1、非甾体抗炎药的分类与及应用非甾体抗炎药的分类与及应用 主要内容：非甾体抗炎药的发展 非甾体抗炎药的定义及机制 非甾体抗炎药的分类 非甾体抗炎药代表药物特点及应用 非甾体抗炎药相关性溃疡并发症的预防保泰松、吲哚美辛、布洛芬等药物应用，非甾体抗炎药引起了人们的关注，并逐渐成为抗炎药研究和开发的重点5060年代发现非甾体抗炎药的作用机理：抑制环氧合酶（cycloxygenase，COX），阻断前列腺素（Prostaglandins，PG）的生物合成。70年代初开发了一批COX-2选择性较强的非甾体抗炎药物，但在应用过程中，其安全性也越来越受到人们的关注90年代LOREM IPSUM DOLORLOR
2、EM IPSUM DOLOR非甾体抗炎药的发展非甾体抗炎药的定义及机制 定义：是一类不含甾体结构的解热、镇痛、抗炎药。机制：抑制前列腺素G/H合成酶（又称环氧酶）花生四烯酸代谢路径图片来源于百度文库，仅供学习借鉴非甾体抗炎药的定义及机制 COX酶：NSAIDs的主要作用靶点，PGs合成的限速酶，分为COX-1和COX-2两者亚型 COX-1：结构型酶，在多处组织均有生理性表达，包括：胃肠道、血小板、肾脏等；其功能主要是：保 护消化道粘膜，调节肾脏血流、水及电解质平衡，防止血小板聚集及维持正常止血功能，对维持机体自稳态有重要作用。COX-2：诱导型酶，可在细胞因子、细菌脂多糖及肾脏因子等外界刺激
3、诱导下，在外周系统中表达上调，进而促进PGs合成增加，促进严重反应，提高疼痛感受器对致痛物质的敏感性，即外周敏感活性。非甾体抗炎药的分类及各类的主要药物非甾体抗炎药的分类及各类的主要药物 根据对酶的选择性分为：非选择性的非甾体抗炎药和选择性环氧合酶-2抑制剂 根据化学结构分为：水杨酸类、多氨基酚类、乙酸类、烯醇酸类、吡唑酮类、昔布类药物类别药物名称水杨酸类阿司匹林、二氟尼柳对氨基酚类对乙酰氨基酚乙酸类吲哚美辛、舒林酸、依托度酸、托美丁、酮咯酸、双氯芬酸烯醇酸类（苯并噻嗪类）吡罗昔康、美洛昔康、氯诺昔康、萘丁美酮吡唑酮类氨基比林、安乃近、保泰松丙酸类布洛芬、萘普生、非诺洛芬、酮洛芬、氟比洛芬、奥
4、沙普秦选择性COX-2抑制药塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布、艾托昔布、鲁米昔布其他尼美舒利、阿扎丙宗灭酸脂类甲氯灭酸钠药理作用及临床应用 解热 机制：抑制中枢神经系统内PGs的合成而发挥解热作用 特点：降低发热患者体温，对正常体温几无影响图片来源于百度文库，仅供学习借鉴药理作用及临床应用 镇痛 机制：抑制炎症局部的PGs合成，作用部位主要在外周神经系统。慢性钝痛由局部产生的某些致痛化学物（也是致炎介质）如缓激肽、PGs和组胺等作用于神经末梢所致，PGs本身有一定的致痛作用，并显著地提高痛觉神经末梢缓激肽等致痛物质的敏感性。NSAIDs抑制炎性局部的PGs合成，因而对致痛化学物质所致的慢
5、性钝痛有较好的止痛效果。特点：对致痛化学物质所致慢性钝痛有较好的止痛效果，对创伤及内脏平滑肌痉挛等直接刺激痛觉神经末梢引起的锐痛多无效；无欣快现象、无呼吸抑制作用，长时间应用不产生耐受性和依赖性。图片来源于百度文库，仅供学习借鉴药理作用及临床应用 抗炎 机制：抑制PGs的合成，缓解炎症的红、肿、热、痛等反应 PGs参与炎症反应，不仅使血管扩张，通透性增加，引起局部充血、水肿和疼痛，还能增强缓激肽等的致炎作用。皮内、静脉或动脉内微量注射PGE或PGI，均可引起强烈的炎症反应。在炎症组织中，包括类风湿性关节炎的关节腔中，均发现有大量PGs。特点：可明显缓解风湿及类风湿性关节炎、强制性脊柱炎的症状，
6、但不能根除病因，也不能阻止病程的发展或并发症的出现。特例：对乙酰氨基酚无抗炎作用 其他 试用于全身性肥大细胞增多症、家族性腺瘤性息肉病、先天性醛固酮增多症和肿瘤的化学预防不良反应（共性）系统表现胃肠道*恶心、食欲减退、腹痛、腹泻、溃疡、出血、穿孔肾脏水钠潴留、在心肝肾病患者可致肾功能减退、抗高血压的治疗效果降低、利尿药的药效降低、尿酸排泄减少（尤其是阿司匹林）、高血钾中枢神经系统头痛、眩晕、抑郁、癫痫发作阈值降低、过度换气（水杨酸类）血小板*抑制血小板激活、增加出血危险子宫延长妊娠、抑制分娩高敏血管舒张性鼻炎、血管神经性水肿、哮喘、荨麻疹、脸面发红、低血压、休克*：选择性COX-2抑制药的此不
7、良反应明显减轻；*：选择性COX-2抑制药有促血栓形成趋势临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用 水杨酸类 代表药：阿司匹林 药理作用：1、解热镇痛抗炎抗风湿 解热镇痛作用较强，常用剂量0.5g；对轻、中度的体表疼痛尤其是炎性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、月经痛和术后创口痛等有明显镇痛作用；由于阿司匹林抗炎抗风湿所需剂量较大，其血药浓度已接近轻度中毒水平，现已改用其他NSAIDs。2、抑制血小板聚集，抗血栓形成 不良反应：1、胃肠道反应；2、凝血障碍；3、水杨酸反应 剂量过大（每日5g以上）可致中毒反应，表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣，以及视力和听力减退等
8、，统称为水杨酸反应。处理：停药，静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速排泄。4、过敏反应：偶见皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克。有些哮喘患者使用阿司匹林后会诱发支气管哮喘，称为“阿司匹林哮喘”，肾上腺素无效，可试用PGE2或糖皮质激素。哮喘、鼻息肉及慢性荨麻疹患者禁用阿司匹林。5、瑞士综合征：对患病毒感染伴有发热的儿童和青年，服用阿司匹林有发生瑞士综合征的危险。少见但可致死，对乙酰氨基酚代替。相互作用：1、与香豆素类抗凝药、黄酰脲类降糖药、苯巴比妥、苯妥英钠及糖皮质激素等合用可增强上述药物作用；2、抑制甲氨蝶呤的肾小管分泌增强其毒性；与呋塞米肾竞争小管分泌系统，使水杨酸排泄减少而蓄积中度；3
9、、氨茶碱或其他碱性药物如碳酸氢钠可降低阿司匹林疗效；酸性药物可使水杨酸盐的血药浓度增加4、与其他非甾体抗炎药合用，增加胃肠道不良反应。临床地位：由于镇痛剂量的阿司匹林容易导致严重的消化道溃疡及出血，目前国内该药主要用于抗血小板，预防心肌梗死及脑梗死发生，每日剂量不超过300mg；解热镇痛时应避免用于儿童（1）我院现有品种：阿司匹林肠溶片 25mg*100s/瓶 3.2元 山东鲁抗 阿司匹林肠溶胶囊 0.1g*30s/瓶 16.54元 永信药品工业（1）中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识。中华普通外科杂志2019年3月第34卷第3期临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见
10、非甾体抗炎药代表药物特点及应用 对氨基酚类 代表药物：对乙酰氨基酚 药理作用：解热镇痛作用与阿司匹林相当，用于感冒发热、神经痛、肌肉痛及阿司匹林不能耐受或过敏者；抗炎作用弱。不良反应：1、治疗剂量不良反应少，对胃无刺激，不引起胃出血；2、偶见皮疹、荨麻疹、药热及粒细胞减少等过敏反应；3、过量（成人一次10-15g）急性中毒可致严重肝脏损害（毒性代谢产物N-乙酰对位苯醌亚胺）4、不宜大剂量或长期服用，长期服用可产生机体依赖性，可能会引起贫血。5、肝肾疾病患者慎用 临床地位：常用的解热镇痛药物，单用对轻、中度疼痛有效，可与其他非同类的NSAIDs联合使用，而其他NSAIDs之间均不能联合使用。妊娠
11、期应用经验较多的药物，在围孕期和妊娠期均可使用，可用于术后镇痛以减少阿片类药物的使用量；小儿患者中较为安全的药物（2）。我院现有品种：复方对乙酰氨基酚片 250mg：150mg：50mg*10s/盒 3.49元 重庆科瑞制药含成分：对乙酰氨基酚：异丙安替比林：无水咖啡因 250mg：150mg：50mg（2）中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识。中华普通外科杂志2019年3月第34卷第3期临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用 丙酸类 代表药：布洛芬、萘普生布洛芬药理作用：有较强的抗炎抗风湿及解热镇痛作用，其效力与阿司匹林相近。主要用于风湿
12、性及类风湿关节炎和骨性关节炎，也可用于一般解热镇痛。不良反应：胃肠道反应较阿司匹林轻，较易耐受。长期服用仍应注意胃肠溃疡和出血；偶见头痛、眩晕、和视力模糊。孕妇、哺乳期妇女、哮喘患者及对阿司匹林过敏者禁用。特点：可缓慢进入滑膜腔，血药浓度降低后关节腔内仍能保持较高的浓度。可透过胎盘和进入乳汁。临床地位：不良反应轻，常见的临床用药，对血象及肝肾功能无明显的影响，小儿患者较为安全的药物；适用于成人的退热治疗；我院现有品种：布洛芬混悬液 100ml：2g/瓶 9元 武汉人福药业 布洛芬缓释胶囊 0.3g*20s/盒 12.97元 中美天津史克制药临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗
13、炎药代表药物特点及应用 萘普生药理作用：具有较强的抗炎抗风湿和解热镇痛作用，适用于风湿性和类风湿性关节炎、骨性关节炎及急性痛风。对三叉神经痛、头痛也有较好的疗效。不良反应：胃肠道不良反应的发生率与吲哚美辛相似，但程度较轻，患者较易耐受；尚可见眩晕、乏力，偶见过敏反应、黄疸、肾功能受损、血管性水肿、血小板减少、粒细胞缺乏。特点：能透入胎盘和进入乳汁临床地位：萘普生可能是唯一与心血管并发症增加无关的非甾体抗炎药（3）我院现有品种：萘普生钠氯化钠注射液 28.55元 湖南金健药业有限公司美国非甾体抗炎药相关性溃疡并发症的预防指南。医学与哲学，2019年11月第30卷第11期总第393期临床常见非甾体
14、抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用 烯醇酸类（苯并噻嗪类）代表药物：氯诺昔康药理作用：非选择性的COX抑制药，治疗类风湿性关节炎和骨性关节炎的长期疗效与阿司匹林、吲哚美辛和萘普生相似，主要优点是半衰期长，每天只需用药1次。特点：起效慢、达稳态血药浓度时间长，不适于急性镇痛临床地位：18岁以下人群禁用（氯诺昔康说明书）我院现有品种：注射用氯诺昔康 8mg/支 13.0 浙江震元制药 注意适应症：急性中度手术后疼痛以及急性腰、坐骨神经相关的疼痛临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用 其他有机酸类 代表药：吲哚美辛、双氯芬酸吲哚美辛药
15、理作用：抑制作用比阿司匹林强，具有显著的抗炎抗风湿和解热镇痛作用。不良反应多且严重，不用于常规的解热镇痛，仅用于其他药物疗效不显著的病例；缓解关节疼痛、肿胀，缩短晨僵时程等作用是阿司匹林的20倍 对强直性关节炎、骨性关节炎和急性痛风性关节炎也有效。正式获准用于新生儿动脉导管未闭的治疗 临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用不良反应：1、常见胃肠道反应2、中枢神经系统症状，如头痛、眩晕等发生率较高，偶有精神失常3、可引起肝损害，抑制造血系统，可见粒细胞减少，血小板减少，偶发再生障碍性贫血4、常有皮疹、哮喘等过敏反应，也可发生“阿司匹林哮喘”禁用于孕妇和儿童，
16、以及哮喘、溃疡病、小肠结肠炎、血小板减少症、高胆红素血症、精神失常、癫痫、帕金森病和肾病患者 临床地位：14岁以下小儿不宜使用（说明书记载）我院现有品种：吲哚美辛肠溶片 25mg*100s/瓶 12.6元 重庆科瑞制药有限公司 吲哚美辛栓 0.1g*10枚/盒 4.8元 湖北东信药业临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用 双氯芬酸药理作用：对COX-2的作用强于吲哚美辛、萘普生和其他tNSAIDs，对COX-2的选择性与塞来昔布相似。还能降低白细胞胞内花生四烯酸浓度。用于类风湿性关节炎、骨性关节炎和强制性脊柱炎的长期对症治疗，用量：100-200mg/d，
17、分次服用。可短时间用于治疗肌肉骨骼痛、术后痛、痛经不良反应：常见胃肠道反应；个别出现血浆肝转氨酶升高；临床地位：儿童及青少年不宜使用我院现有品种：双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊 0.1g*12粒/盒 22.57元 海南普利制药股份有限公司 双氯芬酸钠滴眼液 0.4ml：0.4mg 37.6元 沈阳兴齐眼药股份有限公司临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用 选择性抑制COX-2的非甾体抗炎药 代表药：塞来昔布、帕瑞昔布塞来昔布适应症：1）缓解骨关节炎（OA）的症状和体征；2）缓解成人类风湿关节炎（RA）的症状和体征 3）治疗成人急性疼痛（AP）；4）缓解强直性脊柱炎
18、的症状和体征临床地位：口服的塞来昔布被批准用于围手术期镇痛治疗我院现有品种：塞来昔布胶囊 0.2g*6s 36.68元 进口 临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用帕瑞昔布适应症：用于手术后疼痛的短期治疗；在决定使用选择性环氧化酶-2抑制剂前，应评估患者的整体风险临床地位：第一个注射给药的选择性COX-2抑制剂，仅被批准用于短期镇痛我院现有品种：注射用帕瑞昔布钠 40mg/支 120元 辉瑞制药有限公司临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用临床常见非甾体抗炎药代表药物特点及应用COX2选择性抑制剂安全问题罗非昔布上市仅5年，因严重的心血管事件而撤市；伐地昔
19、布被FDA勒令撤出市场；FDA要求修改塞来昔布的说明书，强调其心血管不良反应的风险，建议在效益超过风险的情况下选择使用。原因：u 选择性COX-2抑制剂强力抑制COX-2而不抑制COX-1，导致PGI2产生受阻而TXA2不受影响，增强了血小板聚集和血管收缩，引发血管栓塞事件;u COX-2在维持肾脏的结构、功能方面发挥重要作用，可调节电解质平衡，并维持肾血流量，选择性COX-2抑制剂可影响对肾脏具有保护作用的前列腺素的生成，导致药物相关的肾脏不良反应。非甾体抗炎药相关性溃疡并发症的预防非甾体抗炎药相关性溃疡并发症的预防-危险因素 危险因素主要以下几个方面：高龄（年龄65岁）、大剂量NSAIDS
20、治疗（一般定义为处方推荐的最大剂量）、联合用药（同时使用低剂量阿司匹林、糖皮质激素或抗凝剂）、既往病史（主要指消化性溃疡或上消化道出血）、合并疾病（主要是心血管疾病、肾病等）、HP感染及吸烟等 NSAIDS引起消化道危险因素包括：（1）高危：既往复合型溃疡史，尤其近期有溃疡史；多个（.=2个）危险因素；（2）中危（1-2个危险因素）：年龄65岁；高剂量NSAIDs治疗；既往非复合型溃疡史；同时服用阿司匹林（包含低剂量）和/或糖皮质激素或抗凝剂。（3）低危：无危险因素非甾体抗炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议。国家风湿病数据中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组,2017.1非甾体抗
21、炎药相关性溃疡并发症的预防-临床注意事项（1）用药前告知患者潜在的毒性，并进行相关检测（全血细胞计数、肝肾功、血压等）；（2）剂量个体化：老年人选择半衰期短的药物（3）有胃肠道出血风险的患者，建议使用选择性COX-2抑制剂，或加用米索前列醇或PPI治疗，以降低消化道出血的风险（4）选用一种NSAIDs药，逐渐加量，足量治疗2-3周后无效可更改另一种，有效后逐渐减量（5）存在2-3个胃肠道危险因素时，建议加用预防溃疡病的药物，首选PPI；（6）若患者有中高度发生心血管事件的风险而正在服用小剂量的阿司匹林，在缓解关节疼痛的治疗方面，建议给予对乙酰氨基酚或萘普生，因为选择性的NSAIDs和其他非选择
22、性NSAIDs可能增加心血管风险；（7）对存在肾功能不全的患者，建议避免应用选择性与非选择性NSAIDs；（8）肝功能异常的患者，使用NSAIDs药慎重，使用过程中应进行肝功能监测（9）如果患者应用华法林、肝素等抗凝剂，或者患者存在血小板减少，应避免使用非选择性NSAIDs，因可能会增加出血的危险；（10）注意与其他药物间的相互作用。非甾体抗炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议。国家风湿病数据中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组,2017.1非甾体抗炎药相关性溃疡并发症的预防-推荐预防方案非甾体抗炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议。国家风湿病数据中心、中国系统性红斑
23、狼疮研究协作组,2017.1NSAIDs使用前需对患者进行胃肠道损伤危险评估及心血管危险评估，根据不同风险程度采取不同方案对COX的新认识 传统观点：COX-1为结构型酶，参与生理过程；COX-2为诱导酶，促进炎症；目前观点：COX-1不仅是结构型酶，也是诱导酶，它参与炎症并有加重炎症的作用；COX-2是诱导酶，同时也是结构型酶，在大脑、肾脏、心脏、输精管等多个器官中也有较高的生理性表达。有重要的生理活性，如参与胃保护作用、促进溃疡愈合和粘膜损伤的修复，及调节水钠平衡和肾内环境稳定等。由此可见，COX-1和COX-2在人体内的功能是相互重叠的。研究发现，可能还存在COX-3亚型，主要表达于大脑皮层和心脏，与对乙酰氨基酚的药物在中枢的镇痛、解热作用相关。总 结（1）诊断 严格掌握NSAIDs的适应症，防止滥用，尽量避免不必要的大剂量长期应用，以最大限度降低和避免不良反应的产生。小剂量能解决问题的，绝不用大剂量，避免重复用药。（2）应用NSAIDs患者应定期检查血常规及大便潜血。治疗前及治疗期间应检查肾功能。（3）既往有溃疡病，应慎用或避免使用NSAIDs。（4）老年人慎用，必须详细了解老年人的病史及用药史以便制定合理的用药方案。（5）合理选用不良反应小的品种 剂型和给药途径。
