1、异常生命体征的观察与护理 生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征受大脑皮质的控制，是机体内在活动的一种客观反映，是评价机体身心状况的可靠指标。正常情况下，人的生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小；但在病理情况下，变化却极其敏感。护理人员通过观察生命体征的变化，可以了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。第一节 异常体温的观察与护理 体温过高 体温过高又称发热，是由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。发热是临床上常见的症状，导致发热的原因
2、大致可分为两类:感染性发热和非感染性发热。感染性发热较常见，主要由各种病原体感染引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，如无菌性坏死物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢发热等。发热程度的判断 以口腔温度为例，发热程度可划分为:低热 37.338.0(99.1100.4)中等热 38.139.0(100.6102.2)高热 39.141.0(102.4105.8)超高热 41(105.8)及以上 人体最高的耐受温度为40.641.4(100.4102.0)，直肠温度持续升高超过41，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42以上24小时常导致休克及严重并发症。体
3、温高达43(109.0)则很少存活。发热的临床过程 发热的临床过程一般分为以下三个阶段:体温上升期:特点是产热大于散热。主要表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升，骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，如肺炎球菌肺炎；渐升是体温逐渐升高，数日内达高峰，一般不伴有寒战，如伤寒。高热持续期:特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现:皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少；严重者可出现谵妄、昏迷。退热期:特点是散热大于产热，体温恢复至正常。主要表现:大量出汗、皮肤潮湿。退热的方式有骤退和
4、渐退。骤退是指在数小时内降至正常，如大叶性肺炎、疟疾等，骤退者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象；渐退是指体温在数天内降至正常，如伤寒、风湿热等。另外，发热还常有一些伴随症状，如淋巴结、肝、脾肿大，关节肿痛，单纯疱疹，皮疹等。热型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于对疾病的诊断。但由于目前抗生素的广泛使用及解热药、肾上腺皮质激素等的应用，使热型变得不典型或成不规则热型。稽留热:体温持续在3940左右，数天或数周，24小时波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等
5、。弛张热:体温在39以上，但波动幅度大，24小时体温差在2.0以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。间歇热:体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热与正常体温交替出现。常见于疟疾。不规则热:体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。体温过高的护理 降温:可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法(详见第九章冷、热疗法)。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后测量体温并记录。休息:休息可减少能量的消耗，有利
6、于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。饮食:给于高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少食多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。保持清洁和舒适:加强口腔护理，发热是由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁；加强皮肤护理，退热时往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受
7、凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的 发生。安全护理:高热者有时出现躁动不安、谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床档或用约束带固定病人。心理护理:体温上升期，病人因突然出现发冷、发抖、面色苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给于精神安慰；高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足病人的合理需要；退热期，护士应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生。加强病情观察:观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日12次，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等。健康
8、教育:教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法；介绍休息、饮食及饮水的重要性。体温过低 由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围，称为体温过低。原因 散热过多:长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张，热量散失。产热减少:重度营养不良、极度衰竭等，使机体产热减少。体温调节中枢受损:中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒等。体温调节中枢发育不完善:新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育不完善，产热不足，再加上体表面积相对较大，散热较多，而致体温不升。体温过低程度的判断 一般体温过低的程度可划分以下几个阶段:轻度:3235 (8
9、9.695.0)中度:3032 (86.089.6)重度:30 (86.0)瞳孔散大，对光反射消失。致死温度:2325(73.477.0)症状 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。护理 保暖措施:给于毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失，给于热饮料，提高机体温度。新生儿置温箱内。环境温度:提供合适的环境温度，维持室温在2224左右。去除病因:去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。病情观察:监测生命体征的变化，至少1次小时，直至体温恢复到正常且稳定，同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。健康教育:讲解引起体温过低的因素及如何避免体温
10、过低的发生。第二节 脉搏的观察与护理 在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏。异常脉搏的观察 脉率异常 心动过速 指成人在安静状态下脉率大于100次分钟,称为心动过速(速脉)。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。一般体温每升高1,成人脉率约增加15次分钟。心动过缓 指成人在安静状态下脉率低于60次分钟，称为心动过缓(缓脉)。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。节律异常 间歇脉:在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇),称为间歇脉。如每隔一个或
11、两个正常搏动后出现一次期前收缩,则前者称为二联律,后者称为三联律。常见于各种器质性心脏病,发生机制是心脏异位起搏点过早地发出冲动而引起心脏搏动提早出现。脉搏短绌:在单位时间内脉率少于心率,称为脉搏短绌。其特点是心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,常见于心房纤颤的病人。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等,有些心输出量少的搏动可产生心音,但不能引起周围血管的搏动,而致脉率低于心率。强弱异常 洪脉:当心输出量增加,外周动脉阻力较小,动脉充盈度和脉压较大时,则脉搏强而大,称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。细脉或丝脉:当心输出量减少,外周动脉阻力较大,动脉充盈度降低时,脉搏
12、弱而小,扪之如细丝,称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。交替脉:指一种节律正常,而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室收缩强弱交替出现而引起。为心肌损害的一种表现,常见于高血压心脏病、冠心病等。水冲脉:脉搏骤起骤落,急促而有力。主要由于收缩压偏高,舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。触诊时,如将病人手臂抬高过头并紧握其手腕掌面,就可感到急促有力的冲动。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失,称为奇脉。常见于心包积液、窄缩性心包炎等,是心包填塞的重要体征之一。其发生主要与在吸气时由于病理原因使心脏受束缚,引起左心室搏出量减少有关。动脉壁异常 由于动脉管壁的
13、弹性纤维减少,胶原纤维增加,使血管壁变硬而失去弹性,呈条索状或迂曲状,触诊时尤如按在琴弦上。常见于动脉硬化的病人。异常脉搏的护理 观察病情 观察病人脉搏的脉率、节律、强弱及动脉壁情况，并观察病人的相关症状 休息与活动 指导病人增加卧床休息时间，减少氧的消耗。给氧 根据病情实施氧疗。根据病情准备好急救物品及药物。健康教育 教育病人保持情绪稳定、戒烟限酒、饮食清淡易消化。告知病人及家属监测异常脉搏的相关知识,简单的急救技巧。第三节 血压的观察与护理 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力,一般所说的血压是指体循环的动脉血压。在一个心动周期中,动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动。在心室收
14、缩时,动脉血压上升达到的最高值称为收缩压。在心室舒张末期,动脉血压下降达到的最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。在一个心动周期中,动脉血压的平均值称为平均动脉压,等于舒张压加13脉压或13收缩压加23舒张压。异常血压的观察 正常人的血压波动范围较小，保持相对恒定状态。当血压超过了正常范围即为异常血压。高血压 目前我国采用国际上统一的血压分类和标准。高血压定义为收缩压140Hg和（或）舒张压90Hg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为级。当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。血压的定义和分类（WHOISH，1999）分 级 收缩压（Hg）舒张压（Hg）理想血压 1
15、20 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值高血压 130139 或8589 1级（轻度）140159 或9099 亚组：临界高血压 140149 或9094 2级（中度）160179 或100109 3级（重度）180 或110 单纯收缩性高血压：140 90 亚组临界收缩期高血和和140149 90 以上标准适用于任何年龄的成人，儿童则采用不同年龄组血压值的95位数，通常低于成人水平。低血压 血压低于906050Hg（1286.65 kPa）即可诊断为低血压。当血压低于正常范围时有明显的血容量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕等。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等病人。脉压异常 脉
16、压增大：常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小：常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。异常血压的护理 密切观察病情 监测血压的变化；观察药物的不良反应；注意有无潜在并发症的发生。监测血压时要做到“四定”定血压计、定体位、定部位、定时间。休息与活动 注意休息，减少活动，保证充足的睡眠时间。饮食 进食易消化、低脂肪、低胆固醇、高维生素、富含纤维素的食物，根据血压的高低适当限制盐的摄入；避免辛辣等刺激性食物。环境 安静、舒适、湿温度适宜。健康教育 戒烟限酒；保持大便通畅，必要时给于通便剂；情绪稳定，生活规律；学会监测高血压并发症的先兆症状。第四节 呼吸的观察与护
17、理 机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气并把自身产生的二氧化碳排出体外,这种机体与环境之间气体交换的过程,称为呼吸。呼吸是维持机体新陈代谢和其他功能活动所必需的基本生理过程之一,一旦呼吸停止,生命也将终结。二、异常呼吸的观察与护理 异常呼吸的观察 频率异常 呼吸过速:呼吸频率超过24次分钟称为呼吸过速,也称气促。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1,呼吸频率大约增加34次分钟。呼吸过缓:呼吸频率低于12次分钟,称为呼吸过缓。见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。深度异常 深度呼吸:又称库斯莫呼吸,是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等,以排出较
18、多的二氧化碳调节酸碱平衡。浅快呼吸:是一种浅表而不规则的呼吸,有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜的疾病,也可见于溺死病人。节律呼吸 潮式呼吸:又称陈施呼吸,是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,再经一段时间的呼吸暂停(530秒),又开始重复以上的周期性变化,其形态如潮水起伏。潮式呼吸的周期可长达30秒至2分钟。多见于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥药物中毒等。产生机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低,只有当缺氧严重,二氧化碳积聚到一定程度,才能刺激呼吸中枢,使呼吸恢复或加强,当积聚的二氧化碳呼出后,呼吸中枢又失去有效的刺激,呼吸又再次减弱继而暂停,从而形成
19、了周期性变化。间断呼吸:又称毕奥呼吸。表现为有规律地呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一段短时间后又开始呼吸,如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。其产生机制同潮式呼吸,但比潮式呼吸更为严重,预后更为不良,常在临终前发生。声音异常 蝉鸣样呼吸:表现为吸气时产生一种高调似蝉鸣样的音响,其产生机制是由于声带附近阻塞,使空气吸入发生困难。常见于喉头水肿、异物等。鼾声呼吸:表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声,由于气管或支气管内有较多的分泌物积聚所致。多见于昏迷病人。形态异常 胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强:正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸膜壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋神经痛等产生的剧烈的疼
20、痛,均可使胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强。腹式呼吸减弱,胸式呼吸增强:正常男性及儿童以腹式呼吸为主。如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等使膈肌下降受限,造成腹式呼吸减弱,胸式呼吸增强。呼吸困难 呼吸困难是一个常见的症状及体征,病人主观上感到空气不足,表现为呼吸费力,可出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸,辅助呼吸肌参与呼吸活动,造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为:吸气性呼吸困难:其特点是吸气显著困难,吸气时间延长,有明显的三凹征(即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷)。由于上呼吸道部分梗阻,气流不能顺利进入肺,吸气时呼吸肌收缩,肺内负压极度增高所致。常见于喉头水肿、气管异物等
21、。呼气性呼吸困难:其特点是呼气费力,呼气时间延长。由于下呼吸道部分梗阻,气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。混合型呼吸困难:其特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。异常呼吸的护理 密切观察病情变化 观察有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难等症状与体征。休息与活动 剧烈、频繁咳嗽需卧床休息,根据病情采取恰当的体位,病情好转则适当增加活动,以不感到疲劳为度。饮食 病人如无心、肝、肾功能障碍,应给予充足的水分及热量,并适当增加蛋白质与维生素,进餐不宜过饱,避免产气食物,以免膈肌上抬,影响呼吸。环境 环境要保持舒适、整洁,温
22、湿度适宜。保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物,必要时吸痰。吸氧 根据病情决定吸氧浓度。心理护理 消除病人紧张、恐惧心理,主动配合治疗和护理。健康教育 讲解保持呼吸道通畅的重要性及方法,认识呼吸监测的意义,指导病人学会有效咳嗽。第五节 维持呼吸功能的护理技术 有效咳嗽 咳嗽是一种防御性呼吸反射,可排出呼吸道内的异物、分泌物,具有清洁、保护和维持呼吸道通畅的作用。实施要点为:病人取坐位或半卧位,屈膝,上身前倾,双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕头用两肋夹紧,深吸气后屏气3秒(有伤口者,护理人员应将双手压在切口的两侧,以减轻伤口张力),然后病人腹肌用力,双手抓紧支持物(脚和枕),用力做爆破性咳嗽,将
23、痰咳出。叩击 用手叩打胸背部,借助振动,使分泌物松脱而排出体外。叩击的手法 病人取坐位或侧卧位,操作者将手固定成背隆掌空状态,即手背隆起,手掌中空,手指弯曲,拇指紧靠示指,利用手腕的力量,有节律地轻轻叩打。叩击的注意事项 叩击应在肺野进行,避开乳房和心脏,勿在骨突起部位进行,如胸骨、肩胛骨及脊柱；叩击的部位及范围取决于病情；叩击力量要适中,以不使病人感到疼痛为宜；每次叩击的时间以1520分钟为宜,最好在雾化吸入后或进餐前进行；为防止直接叩击胸壁引起皮肤发红,可用单层薄布保护皮肤,勿用较厚的物质,因其会降低叩击时所产生的震动而影响效果,叩击时要避开纽扣、拉链；边叩打边鼓励病人咳嗽。体位引流 体位
24、引流是将病人置于特殊的体位,借重力作用使肺部及深部支气管的痰液引流至较大的支气管并咳出体外的方法。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰的患者。对高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等病人应禁忌。实施要点及注意事项:体位 病人患肺处于高位,其引流的支气管开口向下。临床上应根据不同病变部位采取相应的体位进行引流。时间与次数 每日24次,宜选择在空腹时进行,每次1530分钟。嘱病人间歇深呼吸并用力咳嗽,护理人员轻叩相应部位,以提高引流效果。痰液粘稠不易引流时,可给予雾化吸入等,以利痰液排出。监测 病人的反应。如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流。引流液的色、质、量,并记录。如引流液大量
25、涌出,应防止窒息。如引流液每日小于30ml,可停止引流。吸痰法 吸痰法是指利用机械吸引的方法,经口、鼻腔、人工气道将呼吸道分泌物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症发生的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。临床上最常用的吸痰装置有中心负压吸引装置、电动吸引器两种,利用负压吸引原理,连接导管吸出痰液。中心负压吸引装置:是将吸引器管道连接到各病床床单位,使用时只需接上吸痰瓶装置和吸痰导管,开启开关,即可吸取,十分方便。电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成。安全瓶和贮液瓶可贮液1000ml,瓶塞
26、上有两个玻璃管,并有橡胶管相互连接。接通电源后,可使病内呈负压,将痰吸出。在紧急状态下,可用注射器吸痰及口对口吸痰。注射器吸痰是用50100ml注射器连接导管进行抽吸。口对口吸痰是操作者托起病人下颌,使其头后仰并捏住病人鼻孔,口对口吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。【目的】清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,预防并发症发生。【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况。病人呼吸、痰量、口腔、鼻腔情况、痰液粘稠度。病人心理状态、合作程度。【计划】操作者准备 洗手、戴口罩,熟悉吸痰的操作方法,向病人及家属解释吸痰的目的及注意事项。用物准备 吸痰装置:电动吸引器或中心负压吸引装置。治疗盘内置有盖罐2只(1
27、只盛无菌生理盐水、1只盛1214号消毒吸痰管数根)、弯盘、消毒纱布、无菌血管钳及镊子、手套，必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插板等。病人准备 愿意合作,有安全感。环境准备 整洁、安静、安全。【实施】操作步骤 操作步骤要点说明 备齐用物携至床旁，核对、解释 接通电源,打开开关,检查吸引器性能并连接,调节负压,戴手套 检查病人口、鼻腔,取下活动义齿 病人头部转向一侧,面向操作者 连接吸痰管,试吸少量生理盐水 一手返折吸痰导管末端,另一手用无菌血管钳或镊持吸痰管前端,插入口咽部,然后放松导管末端,先吸口咽部分泌物,再吸气管内分泌物 方法:左右旋转,向上提拉,吸净痰液 吸痰管退出时,用生理盐水抽吸冲洗
28、 观察、记录病人情况及痰液性状 安置病人,体位舒适整理用物 确认病人,取得合作 一般成人40.053.3kPa；儿童40.0 kPa 若口腔吸痰有困难,可鼻腔吸引 昏迷病人可用压舌板或开口器帮助张口 检查吸痰管是否通畅,同时润滑导管前端 若气管切开吸痰,注意无菌操作,先吸气管切开处,再吸口(鼻)部 避免分泌物堵塞吸痰导管 注意事项 严格执行无菌操作:吸痰用物每天更换12次,吸痰导管每次更换,做好口腔护理。观察病情:观察气道是否通畅、病人的面色、呼吸、心率、血压、吸出痰液的色、质、量等并记录。选择粗细适宜的吸痰管:吸痰管不宜过粗,特别是小儿吸痰时。插管时不可用负压,吸痰动作要轻柔,避免损伤呼吸道粘膜。每次吸痰时间15秒,吸痰前后可增加氧气的吸入,以免造成缺氧。痰液粘稠时,可配合叩击、雾化吸入等方法稀释痰液。健康教育 讲解吸痰的意义。指导清醒病人吸痰时正确配合。【评价】病人愿意配合,有安全感。病人呼吸道痰液及时吸出、气道通畅、呼吸功能改善。呼吸道粘膜未发生机械性损伤。
