1、 主要内容主要内容病史简介病史简介护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施出院指导出院指导2.病史简介病史简介 患者金万福，男，患者金万福，男，51岁，于岁，于5天前无明显诱天前无明显诱因出现上腹部疼痛，剑突下疼痛明显，呈持续因出现上腹部疼痛，剑突下疼痛明显，呈持续性胀痛，伴有腰背部不适，疼痛可自行缓解，性胀痛，伴有腰背部不适，疼痛可自行缓解，间断发作，就诊当地门诊，考虑间断发作，就诊当地门诊，考虑“慢性胃炎慢性胃炎”，给予静点抗炎、抑酸（具体药物及剂量不详）给予静点抗炎、抑酸（具体药物及剂量不详）治疗后症状好转，于入院前治疗后症状好转，于入院前11小时进食后感腹小时进食后感腹部疼痛较前加重，呈持
2、续性钝痛，疼痛难忍，部疼痛较前加重，呈持续性钝痛，疼痛难忍，现为求进一步诊治就诊于我院急诊，以现为求进一步诊治就诊于我院急诊，以“腹痛腹痛待查待查”收入我科。入院前收入我科。入院前2月于我院行胃镜检月于我院行胃镜检查，诊断查，诊断“慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎”。3.病史简介病史简介 床号床号：22床床 姓名姓名：金万福：金万福 性别性别：男：男 年龄年龄：51岁岁 诊断：胆石症、胆囊炎诊断：胆石症、胆囊炎 4.病史简介病史简介l生命体征生命体征：T 36.2P 70 R 20 BP160/80l影像学检查影像学检查l全腹全腹CT：胆总管末端十二指肠开后处可见椭圆形极高：胆总管末端十二指肠开后
3、处可见椭圆形极高密度影，径线密度影，径线0.6*0.5cm，胆总管略增宽，胆囊不大，胆总管略增宽，胆囊不大，壁明显增厚，边缘毛糙。提示胆总管末端结石合并胆总壁明显增厚，边缘毛糙。提示胆总管末端结石合并胆总管增厚，胆囊炎管增厚，胆囊炎l实验室检查实验室检查血常规：白细胞血常规：白细胞16.79*10/L，红细胞，红细胞4.58*1012/L,中性粒中性粒百分比百分比93.1%凝血：血浆凝血酶原时间测定凝血：血浆凝血酶原时间测定15.5秒秒生化：谷丙转氨酶生化：谷丙转氨酶136U/L，谷草，谷草230.2U/L血淀粉酶血淀粉酶81.45U/L,脂肪酶脂肪酶37.3U/L5.病史简介病史简介l8-1
4、3入院给予一级护理，禁食水，留置胃管入院给予一级护理，禁食水，留置胃管l8-14停留置胃管，体温波动在停留置胃管，体温波动在36.8-39.2，给予，给予退热药物治疗退热药物治疗l8-15停一级护理改为二级护理停一级护理改为二级护理l8-18 患者于患者于16：10由平车推入导管室在静脉辅助由平车推入导管室在静脉辅助麻醉下行十二指肠镜逆行乳头切开取石术，于麻醉下行十二指肠镜逆行乳头切开取石术，于17:20安返病房，遵医嘱给予一级护理，禁食水，安返病房，遵医嘱给予一级护理，禁食水，持续低流量吸氧（持续低流量吸氧（2升升/分）、心电监护、监测血分）、心电监护、监测血氧饱和度、抗感染、抑酸、保肝、补
5、液等对症治氧饱和度、抗感染、抑酸、保肝、补液等对症治疗。疗。6.病史简介病史简介 8-1822:58停心电监护、吸氧、监测血氧饱和度停心电监护、吸氧、监测血氧饱和度 8-19停一级护理改为二级护理停一级护理改为二级护理,于于20:50测测T38.7，给予柴胡给予柴胡2ml、安痛定、安痛定2mlIM,后降至后降至36.8 8-20停禁食水改为禁食停禁食水改为禁食 8-21停禁食改为流质饮食停禁食改为流质饮食 8-22停流质饮食改为半流质饮食停流质饮食改为半流质饮食7.实验室检查8-15血常规血常规：白细胞：白细胞25.31*10/L,中性粒百分比中性粒百分比93%生化生化：谷丙转氨酶谷丙转氨酶2
6、05.7U/L，谷草，谷草155.1U/L总胆红素总胆红素48.66mmol/L，直接胆红素，直接胆红素34.14mmol/L，白蛋白，白蛋白33.3g/L8-20血常规血常规：白细胞：白细胞10.28*10/L,中性粒百分比中性粒百分比88%生化生化：谷丙转氨酶谷丙转氨酶389.2U/L，谷草，谷草311.7U/L总胆红素总胆红素75.93mmol/L，直接胆红素，直接胆红素60.03mmol/L，白蛋白，白蛋白33.7g/L,血淀粉酶血淀粉酶158.27U/L,脂肪酶脂肪酶133.9U/L8-21肝功肝功：谷丙转氨酶：谷丙转氨酶314.2U/L，谷草，谷草102.4U/L总胆红总胆红素素3
7、7.6mmol/L，直接胆红素，直接胆红素22.03mmol/L，白蛋白，白蛋白30.7g/L8.术前护理术前护理 询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验 测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定 详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压 术前禁食水 不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素9.术前护理术前护理 心理护理 十二指肠乳头平滑肌的松弛与否是ERCP术成功与否的首要条件，而患者的情绪、精神状态影响了其松弛状态。由于患者对ERCP专业知识的缺乏，患者及家属
8、不可避免对手术具有一定的恐惧心理。因此，术前应向患者做好解释工作，以缓解患者的紧张情绪。10.术前护理术前护理心理护理1、在检查前给患者详细介绍ERCP检查的目的、方法2、告诉患者检查时将由医护人员和家属陪同，给患者心理上的支持3、向患者解释检查过程中可能出现的不适以及减轻不适的方法4、通过和外科手术相比较，突出内镜治疗的优点，帮助患者消除疑虑，以轻松的心态接受检查治疗11.疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿与胆囊结石突然嵌顿措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食，观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药12.有体液不足的危
9、险有体液不足的危险 与恶心呕吐有与恶心呕吐有关关措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量 建立2条静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品13.焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预与环境陌生及担心疾病预后有关后有关措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理14.舒适的改变舒适的改变 与引流管的放置有与引流管的放置有关关措施：提供适宜的环境 协助患者取舒适卧位，指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消
10、炎利胆、解痉止痛的治疗 妥善固定引流管 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求15.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术与术后长期卧床及留置管道等有关后长期卧床及留置管道等有关措施：及时翻身、按摩皮肤受压部位，减少局部受压时间 协助患者修剪指（趾）甲，保持床单位的清洁、干燥 保持皮肤清洁、干燥 做好各引流管周围皮肤的护理16.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复缺乏疾病防治及康复相关知识相关知识措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识
11、，消除因知识缺乏而导致的焦虑。17.护理措施护理措施 1一般护理 2.病情观察 3.鼻胆管引流管的护理 4.并发症的观察和护理 5.出院指导18.1、一般护理、一般护理(1)术后患者应绝对卧床休息24h,重症患者适当延长卧床时间；(2)术后12 h及24h查血淀粉酶，24h后查尿淀粉酶，有升高者继续复查至恢复正常;(3)术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24h后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。19.（1）密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2的变化；（2）密切观
12、察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症；（3）密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有排出的结石；及时检测血淀粉酶等对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。2、病情观察、病情观察20.3、鼻胆管引流管的护理、鼻胆管引流管的护理 1.要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管。21.3、鼻胆管引流管的护理、鼻胆管引流管的护理 2.保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可达5001000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，应调整体位，保证引流通畅。
13、22.4、并发症的观察和护理、并发症的观察和护理 1.急性胰腺炎 2.急性胆管炎 3.出血 4.穿孔 5.低血糖23.1）急性胰腺炎）急性胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症之一，术后12h内出现血淀粉酶增高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐者。予继续禁食、并胃肠减压，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生长抑素、益普宁、奥曲肽)和抗感染补液治疗，监测血尿淀粉酶变化等。24.2）急性胆管炎）急性胆管炎 胆道感染主要表现为右上腹疼痛、发热、黄疸，化脓性胆管炎往往伴有中毒性休克表现;B超、CT检查可见胆囊肿大、积液、胆管扩张;血常规示白细胞升高。继续禁食、抗感染及解痉补液治疗，观察生命
14、体征变化及皮肤、黏膜黄染情况，有无瘀斑等，监测出凝血时间，高热时物理降温。经处理病情仍不见好转者，应在十二指肠镜下适当扩大乳头切开或放置鼻胆引流管。25.3）出血）出血 术后第2天出现黑便，考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血。经再次胃镜检查，证实为胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血，立即予去甲肾上腺素针局部止血处理，并遵医嘱予制酸止血抗纤溶药物使用，保持静脉补液通畅，禁食，吸氧，心电监护等。26.3）出血）出血 一般为十二指肠穿孔，多由于十二指肠乳头切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，腹部CT检查可见后腹膜区域积气，局部积液
15、。治疗上，微小穿孔可采取保守治疗，禁食禁水，胃肠减压，静脉补充营养及使用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流人后腹膜区域加重腹膜炎，密切观察病情变化;保守失败行外科手术修补。27.4）低血糖）低血糖 ERCP 术后易出现低血糖,发生时间为术 后 1020 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如 饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等；定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水 果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。28.5、出院指导、出院指导 指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免
16、剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊。29.30.胆囊结石相关知识胆囊结石相关知识 胆囊解剖位置 发病因素 临床表现 ERCP定义 ERCP的适应症 ERCP的禁忌征 ERCP的并发症31.解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指管及胆总管排入十二指肠内肠内 32.发病因素发病因素l1、个体因素、个体因素l2、饮食因素、饮食因素l3、遗传因素、遗传因素l4、与代谢类
17、多基因疾病的关系、与代谢类多基因疾病的关系l5、女性生理生育、女性生理生育33.临床表现临床表现 症状症状胆绞痛胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状感染中毒症状:T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克继发性病变继发性病变:Mirizzi综合征综合征:胆囊炎、胆管炎、梗胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸阻性黄疸34.ERCP定义定义 逆行胰胆管造影（ERCP）：内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准35.
18、ERCP适应症适应症 十二指肠乳头、壶腹、肝内外胆管、胆囊及胰腺疾病的诊断与治疗 1、胆囊结石：ERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右，其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况 2、胆总管结石：ERCP诊断准确率在90%以上36.ERCP适应症适应症 3、肝内胆管结石：ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一场征象时，应考虑为肝内胆管结石。4、肝外胆管癌：ERCP显示有3种形态，即胆管狭窄型、充盈缺损型及胆总管梗阻型，并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病
19、变部位以上的胆管显影困难37.ERCP适应症适应症 5、壶腹癌：内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解病变累及范围。6、慢性胰腺炎和胰腺囊肿：慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变38.ERCP适应症适应症 胰腺癌：胰管常呈局限性改变或胰腺实质内可出现片状造影剂盈腔。胰腺囊肿：在ERCP时可以表现为正常胰管，胰管受压移位或胰管呈中断状。胰腺囊肿并不都能显示，有40%左右的胰腺囊肿与胰管不相通39.ERCP适应症适应症 7、胰腺癌：主要表现为
20、主胰管或仅发生胰管侧枝或胰腺腺泡异常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狭窄型常见。胰腺癌常引起胆总管异常改变，常见为双管征，主要表现为主胰管及胆总管截然中断。此征是由于肿瘤包绕主胰管和邻近胆总管所致40.ERCP禁忌征禁忌征 1、严重的心肺或肾功能不全者 2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 3、严重胆道感染 4、对碘造影剂过敏41.常见并发症的观察及护理常见并发症的观察及护理ERCPERCP是消化内镜中是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的一种操作技术总发生率：总发生率：5%-10%5%-10%死亡率：死亡率：0.5%-1%0.5%-1%并发
21、症的发生并非是医生所能控制的并发症的发生并非是医生所能控制的要求护理人员严密观察，早期发现要求护理人员严密观察，早期发现42.ERCPERCP常见并发症常见并发症 胰腺炎胰腺炎 最常见、最受重视最常见、最受重视 出血出血 穿孔穿孔 胆系感染胆系感染 胆管炎、胆囊炎胆管炎、胆囊炎 心肺并发症心肺并发症 其他其他 网篮嵌顿、肝脓肿等网篮嵌顿、肝脓肿等43.并发症观察护理并发症观察护理 1、急性胰腺炎的观察与护理 急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管，造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致。故术后2H及术后24H应查血淀粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有恶心呕吐，应及时报
22、告医师。若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重症给与吸氧 静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术44.并发症观察护理并发症观察护理 2、急性胆管炎的观察及护理 急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大，残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致。主要表现为发病急、术后12H内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，重者出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记录尿量，检查皮肤粘膜是否有瘀斑，及时检测出凝血时间。给与物理降温，遵医嘱吸氧，应用广谱抗生素等。病情不见好转者，应在十二
23、指肠镜下EST取石或放置鼻胆引流管 EST(内镜下十二指肠乳头括约肌切开术)45.并发症观察护理并发症观察护理 3、出血的观察及护理 如发现病人黑便。呕吐咖啡样胃内容物，面色苍白，四肢发冷，血压下降等情况提示有内出血，应及时通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药及生长抑素。失血量大，有休克倾向的病人，需及时手术46.并发症观察护理并发症观察护理 4、穿孔的观察及护理 穿孔的发生率约为0.5%，常见原因为乳头切开过大，切开方向错误，失控切开等。临床表现是早期出现上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可选择保守治疗，禁食，持续胃肠减压，应用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎 密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应及时进行外科手术治疗。47.
