1、.Wunsch H,Linde-Zwirble WT,Angus DC,et al.The epidemiology of mechanical ventilation in the United States.Crit Care Med 2010;38:1947-1953Esteban A,Anzueto A,Frutos F,et al.Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation.A 28-day international study.JAMA 2002;287:345-3
2、55Company Logo呼吸胸内压的变化对静脉回流呼吸胸内压的变化对静脉回流和心功能的影响和心功能的影响 RH 和胸腔内大静脉受和胸腔内大静脉受Ppl影响，并随呼吸周期变化，吸气时膈肌下降影响，并随呼吸周期变化，吸气时膈肌下降 IAP 呼气时呼气时IAP正常（接近大气压），外周静脉压不受呼吸周期影响，全身性静脉回流正常（接近大气压），外周静脉压不受呼吸周期影响，全身性静脉回流(broken arrow)取决于驱动压（胸腔外大静脉取决于驱动压（胸腔外大静脉EGV压压-RAP），自主吸气时），自主吸气时Ppl(RAP)，IAP(EGV)Company Logo 跨壁压（Ptm）舱或血管内外压力
3、差=血管内收缩压 Ppl 非胸腔内血管 外压=大气压（传感器的零点）胸腔内血管 被胸膜腔内压包围 胸膜腔内压随通气周期变化 Ppl RV前负荷 自主呼吸或负压呼吸时Ppl 和血管内主动脉压力均下降 Ppl下降幅度大于主动脉压力下降幅度 Ptm实际增加LV后负荷、SV PreloadTransmural pressureCompany Logo1.CPE与胸腔负压：与胸腔负压：Company Logo.AHF发生呼吸衰竭的机制急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿急性心力衰竭急性心力衰竭弥散弥散，V/Q失调失调顺应性下降顺应性下降换气功能障碍换气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍v心室后负荷与室壁张力正
4、相关心室后负荷与室壁张力正相关2HR x P T tmplICP -PT：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl：胸腔内压Company Logo腔静脉的回流：腔静脉的回流：取决于胸腔外静脉（推进动力压）和取决于胸腔外静脉（推进动力压）和P PRARA（背景压）之间的背景压）之间的压力梯度压力梯度v胸腔负压增加胸腔负压增加 中心静脉压下降，胸腔负中心静脉压下降，胸腔负压和腹腔正压压和腹腔正压 静脉静脉“限流限流”前负荷前负荷基本不变基本不变Company Logo正压通气治疗正压通气治疗AHFAHF的机制的机制 改善氧合、通气改善氧合、通气v 改善换
5、气：改善氧合改善换气：改善氧合 提高吸氧浓度提高吸氧浓度 PEEPPEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/QV/Q改善改善v 改善通气：降低改善通气：降低PaCO2PaCO2 肺顺应性改善肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供改善v 减少呼吸做功：降低氧耗减少呼吸做功：降低氧耗Company Logo正压通气治疗正压通气治疗AHFAHF的机制的机制 降低前负荷降低前负荷Company Logo.机械通气治疗的机制机械通气治疗的机制胸腔内正压回心血量减少前负荷降低左心室受压迫后负荷降低胸内压回心血量心脏摆动左室充盈压舒张末内径左室收缩力心搏量增加氧合改善呼吸功呼吸肌供血重
6、要脏器灌注增加如：肾脏、冠脉正压通气机械通气治疗的机制机械通气治疗的机制Company Logo.以病人为中心的有选择性个体化呼吸策略以病人为中心的有选择性个体化呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies医生或呼吸治疗师应根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要！盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!机械通气的概念机械通气的概念v有创有创通气及通气及无创无创通气通气均为正压均为正压通气？通气？Company Logo重要呼吸参数重要呼吸参数压力压力-时间曲线时间曲线流速流速-时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散
7、后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量吸入潮气量吸入潮气量Company Logo无创通气的种类Company Logo The review of Cochrane 2013 says that the main effect of NIMV is to prevent alveolar collapse,redistributing intra-alveolar fluid,thus improvin
8、g pulmonary compliance and reducing the pressure deflection to improve ventilation work.Therefore,to prevent alveolar collapse by using positive end-expiratory pressure,also reduces preload and afterload,thereby improving ventricular function.Open Respir Med J.2015;9:97103.v优点优点1.改善缺氧和心功能改善缺氧和心功能2.避
9、免有创通气避免有创通气3.有创通气的序贯治疗手段有创通气的序贯治疗手段v缺点缺点1.疗效不确切疗效不确切2.气道安全不保证气道安全不保证3.分泌物引流不畅分泌物引流不畅4.依从性差依从性差5.不能用吗啡不能用吗啡Company Logov及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会（有创机械通气的机会（2-4小时）。小时）。v急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行进行CPAP和和NIPPV的治疗，其气管插管和有创机的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。械通气的机会明显降低。v但
10、就但就CPAP和和NIPPV比较而言插管率和死亡率无显比较而言插管率和死亡率无显著差异，著差异，NIPPV的依从性较好，应用较广，但容易的依从性较好，应用较广，但容易漏气，有研究显示漏气，有研究显示NIPPV心肌梗塞发生率较高。但心肌梗塞发生率较高。但二者总体疗效无差异。二者总体疗效无差异。Gray A,Goodacre S,Newby DE,et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.N Engl J Med.2008;359:142151.Company Logo无创通气与心源性肺水肿的研究无创通气与
11、心源性肺水肿的研究JAMA.2005;294:3124-3130Company Logov 检索559篇文献，入选15篇 随机对照研究（RCT）CPAP与常规治疗比较 BiPAP与常规治疗比较 CPAP与BiPAP比较v CPAP常用10 cmH2Ov IPAP常用 15 cm H2O EPAP常用 5 cm H2O压力水平无创通气与心源性肺水肿的研究无创通气与心源性肺水肿的研究Company Logo.结果（2）NIPPV组与对照组插管率比较.2008;359:142-51.无创通气与心源性肺水肿的研究无创通气与心源性肺水肿的研究Company Logo.AllAJRCCMIssuesVol
12、.168,No.12|Dec 15,2003.v共1069例患者入选 标准氧气治疗组367例 CPAP组346例 BiPAP组 356例无创通气与心源性肺水肿的研究无创通气与心源性肺水肿的研究Company Logov3组间组间7天天病死率病死率及及气管插管率气管插管率无差别无差别v无创通气（无创通气（CPAP,BiPAP）与单纯氧疗比）与单纯氧疗比 可以更快地改善呼吸困难、心动过速、酸中毒、可以更快地改善呼吸困难、心动过速、酸中毒、CO2升高等生理指标升高等生理指标 未见与无创通气治疗相关的并发症未见与无创通气治疗相关的并发症无创通气与心源性肺水肿的研究无创通气与心源性肺水肿的研究Compa
13、ny LogoCompany Logo有创通气的治疗Company Logo 总体而言，高达5%的急性心衰患者和近40%的重症心源性肺水肿需要气管插管（ETI）。最重要的是，当出现呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、出汗症状，肌肉疲劳和嗜睡等表明需要对病人ETI.Pang D,Keenan SP,Cook DJ,Sibbald WJ.The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema:a systematic r
14、eview.Chest.1998;114:11851192进行有创机械通气的临床指征Company Logo 控制通气吸气段控制通气吸气段 Ppl 静脉回心梯度静脉回心梯度 RV充盈和充盈和CO BP 肺充气肺充气 肺静脉排空肺静脉排空 LV充盈增加充盈增加LV CO Ppl LV后负荷后负荷 控制通气呼气段控制通气呼气段 BP SVRespiratory variations in arterial pressure and stroke volumeCompany Logo有创通气模式和参数选择的依据Company Logov优点优点1.改善缺氧和心功能，疗效确切改善缺氧和心功能，疗效确切
15、2.保证气道安全保证气道安全3.通过镇静来提高依从性通过镇静来提高依从性4.可以用吗啡可以用吗啡v缺点缺点1.费用高费用高2.呼吸机相关性肺炎及其他肺损害呼吸机相关性肺炎及其他肺损害3.呼吸机依赖呼吸机依赖Company Logo问题：问题：1.限水（一般限水（一般2000ml以上）以上）2.热量不足（一般热量不足（一般40kcal以上）以上）后果：后果：脱机困难脱机困难建议：建议：1.以肠内营养为主以肠内营养为主2.选择高热量、呼吸商低的营养来源选择高热量、呼吸商低的营养来源3.密切监测中心静脉压、肺动脉楔压等密切监测中心静脉压、肺动脉楔压等机械通气过程中的营养支持问题Company Log
16、oLow tidal volume ventilation ameliorated LV systolic and diastolic dysfunction while preventing death following LPS-induced lung injury in mechanically ventilated rats.Our data advocates the use of low tidal volumes,not only to avoid VILI,but to avert ventilator-induced myocardial dysfunction as we
17、ll.潮气量的设定BMC Anesthesiol.2015;15:140 小潮气量和可容许性高碳酸血症的概念 小潮气量通气的优点 1.防止呼吸机相关性肺损伤 2.防止因肺部过度膨胀影响心脏的舒张功能 小潮气量通气的缺点 易导致肺泡委陷，需联合PEEP应用 通常的建议:5-8ml/kg.保护性肺通气策略.BMC Anesthesiol.2015;15:140Company LogoCompany LogoCompany Logo.专家谨慎的建议：Heart.2013 Dec;99(24):18121817.许多研究表明IAP在大部分危重病人中会增加。如果IAP低于12mmHg，胸壁弹性可能在正常
18、的限度内。如果IAP大于12 mmHg，30%到70%气道压可能会透过胸壁丧失，所以说当IAP高于12mmHg时能显著影响胸壁的弹性。因此，当患者IAP高于12mmHg时，应用PEEP可能会对血流动力学产生有害的影响，即腹腔高压综合征（IAH），当IAP12mmHg,即间隔室综合征（ACS）。.关注腹腔内压（IAP）.机械通气致腹压增高的独立因素Ann Intensive Care.2012;2(Suppl 1):S22.机械通气致腹压增高的独立因素Ann Intensive Care.2012;2(Suppl 1):S22.Company Logo.心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱
19、、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 老年老年/一般情况差一般情况差 误吸危险性高及气道保护能力差误吸危险性高及气道保护能力差 气道分泌物多且排除障碍气道分泌物多且排除障碍 严重器官功能障碍严重器官功能障碍 面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻Company Logo撤机时机的选择撤机时机的选择Company LogoCompany Logo 一旦患者准备进入脱机程序，指南推荐应用一旦患者准备进入脱机程序，指南推荐应用自主呼自主呼吸试验吸试验(SBT)。SBT的方法：的方法：采用采用T管进行管进行CPAP或者带着或者带着T管进行低管进行
20、低水平的压力支持水平的压力支持(58 cm H2O)通气通气30 min。试验过程中，需要密切监测患者是否出现以下临床试验过程中，需要密切监测患者是否出现以下临床状况：如出现状况：如出现心动过速，呼吸急促心动过速，呼吸急促35次次/min，血压，血压降低，血压升高，出汗，窘迫的征象，低氧血症降低，血压升高，出汗，窘迫的征象，低氧血症(血血氧饱和度氧饱和度90)和浅快呼吸指数和浅快呼吸指数(潮气量和呼吸频率潮气量和呼吸频率的比值低于的比值低于105 Lmin)就认为患者就认为患者SBT失败失败。此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲劳，需要此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲劳，需要每天进行每天进
21、行SBT的再评估。的再评估。撤机步骤撤机步骤Company Logo The RSBI and maximal inspiratory pressure(MIP)have historically been recommended by theAmerican Thoracic Society/European Respiratory Societyand are among the most widely used predictors of weaning outcome in clinical practice.1.Leonardo C,at,al.The rapid shallow b
22、reathing index as a predictor of successful mechanical ventilation weaning:clinical utility when calculated from ventilator data.J Bras Pneumol.2015 Nov-Dec;41(6):5305352.Boles JM,at,al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J.2007;29(5):10331056.Company LogoCompany LogoCompany Logo拔管的预后评估Company Logo谁先撤谁先撤?讨论：Company Logo讨论结果没有结果 Company Logo.小结Company Logo
