1、压疮的预防与护理pressssure ulcers 什么是压疮?v定义定义:皮肤或皮下组织由于压力，复皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。隆突处的局限性损伤。压压疮疮的的特特征征v发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位v由于受压引起由于受压引起v深浅不一深浅不一v通常存在坏死组织通常存在坏死组织v边缘硬而干燥边缘硬而干燥v轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状v疼痛不明显疼痛不明显v分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色白色v继发感染时有恶臭或脓性分泌物继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使
2、肌腱、流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。其骨质及关节。v病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良v可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源v可以在数小时内发生可以在数小时内发生压疮发生的原因 内源性因素内源性因素 外源性因素外源性因素 诱发因素诱发因素压疮-内源性因素感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白
3、值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态组织灌注状态年龄年龄体重体重体温体温精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻 塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿压疮-诱发因素v坐、卧的姿势，移动病人的技术，v大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人是发生的压疮高度危险因素预防为何重要？目前国内观念接近国际观念v观念转变：认同存在不可避免的压疮发生v已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部v护理不当确能发生压疮v病人和政府付
4、出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍预防第一步：v压疮风险评估！压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化Braden评分表项目项目1分分 2分分 3分分 4分分深昏迷深昏迷感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损1分分潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿3分分活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅可以坐椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走1分分移动力移动力完全无法完全无法移动移动严重受
5、限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限1分分营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好2分分摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力有问题有问题有潜在问有潜在问题题无明显问无明显问题题2分分 共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。1、仰、仰 卧卧 位位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧、侧 卧卧 位位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部3、侧、侧 卧卧 位位足趾膝部 生殖器 （男性）乳房 （女性）肩峰面颊和耳 廓4、坐、坐 位位预预 防防 措措 施施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减
6、压减压侧卧位的角度侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。v解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。v使用特殊的保护器具支持身体v摆放合适的体位v经常更换体位预预 防防 措措 施施v保护骨隆突处保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.n减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差对于水肿和肥胖者，气垫圈使对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。刺激皮肤，不
7、宜使用。正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定预预 防防 措措 施施促进局部血液循环促进局部血液循环全背按摩全背按摩严禁按摩已发生的压疮及预预 防防 措措 施施增进营养增进营养预预 防防 措措 施施避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换更换不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑 搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时搬运患者上下床或送患者去做辅助
8、检查时 预预 防防 措措 施施细细 节节预防压疮的误区v独自搬动危重患者独自搬动危重患者v应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（高的时间？！（30，30）危重病人是不可危重病人是不可行的！行的！v不要使用粉剂爽身粉、滑石粉拍到皮肤皱折处不要使用粉剂爽身粉、滑石粉拍到皮肤皱折处v酒精等消毒剂擦拭皮肤酒精等消毒剂擦拭皮肤v频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤v使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。加进而造成细胞缺血、甚至坏死。v涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂涂抹凡
9、士林氧化锌软膏等油剂无透气性，亦无呼无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。发生压疮该怎么 办？压疮的局部评估压疮的局部评估v压疮的部位，大小，分期压疮的部位，大小，分期v组织形态，气味，组织形态，气味，v渗出液量，潜行隧道，渗出液量，潜行隧道，v有无存在感染。有无存在感染。v周围皮肤情况，周围皮肤情况，v病人一般情况及基础疾病病人一般情况及基础疾病 都需要做记录都需要做记录NPUAP2007压疮分期v可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤由于压力或剪切
10、力造成皮下由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色改变（软组织损伤引起的局部皮肤颜色改变（如变紫或变红如变紫或变红），但），但皮肤完整。皮肤完整。v期期（淤血红润期）（淤血红润期）皮肤完整、发红，与周围皮肤界限皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。v期期（炎性浸润期）（炎性浸润期）部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。v期期（浅度溃疡期）（浅度溃疡期）全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有
11、结痂、皮下隧道。骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。v期期（深度溃疡期）（深度溃疡期）全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨 骼的暴露，常有结痂、皮下隧道。骼的暴露，常有结痂、皮下隧道。v不明确分期不明确分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和 （或）痂皮。（或）痂皮。可疑的深部组织损伤照片可疑的深部组织损伤照片可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤的处理的处理v谨慎处理！谨慎处理！v不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。v取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。v明确可能存在的深部损明确可能存在的深部损害。害。1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈
12、和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清使表皮软化，自溶性清创。创。3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期期（淤血红润期）（淤血红润期）照片照片溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜透明贴透明贴处理原则：处理原则：解除局部受压解除局部受压 改善局部血运改善局部血运 去除危险因素去除危险因素 避免压疮进展避免压疮进展 维持适宜温度维持适宜温度 吸收皮肤分泌物吸收皮肤分泌物期期（淤血红润期）（淤血红润期）的处理的处理期期（炎性浸润期）（炎性浸润期）照片v处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 湿性愈合！湿性愈合！期期（炎性浸润期）（炎
13、性浸润期）的处理的处理期期（浅度溃疡期）（浅度溃疡期）照片期期（深度溃疡期）（深度溃疡期）照片v处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长肉芽组织的生长 期期（浅度溃疡期）（浅度溃疡期）期期（深度溃疡期）（深度溃疡期）的处理的处理-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用v存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（上（24-48h24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。v渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝水凝胶（清创）胶（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸美盐或藻酸盐等吸
14、收性敷料收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（疑有或已经存有感染的伤口）。v红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长进肉芽生长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷纱布或封闭敷料覆盖。料覆盖。不明确分期照片v有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染减少感染。v伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味1.没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。2.一旦出现红、肿、一旦出现红、肿、浮动或渗出时浮动或渗出时清创。清创。不可分期压疮不可分期压疮的处理的处理小结
