1、PICC相关静脉血栓的护理肿瘤科 刘琳案例介绍 患者王克珍，女，51岁，诊断胃癌，因化疗于2015年9月17日于左侧贵要静脉置入PICC一根，术后CT定位导管尖端位于上腔静脉第七后肋，置管前臂围为25CM,患者置管当日开始行奥沙利铂化疗，9月22日患者诉左上肢疼痛，穿刺局部皮温升高，彩超示贵要静脉置管处血栓形成，遵医嘱左上肢制动，监测臂围每天一次，低分子肝素钙5000U皮下注射Q12H,华法林3mg口服每日一次，患者10月2日复查彩超显示左上肢静脉血流通畅，未见血栓。患者带管出院。讨论1.该患者发生血栓的原因？2.血栓的处理是否合理，为什么？主要内容充分认识 积极预防规范治疗 血栓的定义：血栓
2、是血液在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白，沉积的血小板，积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。一一充分认识-概念 PICC可导致静脉阻塞、狭窄和血栓形成，静脉血栓是PICC较常见的并发症。原因：静脉内膜损伤，血流缓慢，血液高凝状态，恶性肿瘤。时间：置管后两周内为血栓高发时间。一一充分认识-概念 2013.7.1-2014.7.1间，我院肿瘤科PICC总置管量为706例，发生有明显症状的血栓10例，占1.4%。一一充分认识-概念我院2014年1-6月PICC门诊置管量及相关血栓发生量据报道，与PICC相关的静脉血栓发生率为1%-4%。在长期留
3、置PICC的癌症患者中：有明显临床症状的血栓发病率0.3%-28%使用静脉造影的血栓发病率27%-66%一一充分认识-概念PICC相关静脉血栓的临床表现疼痛肿胀皮温升高 颈部不适 颜面水肿其他局部升高或两侧腋温不一致因血栓范围、炎症反应轻重和个体疼痛敏感程度而异监测臂围颈内静脉移位者穿刺点渗血、愈合不良、类似静脉炎症状！一一充分认识-临床表现初始症状的判断一一充分认识-临床表现 PICC置管后，早期识别血栓与机械性静脉炎 当患者主诉置管侧肢体不适(穿刺点延迟愈合并渗血、臂围增粗、上肢或肩颈部酸胀、局部红、肿、热、痛等)、护士应按此流程处理。置管侧手臂出现红、肿、热、痛等静脉炎症状时患肢停止输液
4、，制动抬高静脉炎处理血栓处理测臂围，行B超检查请血管外科会诊，应用抗凝溶栓药物、保留或拔除导管根据治疗情况定期监测血常规、FIB、INR值加强健康宣教，取得理解和配合及时记录，上报安全事件二二规范治疗-处理流程PICC血栓处理追踪处理流程二二规范治疗-处理流程病房患者一旦确诊为血栓，立即电话上报PICC门诊抗凝溶栓期间每周监测血常规和INR比值，及时调整药物用量，确保安全病区责任护士落实处理并加强病区观察和交接班，及时反馈PICC门诊护士每日下病区查看并给予指导，了解其专柜情况并签名专科护士至病区查看并及时请会诊，并进行相应的处理和记录患者症状明显缓解或2周后，复查B超，了解转归，确定下一步治
5、疗出院后，留下电话，责任护士监控其用药和血液检查，确保用药安全分析、整理、记录积极配合治疗二二规范治疗-药物治疗-尽早治疗是关键溶栓疗法链激酶：首次5万u+5%GS,30min；持续1万U/h持续尿激酶：6-4万U/d，一周内效果最佳纤溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一疗程抗凝治疗低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid华法林：初始剂量3-5mg/d,维持剂量2-5mg/d祛聚疗法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量降低血液 黏滞度和抑制血小板聚集双嘧达莫、肠溶阿司匹林或丹参：口服手术取栓用Fogarty导管经股静脉取出髂血栓用挤压驱栓或顺行清除股
6、腘静脉血栓正确使用药物二二规范治疗-药物治疗-抗凝药物 低分子肝素 普通肝素皮下注射，Q12h肾功能不全者慎用对血小板影响不明显，无需监测凝血功能静脉推注（起始剂量）或静脉持续泵入给药可致血小板减少症，使用后第36天复查血小板计数。血小板减少时不能使用正确使用药物二二规范治疗-药物治疗-抗凝药物 阿加曲班、利伐沙班等 华法林应用相对简单、方便，但价格昂贵长期抗凝治疗的主要口服药物，显效慢。治疗剂量范围窄，个体差异大，需根据NR值调整剂量。过量易致出血。药效易受食物和药物的影响正确使用药物二二规范治疗-药物治疗-溶栓药物 无需做皮试 静脉推注（首次剂量4千U/kg），30min内 持续静滴487
7、2h（维持剂量为60120万U/d）必要时持续57d尿激酶 静脉滴注 过敏反应多，需做皮试。严重高血压慎用链激酶 静脉滴注；首次剂量30min内滴完 持续剂量连续静脉注射 具有抗原性，需做皮试纤溶酶动态监测治疗过程二二规范治疗-药物治疗 血浆纤维蛋白原(FG)：1.0g/L应停药 凝血酶时间(TT)：INR应控制在2.03.0 血小板计数 血压变化 不良反应观察：出血、过敏等 症状观察：肿胀、疼痛、压痛等动态监测治疗过程二二规范治疗-重点护理观察皮肤粘膜、排泄物有无出血倾向急性期绝对卧床，观察肺栓塞症状 主动交流，获取理解与配合测臂围、制动抬高患肢、预防患肢压疮外敷喜疗妥、消炎膏，减轻肿胀、疼
8、痛心理护理患肢护理对症处理观察监测预防栓塞中心静脉导管相关血栓治疗后的转归二二规范治疗-合理选择抗凝治疗溶栓治疗介入溶栓治疗保管？拔管？u 血栓位于肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉或颈内静脉甚至上腔静脉等深静脉。u 患者有溶栓抗凝治疗禁忌症。u 患者进行溶栓抗凝治疗效果不佳，血栓进展。u B超监测到血管管腔有漂浮的血栓。u PICC异位之颈内静脉或其他血管。二二规范治疗-拔管指征三三积极预防提高认识风险评估 预防最重要！药物预防机械预防及时发现及时就诊三三积极预防-提高认识提高护理人员的认识提高患者的依从性加强在职护士的培训合适的护理健康教育：提高对DVT的认识和警惕了解DVT发生的原因讲解DVT的
9、常见症状讲解示范功能锻炼方法提高患者对DVT预防措施的依从性是推动VTE预防护理措施落实的技术保障三三积极预防-提高认识日日期期血栓预感血栓预感处理处理穿刺点及周边穿刺点及周边华法林低分子肝素阿司匹林维护使用小方纱敷料松动导管脱出青紫渗血渗液皮疹水泡红肿疼痛刺痛触痛三三积极预防-提高认识三三积极预防-功能锻炼PICC相关静脉血栓的预防置管后宣教弹力球宣教册健康教育处方三三积极预防-药物预防 肿瘤科预防PICC相关性静脉血栓的抗凝治疗：低分子肝素5000u 皮下注射，Qd，共5-7天三三积极预防-加速血液循环 开始时间 置管后第一天开始手指手腕活动 第二天手臂活动运动时间、频率 每次约15分钟 每天两次三三积极预防-加速血液循环u PICC功能锻炼操三三积极预防-加速血液循环 饮热水 热水浴、足浴等三三积极预防-加速血液循环三三积极预防功能锻炼循序渐进贵在坚持量力而行三三积极预防-及时就诊 自觉肢体肿胀、疼痛、压痛、软组织张力增加等感觉及时告知医生。评估观察预防处理环环相扣小 结
