1、PCI术后心脏康复治疗现状和问题我国冠心病死亡率总体呈现上升态势 中国卫生和计划生育统计年鉴中国卫生和计划生育统计年鉴20142002-20132002-2013城乡居民冠心病死亡率的变化趋势城乡居民冠心病死亡率的变化趋势急性心肌梗死的死亡率逐年增加 中国心血管报告中国心血管报告2014 2014 2002-20132002-2013城乡居民急性心肌梗死死亡率的变化趋势城乡居民急性心肌梗死死亡率的变化趋势阿司匹林阿司匹林ACEI-blocker术前术前术后术后他汀他汀冠心病的治疗手段与国际接轨降压药降压药降糖药降糖药抗血小板药抗血小板药ACEI/ARBPCI治疗明显改善冠心病患者的预后Circ
2、ulation.2009 Jun 23;119(24):3101-9.迄今为止规模最大的迄今为止规模最大的STEMISTEMI患者急诊患者急诊PCIPCI与溶栓疗效比较荟萃分析表明与溶栓疗效比较荟萃分析表明与溶栓治疗相比，经急诊PCI治疗的STEMI患者短期（6周内）死亡风险显著降低 共入选共入选2323项随机临床试验（项随机临床试验（n=8140n=8140）和）和3232项观察性研究（项观察性研究（n=185900n=185900例）例）中国心血管报告中国心血管报告2014 PCI例数逐年增加7血运重建后早期心绞痛复发风险仍高n=1800，三支病变或左主干病变冠心病患者，随机接受CABG或
3、PCI（支架）治疗。应用SAQ和SF-36问卷评价基线、1个月、6个月及12个月时的健康相关的生活质量。主要终点为心绞痛发作频率的SAQ评分N Engl J Med 2011;364:1016-26.即使经皮血运重建治疗早期仍是心绞痛复发高危时期近50%患者在PCI术后仍有心绞痛发作Circ Cardiovasc Interv.2012;5:1-15.入选入选12项最佳药物治疗项最佳药物治疗 vs PCI随机对照研究，共随机对照研究，共7182例稳定性冠心病患者例稳定性冠心病患者仍有心绞痛发作的患者比例研究随访时间PCI术后患者的生存状态Boden WE,et al.N Engl J Med.
4、2007;356;1503-16Rezende PC,et al.Thorac Cardiovasc Surg.2013;146:1105-12JAMA.1997;277(9):715-21马俊等.中国公共卫生.2010;26(5):555-556Thorson AI.Am J Geriatr Cardiol.2003;12(1):38-4010高血压高血压缺少锻炼缺少锻炼饮酒过量饮酒过量吸吸 烟烟超超 重重糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常遗传因素遗传因素不合理不合理膳食结构膳食结构PCIPCI术后长期综合干预治疗很重要心脏康复治疗的概念n通过个体化的康复程序，提高和维持心血管健康，并通过个体化的
5、康复程序，提高和维持心血管健康，并达到最佳生理、心理、社会、职业状态达到最佳生理、心理、社会、职业状态n属于心血管病的二级预防属于心血管病的二级预防nPCI术后康复属于整体心血管病术后康复属于整体心血管病 康复范畴，对提高康复范畴，对提高PCI远期疗效远期疗效 、改善患者生活质量很重要。、改善患者生活质量很重要。心脏康复治疗的发展国际心脏康复体系发展已有近国际心脏康复体系发展已有近6060年历史，已发展成为一年历史，已发展成为一个相对独立发展的学科个相对独立发展的学科心脏康复的获益康复治疗改善冠心病患者预后的临床证据Suaya JA,et al.J Am Coll Cardiol 2009;5
6、4:2533 康复指导组康复指导组（例数，（例数，%）对照组对照组（例数，（例数，%）P P值值例数例数506506204204/年龄年龄(岁岁)*62.362.3 11.811.859.959.9 11.911.90.0170.017性别性别(男男)378378（74.774.7）148148（72.572.5）0.5530.553终点事件终点事件 心脏性死亡心脏性死亡2525（4.94.9）1616（7.87.8）0.0010.001非致死性再次心肌梗死非致死性再次心肌梗死1010（2.02.0）7 7（3.43.4）0.2510.251靶血管再次血运重建靶血管再次血运重建1818（3.6
7、3.6）1818（8.88.8）0.0040.004再住院再住院4242（8.38.3）3030（14.714.7）0.0110.011(Circulation.2010;121:63-70.)CRno CRCirculation.2011;123:2344-2352Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in the CommunityKashish Goel,Ryan J.Lennon,R.Thomas T
8、ilbury,Ray W.Squires and Randal J.Thomas康复治疗改善PCI预后的临床证据2395 pts 40%CRCirculation.2011;123:2344-2352Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in the CommunityKashish Goel,Ryan J.Lennon,R.Thomas Tilbury,Ray W.Squires and Randal J.
9、Thomas康复治疗改善PCI预后的临床证据PCI术后心脏康复治疗带来全面获益心脏病患者运动训练的益处心脏康复相关指南和建议心脏康复是综合的长期计划n医疗评价（medical evaluation）n运动处方（prescriptive exercise）n纠正心脏危险因素（risk factor modification）n教育（education）n咨询（counseling）n行为干预（behavioral interventions）n饮食(diet control)n精神心理(psychological intervention)n我国我国PCIPCI术后患者心脏康复治疗现状术后患者心
10、脏康复治疗现状n与发达国家比较，心脏康复与二级预防体系发展滞后与发达国家比较，心脏康复与二级预防体系发展滞后我国我国PCIPCI术后患者心脏康复治疗现状术后患者心脏康复治疗现状n重重“治疗治疗”，轻，轻 “康复康复”。有限有限医疗资源医疗资源反复住院反复住院/CCUCCU反复反复PCI/PCI/CABGCABG住院住院/手术手术费用费用高居不下高居不下医疗资源浪费、患者对医疗结果的困惑与不满医疗资源浪费、患者对医疗结果的困惑与不满 我国我国PCIPCI术后患者心脏康复治疗现状术后患者心脏康复治疗现状康复仅局限于肢体康复（康复仅局限于肢体康复（strokestroke、创伤、智障），并未、创伤、
11、智障），并未 开展真正的心脏康复。开展真正的心脏康复。PCIPCI术后心脏康复无医保政策支持。术后心脏康复无医保政策支持。PCIPCI术后心脏康复经济效益不佳，难以获得医院的支持术后心脏康复经济效益不佳，难以获得医院的支持我国我国PCIPCI术后患者心脏康复治疗现状术后患者心脏康复治疗现状学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，重视不足。学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，重视不足。没有系统的心脏康复人才培训和准入体系。没有系统的心脏康复人才培训和准入体系。人才匮乏，愿意从事心脏康复治疗的医务人员少人才匮乏，愿意从事心脏康复治疗的医务人员少康复知识、技能和设备缺乏康复知识、技能和设备缺乏。我国
12、我国PCIPCI术后患者心脏康复治疗现状术后患者心脏康复治疗现状n运动疗法使用率非常低运动疗法使用率非常低n医师缺乏意识和相关知识医师缺乏意识和相关知识n对运动的安全性顾虑对运动的安全性顾虑n患者缺乏意识，但非常期待患者缺乏意识，但非常期待PCIPCI术后心脏康复治疗需要关注的问题术后心脏康复治疗需要关注的问题规范的药物治疗是基石规范的药物治疗是基石PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题分阶段进行分阶段进行PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题分阶段进行分阶段进行康复程序I期:MI/ACS住院期间康复服务II期:出院后
13、早期门诊康复服务时程为3-6个月，持续至9个月至1年III期:门诊康复体系或社区家庭康复PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题急诊急诊PCIPCI后一周后一周的康复程序的康复程序择期择期PCIPCI后后1-31-3天天的康复程序的康复程序分阶段进行分阶段进行PCIPCI术后心脏康复治疗需要关注的问题术后心脏康复治疗需要关注的问题PCI术后低危和中危患者术后低危和中危患者PCIPCI术后高危患者院内门术后高危患者院内门诊心电监护下康复诊心电监护下康复3 3个月个月分阶段进行分阶段进行PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题
14、可穿戴可穿戴设备设备借助互联网借助互联网PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题运动治疗是心脏康复不可或缺的一部分运动治疗是心脏康复不可或缺的一部分中华医学会心血管病学分会等中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题提高运动耐量对提高运动耐量对IHDIHD患者预后产生重大影响患者预后产生重大影响Szwed H.Coron Artery Dis.2004;15 Suppl 1:S17-21Szwed H.Press Med.200
15、0;29(10):533-538Myers J,et al.N Engl J Med.2002;346(11):793-801Chii Jeng,et al.Quelity of Life Research.2004;13:925-932Christensen SB,et al.J Heart Lung Transplant.2012;31(1):106-735中国冠心病指南建议中国冠心病指南建议-适度运动适度运动n目标：每天30min，每周至少3-4次（5-7次）n措施：根据既往运动强度/运动试验评价n鼓励 30-60min/d 中强度有氧运动（I,B）n建议对运动风险进行评估，及/或运动试
16、验，制定运动处方（I,B）,ACS、血运重建后的高危患者应在医生指导下进行有计划的运动n每周 2 天耐力训练（IIa,C）n鼓励患者加入心脏康复计划PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题医师指导下的运动康复，逐步达标医师指导下的运动康复，逐步达标防止绝对卧床的不利影响和并发症防止绝对卧床的不利影响和并发症能够进行一般家庭活动而不出现能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状心血管症状日常活动：走日常活动：走200200米，上下米，上下1-21-2层层楼，无症状楼，无症状运动能力达到运动能力达到3-5METS3-5METSPCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的
17、问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题多角色参与，医师是核心多角色参与，医师是核心PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题重视心理处方的制定重视心理处方的制定PCIPCI术后心脏康复治疗中需要关注的问题术后心脏康复治疗中需要关注的问题重视心理处方的制定重视心理处方的制定注意医患沟通技巧，注意医患沟通技巧，“话疗话疗”很重要很重要双心门诊双心门诊总总 结结PCIPCI术大大改善了冠心病患者的预后，但术大大改善了冠心病患者的预后，但PCIPCI术后心术后心血管病事件的再发生率仍然很高，在药物治疗的基血管病事件的再发生率仍然很高，在药物治疗的基础上开展综合心脏康复治
18、疗能有效减少患者主要心础上开展综合心脏康复治疗能有效减少患者主要心血管不良事件的发生。血管不良事件的发生。目前我国心脏康复水平还很低，尤其是目前我国心脏康复水平还很低，尤其是PCI术后的康术后的康复几乎空白。多数医院还未开展正规心脏康复治疗，复几乎空白。多数医院还未开展正规心脏康复治疗，认识不足，缺认识、缺部门、缺人员，与国际间在认识不足，缺认识、缺部门、缺人员，与国际间在普及性方面存在差距普及性方面存在差距。只有药片、支架与手术的医学是只有药片、支架与手术的医学是“冰冷冰冷”的医学。的医学。PCIPCI术后心脏康复术后心脏康复/二级预防将成为今后包括慢病管二级预防将成为今后包括慢病管理的发展方向之一，相信早行动、早获益。理的发展方向之一，相信早行动、早获益。
