、无误，并在有效时间内完成（临时医嘱的特殊用药医嘱的特殊用药3030分钟内执行）分钟内执行）医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行
34、人应签全名和执行时间间 医嘱须经两人核对、签名方可执行医嘱须经两人核对、签名方可执行2.2.医嘱单医嘱单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱一般情况下，护士不得执行口头医嘱 医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一 遍，复诵无误后执行遍，复诵无误后执行 抢救结束后，医师应即刻据实补记（抢救结束后，医师应即刻据实补记（6 6小时小时内内）2.2.医嘱单医嘱单 长期医嘱单内容包括楣栏、起始日期和时间、长期医嘱内长期医嘱单内容包括楣栏、起始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签容、停止日期和时间、医师签名、
35、执行时间、执行护士签 名名 临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执 行时间、执行护士行时间、执行护士签名签名 输血医嘱、药物皮试均需输血医嘱、药物皮试均需2 2人签名人签名3.3.住院患者入院评估单住院患者入院评估单 要求：项目齐全，评估准确要求：项目齐全，评估准确 联系人不能是病人本人联系人不能是病人本人 联系地址详细联系地址详细 入院原因完整入院原因完整 入院诊断与医生一致，不能用英文缩写入院诊断与医生一致，不能用英文缩写 最好包括四项评分最好包括四项评分 有问题必须有护理计划有问题必须有护理计划4.4.住院患者护理记录单住院患
36、者护理记录单 入院有重要护理问题，有护理计划，一定要有护理记录入院有重要护理问题，有护理计划，一定要有护理记录 按按PIOPIO公式记录，记录要有连贯性，重点突出公式记录，记录要有连贯性，重点突出 有病情变化随时记录，主要记录客观指标，少描述（但重有病情变化随时记录，主要记录客观指标，少描述（但重 要的病情还是要记录的）要的病情还是要记录的）5.5.围手术期护理记录单围手术期护理记录单 建议：全省使用统一表单建议：全省使用统一表单 术后观察重点要突出（血压、切口、引流量、颜色、性术后观察重点要突出（血压、切口、引流量、颜色、性状、疼痛等），动态、连贯状、疼痛等），动态、连贯 各种管道情况：如，
37、镇痛泵、导尿管、引流管等何时拔除各种管道情况：如，镇痛泵、导尿管、引流管等何时拔除 应有记录应有记录危重患者护理记录单危重患者护理记录单-出入液量记录出入液量记录 入量包括每日饮水、食物中的含水量、入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(TEN(胃肠内营养胃肠内营养)、输入液量、输血等。输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录危重患者护理记录单危重患者护理记录单-出入液量记录出入液量记录 出量包括患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠
38、出量包括患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠 减压、腹腔抽出液及各种引流量等减压、腹腔抽出液及各种引流量等 对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量 自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将2424小时尿量小时尿量 集中于一个容器内测量记录集中于一个容器内测量记录危重患者护理记录单危重患者护理记录单-出入液量的统计出入液量的统计 每日需小计、总计各一次每日需小计、总计各一次 小夜班于小夜班于1 19 9：0000小计出入量（画一蓝横线，小结日间出小计出入量（画一蓝横线，小结日间出 入量）入量）大夜班于次日晨大夜
39、班于次日晨7 7：0000总结总结2424小时出入量（用蓝笔画一条小时出入量（用蓝笔画一条 横线下总结，再画一条蓝横线）横线下总结，再画一条蓝横线）病危患者者的出入量每日要转记到体温单上病危患者者的出入量每日要转记到体温单上住院患者护理记录的相关要求住院患者护理记录的相关要求 病危患者每班记一次，有病情变化随时记录；病危患者每班记一次，有病情变化随时记录；病重患者隔天记录一次（下病重医嘱，必须是一级护理；二病重患者隔天记录一次（下病重医嘱，必须是一级护理；二 级护理不应下病重级护理不应下病重补充规定补充规定）；）；一级护理、二级护理有明显症状体征（特别是危及病人生一级护理、二级护理有明显症状体
40、征（特别是危及病人生命、随时有病情变化的），要随时记录；命、随时有病情变化的），要随时记录；输血前、中、后均要记录生输血前、中、后均要记录生。命体征。命体征。安徽省护理文书书写规范补充规定安徽省护理文书书写规范补充规定一一.住院护理文书质量评定标准住院护理文书质量评定标准 1.1.总分总分1010分，评分表是按分，评分表是按100100分制的，最后折合成分制的，最后折合成1010分。分。需归档护理病历表单齐全，缺需归档护理病历表单齐全，缺1 1项表单扣该项分值。项表单扣该项分值。病危护理记录单遗失者为丙级病历。病危护理记录单遗失者为丙级病历。安徽省护理文书书写规范补充规定安徽省护理文书书写规范
41、补充规定二二.医嘱单医嘱单 电子医嘱：电子医嘱：PDAPDA扫描者以扫描执行为准；无扫描者以扫描执行为准；无PDAPDA扫描者以护扫描者以护士执行医嘱时间为准。士执行医嘱时间为准。纸质医嘱：同一时间段下达多项的长期医嘱，上下医嘱护纸质医嘱：同一时间段下达多项的长期医嘱，上下医嘱护 士签时间、姓名，中间打士签时间、姓名，中间打“”即可。临时用药医嘱中同即可。临时用药医嘱中同 时下多项时下多项/组医嘱，护士需逐组医嘱，护士需逐项项/逐组签时间、姓名，如果逐组签时间、姓名，如果 无特殊用药，可写续加、签名，中间不能打无特殊用药，可写续加、签名，中间不能打“”。安徽省护理文书书写规范补充规定安徽省护理
42、文书书写规范补充规定三归档病历的内容三归档病历的内容1.1.体温单体温单2.2.医嘱单（包括长期医嘱单、临时医嘱单）医嘱单（包括长期医嘱单、临时医嘱单）3.3.住院患者护理记录单：住院患者护理记录单：住院患者入院护理评估记录单住院患者入院护理评估记录单内、外科住院患者护理记录单内、外科住院患者护理记录单病危（重）患者护理记录单病危（重）患者护理记录单围手术期护理记录单（单含手术清点记录、介入手术护理记录单）围手术期护理记录单（单含手术清点记录、介入手术护理记录单）安徽省护理文书书写规范补充规定安徽省护理文书书写规范补充规定三归档病历的内容三归档病历的内容产科护理记录单及新生儿护理记录单产科护理
43、记录单及新生儿护理记录单专科专科护护理理记录记录单单（血液（血液透透析析、P PI IC CC C穿刺穿刺、急诊急诊抢抢救记录救记录单单等等）患者转运交接单患者转运交接单4.4.特殊操作告知书（如约束、特殊操作告知书（如约束、PICCPICC告知书等）告知书等）5.5.跌倒坠床、压力性损伤、跌倒坠床、压力性损伤、ADLADL风险评估单等风险评估单等20172017年全省三级医院护理文书督查情况年全省三级医院护理文书督查情况安徽省护理文书书写规范要求安徽省护理文书书写规范要求 安徽省护理文书质量评价细安徽省护理文书质量评价细则解释则解释主要内容主要内容安徽省护理文书评价细则解释安徽省护理文书评价细则解释 护理文件书写质量评价标准护理文件书写质量评价标准
