1、冠状动脉支架术及护理内八科内八科 陈瑾陈瑾冠状动脉支架冠状动脉支架治疗治疗冠心病冠心病术后健康指导术后健康指导围手术期护理围手术期护理概概述述冠脉基本知识冠状动脉是为心脏供应血液的动脉，走行在心脏表面，像树干一样逐级分出许多分支，包绕整个心脏。从外形看，形状就像心脏的帽子或桂冠，所以称之为“冠状动脉”。冠状动脉的许多小分支垂直穿入心肌至心内膜下，沿途发出分支，并在心内膜下分支成网，形成微血管及毛细血管以营养每一个心肌。冠脉基本知识冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉。右冠有较长的主干。左冠起始部很短，称左冠状动脉主干，很快分支为左前降支，和左回旋支，与右冠动脉一起构成动脉的三主干。冠状动脉冠心病
2、流行病学 冠心病是人类健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心冠心病是人类健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延，成为世界第一位的死亡原因。脑血管病已经在发展中国家开始蔓延，成为世界第一位的死亡原因。我国每年有我国每年有260260万人死于心血管疾病万人死于心血管疾病每每1212秒钟就有秒钟就有1 1人被心血管疾病夺去生命人被心血管疾病夺去生命冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。以发作性胸痛为主要临床表现部位疼痛从胸骨后或心前区
3、开始，疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，或至颈小指和无名指，或至颈 咽咽 或下颌部。或下颌部。性质压迫、憋闷、堵塞、紧缩、发热或烧灼感。而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。发作时患者常不自觉的停止原来的活动。心绞痛与心梗区别停止活动、原位休息或停止活动、原位休息或舌下含服硝酸甘油，心舌下含服硝酸甘油，心绞痛应于绞痛应于1 12 2分钟内缓分钟内缓解。解。含硝酸甘油不可缓解，含硝酸甘油不可缓解，需进一步治疗。需进一步治疗。疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，3535分钟内逐渐消失，可分钟内逐渐消失，可
4、数天或数周发作一次，数天或数周发作一次，亦可一天内发作多次。亦可一天内发作多次。持续时间长（常常超过持续时间长（常常超过半小时）半小时）缓解方式缓解方式持续时间持续时间诱因可改变的危险因素有：可改变的危险因素有：高血压，血脂异常、高血压，血脂异常、超重超重/肥胖、高血糖肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理式包括吸烟、不合理膳食、缺少体力活动、膳食、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会过量饮酒，以及社会心理因素。心理因素。可改变的可改变的危险因素危险因素高血高血压压不不合合理理膳膳食食血脂血脂异常异常吸吸烟烟诱因不不可可改改变变的的危危险险因因素素如巨细胞病毒、如巨细
5、胞病毒、肺炎衣原体丶幽肺炎衣原体丶幽门螺旋杆菌等。门螺旋杆菌等。诱因饱食、大量吸烟和饮酒等有关。情绪激动季节变化体力活动增加冠心病辅助检查1.心电图2.超声心动图3.核素心肌显象4.心电图负荷试验5.动态心电图6.血液学检查7.冠状动脉CT8.冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。冠冠心心病病治治疗疗方方法法药物治疗药物治疗经皮冠状动脉介入（PCI）经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗（percutaneous coronary intervention）医生经皮肤穿刺动脉，在X线下通过导管等器械，对冠状动脉狭窄
6、或闭塞位治疗，使血管管腔恢复，血流重新通畅。通常用的是球囊扩张术和支架植入术。什么情况下应考虑支架植入1.疑有冠状动脉病变者2.冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度75%以上。3.冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度小于15mm的无钙化病变。4.有临床症状的PTCA术后再狭窄。5.新近发生的单支冠状动脉完全阻塞。6.冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变。禁忌症对碘或造影剂过敏。有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。未控制的严重心律失常如室性心律失常。电解质紊乱。严重的肝、肾功能不全者。6.发热 感染 凝血障碍7.严重三支病变冠状动脉支架术的术前准备导管室应具备一定的设备、药品及工作人员。患者及家属
7、签署同意手术的知情同意书。术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查。备皮。碘过敏试验。留置针穿刺等。患者自身准备清淡饮食，良好睡眠预防感冒严格按医嘱服药做好心理准备，克服恐惧。介入路径冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。介入路径桡动脉肱动脉锁骨下动脉头臂干升动脉主动脉根部左右冠状动脉口（主要）介入路径股动脉腹主动脉降动脉主动脉根部左右冠状动脉口手术流程穿刺针进入桡动脉沿穿刺针放入短导丝沿短导丝放入鞘管鞘心退出鞘心短导丝沿鞘管放入硬导丝沿硬导丝放入造影管造影管进入左右冠注入造影剂确证冠脉狭窄退出造影管放入指引导管退出硬导丝放入软导丝放
8、入球囊扩张退出球囊放入支架确认好位置之后扩支架退出软导丝再次造影确诊手术成功退出指引导管拔出鞘管压迫止血。经皮冠状动脉介入治疗王女士，66岁，冠心病，SCA显示：左前降支近中段90%狭窄。支架植入术：球囊扩张左前降支并植入支架术后，左前降支狭窄和堵塞消失，血流恢复。术前术前术后术后支架进入支架进入支架扩张支架扩张安放支架安放支架术后护理压迫止血桡动脉止血器加压包扎，6至8h后可拆除止血器。股动脉后根据情况卧床48h。保留血管鞘612h，拔除鞘管后加压包扎24h，沙袋加压止血4h，穿刺侧肢体制动。（为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过渡弯曲。）术后护理观察穿刺部位皮肤密切观察患者穿
9、刺部位局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。保持伤口、敷料干燥污染时应及时更换。术后护理观察穿刺部位皮肤留置血管鞘的病人，应注意观察足背动脉搏动情况。（因出现血栓首先为足背动脉搏动减弱或消失）皮肤颜色及温度的变化，如发现动脉搏动下消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀时，多为肢体动脉栓塞，应通知医生及时应用血管扩张剂，并应用溶栓、抗凝等治疗。术后护理适量饮水因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后应饮水10001500毫升，加速造影剂代谢。对于术前肾功能异常（尤其 是 肌 酐 清 除 率 30ml/min）术前612h及术后12h持续静脉输入生理盐水11.5ml（kg.h）水化治疗。术
10、后护理持续监护术后常见并发症冠状动脉痉挛冠状动脉穿孔冠脉夹层冠状动脉急性闭塞支架内血栓形成支架脱落出血并发症对比剂肾病术后护理持续监护术后入术后入CCUCCU病房病房3 3天，天，予持续心电监护予持续心电监护24244848小时，密切观察血小时，密切观察血压、心率、心律和各压、心率、心律和各项生命体征的变化。项生命体征的变化。最初最初2 2小时内，每隔小时内，每隔1515分钟测分钟测BPBP、P P、R R一次，一次，以后改为每以后改为每2 2小时记录小时记录一次。如发现异常及一次。如发现异常及时报告医生进行处理。时报告医生进行处理。必要时描记心电图。必要时描记心电图。术后护理抗凝治疗术后继续
11、抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。将凝血时间调整或保持在大于正常对照比值的1.52.5倍范围内。观察有无尿液、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血并发症，早期争取有效的治疗措施。术后护理遵医嘱服药：波立维、阿司匹林、低分子肝素、他汀类药物等。饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担健康指导注意体重定期运动戒烟戒酒减轻生活压力健康指导高血压、糖尿病是一种常见疾病，也是冠心病的主要危险因素，PCI术后患者应严格控制血压、血糖。健康指导 冠脉支架术后仍有12%-20%发生再狭窄，目前再狭窄只能靠冠脉造影确诊，其他非创伤检查尚不能确诊。支架内再狭窄一般发生在术后3-6个月，因此病人应在术后3-6个月行冠脉造影复查，以便尽早发现冠脉再狭窄并根据造影结果及时予以相应处理。此外，冠心病是一种慢性进展性疾病，本次支架植入病变以外的其他冠脉仍可能发生新病变，某些病人病变发生较快，又会出现心绞痛，甚至发生急性心肌梗死，因此冠脉介入术后的冠脉造影复查还可及时发现冠状动脉新病变，以便及早采取药物、介入或冠脉搭桥等相应治疗。谢谢聆听！谢谢聆听！
