1、高钙血症与高血钙危象高钙血症与高血钙危象 诊断、鉴别诊断与治疗诊断、鉴别诊断与治疗 邢台市人民医院邢台市人民医院 石振峰石振峰1ppt课件正常血钙浓度及其调节v机体钙的分布：骨骼系统储存着全身99%的钙,另1%在血液中循环,其中一半是游离状态的离子钙,发挥着生理效应,其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。v成人血钙水平2.2-2.6mmol/L(8.8-10.4mg/dL)v低白蛋白血症会影响血清总钙的测定结果。v校正钙浓度（mg/dl）=总钙（mg/dl）-0.84.0-血清白蛋白浓度（mg/dl）2ppt课件u钙的正常代谢钙的正常代谢食物食物钙钙肠吸收肠吸收粪钙粪钙80%3pp
2、t课件正常血钙浓度及其调节甲状旁腺激素(PTH)活性维生素D(1,25(OH)2D3)降钙素u病理状态下，由实质性肿瘤分泌的甲状旁腺激素相关肽(PTHrP),可造成高钙血症。4ppt课件基本功能基本功能刺激因素刺激因素血清游离钙血清游离钙作用作用u激活骨组织释放钙激活骨组织释放钙u抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收u促进肠钙吸收促进肠钙吸收 (活化活化VD3)VD3)5ppt课件肝肾羟化为肝肾羟化为1,25(OH)1,25(OH)2 2 D D3 3促进钙磷吸收，维持血钙。促进钙磷吸收，维持血钙。肠、骨、肾小管肠、骨、肾小管6ppt课件 1,25-(OH)2-D3对钙
3、磷的调节作用生成：生成：7-脱氢胆固醇 VD3 在肝羟化成25-羟维生素D3 在肾羟化1,25-(OH)2-D3作用：作用：1.促进生成钙结合蛋白，加强小肠对钙的吸收，同 时也促进磷的吸收 2.对骨钙动员和骨盐沉积有作用，总的效应使血钙升高 3.促进肾小管对钙磷的重吸收7ppt课件甲状腺甲状腺C C细胞分泌细胞分泌8ppt课件概念 高钙血症9ppt课件定义v高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L。v为一种钙代谢异常。v临床表现差异很大：可毫无症状 也可严重致昏迷、死亡。10ppt课件钙的代谢与调节v调节钙的三种靶器官1、骨：骨溶解释放钙、磷。2、肾：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷。3、肠：
4、肠道吸收钙、磷。11ppt课件钙的代谢与调节v调节钙的三种激素：1、甲状旁腺激素：甲状旁腺主细胞分泌。2、降钙素：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞分泌）3、1,25-(OH)2D3：食物中胆固醇7-脱氢胆固醇 维生素D3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3。脱氢紫外线肝脏25羟化酶肾脏1-a羟化酶12ppt课件CTCTPTHPTH1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3骨 抑制骨溶解，减少钙、磷释放促进骨溶解，增加钙、磷释放维持Ca2的主动转运肾 抑制钙、磷重吸收1、促进钙、镁重吸收2、抑制磷、碳酸氢盐重吸收3、促进1,25-(OH)2D3的生成促进钙、磷重吸收肠 无直接作用无
5、直接作用增加钙、磷吸收13ppt课件高钙血症病因引起高血钙的病因很多。（一）按疾病病因分类：1、原发性甲状旁腺功能亢进2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。3、维生素D中毒。14ppt课件高钙血症病因4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞肿瘤。5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。6、急性肾功能衰竭。7、家族性高血钙、低尿钙症。8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、制动。15ppt课件高钙血症病因（二）按是否由于PTH所致分类：1、由
6、PTH增加所致：v 原发性甲旁亢v 继发性甲旁亢v 三发性甲旁亢v 假性甲旁亢2、非PTH增加所致：16ppt课件原发性甲旁亢v甲状旁腺腺瘤：80，多单发。v甲状旁腺增生：15，多四个腺体均累及。v甲状旁腺腺癌：罕见。17ppt课件继发性甲旁亢 各种原因（如维生素D缺乏，肾小管酸中毒）引起的血钙降低 刺激甲状旁腺合成及分泌 PTH18ppt课件三发性甲旁亢v 长期低血钙 继发甲旁亢 继而发生甲状旁腺组织增生或腺瘤，自主分泌PTH。v 可发生于吸收不良综合症，慢性肾功能衰竭。19ppt课件假性甲旁亢又称异源性PTH综合征，见于分泌PTH或其前体，或具有PTH作用样物质的恶性肿瘤。v 分泌溶骨因子
7、：肺癌、肝癌等。v 分泌前列腺素E：肾癌、前列腺癌等。20ppt课件多发性内分泌腺瘤v按累及内分泌腺体不同分三型：型：累及甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺皮质。型：累及甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞 型：多发性神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌。v前两型累及甲状旁腺，可发生高钙血症。v原发甲旁亢合并胰岛胃泌素瘤称ZollingerEllison综合征。21ppt课件多发性骨髓瘤v浆细胞恶性增生v分泌破骨细胞刺激因子、IL-1、TNFv广泛浸润骨髓，引起骨质破坏v碱性磷酸酶不高v原发病表现：多发骨痛、骨质疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白阳性、贫血。血涂片可见缗钱状红细胞。骨髓中浆细胞超过
8、15%并有形态异常有助于诊断。22ppt课件维生素D中毒v长期服用维生素D史v多见于甲状腺手术后损伤甲状旁腺，维生素D及钙剂替代治疗后中毒v致肠道吸收钙增多、肾小管重吸收钙增多v肾上腺皮质激素治疗有效23ppt课件乳腺癌骨转移v癌细胞直接溶解骨质钙v原发病表现24ppt课件结节病v机体免疫异常v全身非干酪性肉芽肿疾病，以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。v引起发热、乏力、消瘦、盗汗；可有明显肺内症状：咳嗽、血痰，肺间质纤维化。血沉加快、血清血管紧张素转换酶增高。v结核菌素试验可阳性，Keim抗原试验阳性。v胸部X线检查对诊断该病意义大。v引起高血钙原因不清，有报导认为与维生素D有关，致肠道吸收钙增加
9、。25ppt课件家族性高血钙、低尿钙症v青年发病v高血钙、低尿钙26ppt课件高钙血症发病机制v骨质破坏，释放钙磷，PTH起主要作用v肾脏重吸收钙增加v肠道吸收钙磷增加，维生素D起主要作用。27ppt课件临床表现v表现多样v可无明显症状v可引起全身各系统器官损害v可发生高血钙危象28ppt课件高血钙的临床表现v一般而言,当患者血清钙在2.63.0 mmol/L 时常无症状,但超过此范围便会有明显的多系统症状。29ppt课件一、胃肠道v高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。v高血钙刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有消化性溃疡。
10、v在高血钙刺激下,胰管内钙盐沉积,引起阻塞,可导致胰腺炎。30ppt课件二、对肾脏的影响(1)v高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严重程度相关。v急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支,远曲集合管)上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。v急性高钙血症可以导致GFR 下降,这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关。31ppt课件二、对肾脏的影响(2)v慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能不全,并且有明显组织学改变。v主要特征为肾间质钙盐沉着(nephrocalcinosis),其沉着部位可不同,常累及髓质和皮
11、髓质交界处,偶在皮质。v早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在X 线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。v高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管,对肾小球、近端小管的影响轻微。32ppt课件二、对肾脏的影响(3)v高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多发性,表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染,反复发作可引起肾功能损害,导致肾功能衰竭。33ppt课件三、骨骼系统v早期仅有疼痛,局部压痛,长期患病可出现椎体压缩、骨骼畸形,易发生病理性骨折。v过高的PTH会引起纤维囊性骨炎,远端指骨骨膜下吸收,锁骨远端变细,颅骨斑点样脱钙,牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。v骨密
12、度测定往往显示皮质骨骨密度下降,而松质骨一般正常。患者的骨形成和骨吸收指标一般均升高。34ppt课件四、神经肌肉系统v高血清钙可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁和精神疾病等症状。35ppt课件五、心血管系统v高血钙在心血管系统,主要表现为高血压、血管钙化、Q-T 间期缩短等。36ppt课件其它v异位钙化v骨痛、骨骼变形、病理性骨折37ppt课件辅助检查（一）血v血钙：2.75mmol/L（正常范围2.25 2.75mmol/L）v血磷：正常范围0.97 1.61mmol/L vPTH：正常范围24 36pmmol/L v碱性磷酸酶：正常范围5 12金氏单位38ppt课件辅助检查（二）尿
13、v尿钙：24h排泄量5.0mmol为升高v尿羟脯胺酸、羟脲胺酸v尿cAMP39ppt课件辅助检查（三）甲状旁腺功能试验v肾小管磷重吸收率v钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制PTH分泌v皮质醇抑制试验：口服氢化可的松50mgtid 10天对降钙是否有效40ppt课件辅助检查（四）心电图vQ-T间期缩短、S-T段缩短或消失v常伴有明显u波v严重者QRS增宽、P-R间期延长、T波低平或倒置v可出现室早、高度AVB41ppt课件辅助检查（五）X线检查v骨质吸收，脱钙疏松：以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收常见v骨折及畸形v骨硬化，异位钙化v多发性、反复发生的尿路结石及肾实
14、质钙盐沉积42ppt课件辅助检查（六）其他vB超vCT vMRIv放射性核素扫描v选择性动脉造影43ppt课件诊断与鉴别诊断v诊断：血清钙大于2.75mmol/L即可诊断高钙血症。v鉴别诊断：引起高钙血症病因众多。鉴别主要依靠各病原发表现，下表简略列出几种常见病的鉴别。44ppt课件疾病血钙 血磷尿钙尿磷ALPPTH血浆蛋白 尿素氮骨质改变原发甲旁亢，甲旁腺瘤 正常正常有假性甲旁亢 正常正常有多发性骨髓瘤 正常 正常正常正常M蛋白正常有维生素D中毒 正常正常正常正常有恶性肿瘤转移 正常 正常正常正常正常正常有肾功能衰竭 正常正常有45ppt课件高血清钙的鉴别诊断v高血清钙最常见的原因原发性甲状
15、旁腺功能亢进症、肿瘤性高钙血症、维生素D 中毒和继发性甲状旁腺功能亢进。v前两者占高钙血症的90%以上。v其他病因包括用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。46ppt课件高钙血症的原因高钙血症的原因47ppt课件一、甲状旁腺功能亢进(1)vPHPT 可发生于任何年龄,以5060 岁最多见,儿童患此病多为遗传性内分泌病变,如多发性内分泌腺瘤病(MEN)型或型。v男女比例为13。v病变以单个良性甲状旁腺腺瘤居多(80%),增生所致者占15%20%,甲状旁腺癌1%,甲状旁腺多发性腺瘤、囊肿及PTH 异位分泌引起的更为罕见。48ppt课件一、甲状旁腺功能亢进(2)v大多PHPT 患者的病程缓慢。vPHPT
16、 患者的血清钙升高、血清磷降低,血PTH升高,24 h 尿钙正常或升高。49ppt课件一、甲状旁腺功能亢进(3)v定位诊断方法有B 超、CT,特别是99m Tc MIBI(甲氧基异丁基异腈)扫描,其灵敏度高达90%。v90%的甲状旁腺位于颈部的正常位置,但也可异位于咽后、食管后、食管旁、气管-食管沟、甲状腺内、颈动脉鞘、胸腺、心包内。因此,在进行定位诊断时除颈部外,还应注意胸部,以发现位于纵隔内的肿瘤。50ppt课件一、甲状旁腺功能亢进(4)v慢性肾功能减退患者的肾脏1羟化酶活性降低,25-OH-D3 转化为活性维生素D 减少,使钙吸收减少。v此外这类患者还多存在高磷血症,一方面造成低血钙,另
17、一方面又持续刺激甲状旁腺。v约90%的肾功能衰竭者都有继发性甲状旁腺功能亢进。随病情发展,甲状旁腺过度活跃,会形成自主性腺瘤,最终造成高血钙,形成继发性甲状旁腺功能亢进症。51ppt课件二、维生素D 中毒v当怀疑有维生素D中毒时,需检测血25(OH)D3。v霍奇金淋巴瘤、结核病、结节病等患者25(OH)D3 向1,25(OH)2D3 转化增加,造成维生素D 相关性高钙血症。这类患者的血PTH 一般降低。52ppt课件三、肿瘤性高钙血症v肿瘤性高钙血症患者血PTH 也降低,其高钙血症由肿瘤细胞所分泌的PTHrP 引起,后者的受体结合域氨基酸序列与PTH 相同,能结合PTH 受体。53ppt课件三
18、、肿瘤性高钙血症v大量骨溶解也是造成高钙血症的原因之一。v这类高钙血症并非一定伴有骨转移,病变以多发性骨髓瘤、转移性乳腺癌及肺、食管、皮肤、肾脏、胰腺、肝脏、结肠或卵巢癌多见。54ppt课件四、药物v噻嗪类利尿剂会增加肾脏对钙的重吸收,造成轻度高钙血症,停药后一般能好转。v大量服用含钙抑酸剂也会造成高钙血症、碱中毒和肾功能减退,如乳碱综合征,同时存在的碱中毒和高尿钙会造成肾实质钙化和小管损害,引发高血钙。v锂制剂会升高PTH 的调定点,机体需要更高的血清钙才能抑制PTH 分泌,也是高钙血症的原因。大剂量维生素A 会增加骨吸收,升高血钙。55ppt课件五、内分泌疾病v甲状腺功能亢进也会造成高钙血
19、症,因为过多的甲状腺激素对骨骼有直接作用,可加快骨转换,增强成骨细胞和破骨细胞活性,且破骨细胞活性增加更为显著,使骨吸收增加,血钙升高。56ppt课件 家族性低尿钙性高血清钙新生儿重症PHPT甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征 罕见 基因变异57ppt课件高钙血症的鉴别诊断思路v当临床上遇到高血清钙患者时,首先应仔细询问病史,包括高钙血症的临床表现、病因和用药,特别是有无自行购买服用各种含钙制剂,如有,则在停服钙剂后复查血清钙。v检测血电解质的同时,应测定血PTH 和24 h 尿电解质和肾功能、血清白蛋白、球蛋白等。58ppt课件高钙血症的鉴别诊断思路v若血PTH升高或正常,而尿钙也升高,就应考
20、虑原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症,若尿钙低于正常,则考虑家族性低尿钙性高血清钙。59ppt课件高钙血症的鉴别诊断思路v如患者血PTH 降低,有条件者可测PTHrP。v从病因上首先考虑实质性肿瘤,如肺癌、乳腺癌和血液系统肿瘤等。v血常规、血沉和血清蛋白电泳,及胸片等影像学检查有助于提示和发现肿瘤。v如无肿瘤依据,则应考虑内分泌疾病,如甲状腺功能亢进、肢端肥大症等,并进行相应的激素测定。60ppt课件高钙血症的处理61ppt课件v病因治疗 最有效的办法v手术治疗 甲状旁腺危象多数系腺瘤所致,且一般病程较晚,肿瘤体积较大,易定位,因而更趋向于作单侧探查。手术时机掌握在血钙下降到相对安全的水平时。v
21、血液净化治疗v对症处理 药物62ppt课件一、补液v高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高血钙及肾功能不全,故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量,促使肾脏排钙。v静脉输注生理盐水,补充钠盐,产生渗透性利尿作用,随着尿Na+的排出,Ca2+也伴随排出体外。一般需输注大量5%葡萄糖生理盐水,输液量控制在每4小时1000 mL。v小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。63ppt课件二、利尿v血钙过高,每日尿量过少者在补充血容量后，予以利尿,使尿量保持在100 mL/h 以上。可选速尿2040 mg,34 次/d,或40100mg 静脉注射。v呋噻米能提高大量输液的安全性,既可避免发
22、生心力衰竭、肺水肿,又可抑制肾小管重吸收钙,有利于降低血钙,利尿排钙。64ppt课件三、维持电解质平衡v定期监测血、尿电解质,以决定钠、钾、镁的补充量。65ppt课件四、磷酸盐v有较好的降血钙作用。v一般每6 h口服一次,每次2030 mL,可供230645 mg 磷。如果急需降低血钙,可静脉注射中性磷溶液,v血清磷大于0.97 mmol/L 者慎用,因静脉注射过量磷酸盐可引起严重低血钙。v口服磷酸盐时忌服抗酸剂,以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若降低血钙效果不佳,可改用磷酸盐灌肠或静注。v应用期间要监测血钙、磷和肾功能,防止低钙血症和异位钙化的发生。66ppt课件五、二膦酸盐v膦酸盐是一类与钙有
23、高度亲和力的人工合成化合物,可强烈抑制骨吸收,制剂和用量根据病情而定。v二膦酸盐可迅速降低血钙,但3个月后血钙将回升。67ppt课件其他v降钙素v普卡霉素(光辉霉素)v糖皮质激素v依地酸二钠(EDTA 钠盐)v二氯甲撑二磷酸酯v西咪替丁(甲氰米胍)68ppt课件高血钙危象69ppt课件高血钙危象v血钙大于3.75mmol/Lv顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、多尿、脱水、无力、高热、易激、嗜睡、谵妄、昏迷，可发生心律紊乱，可致死。70ppt课件治疗(1)原则：限制肠道钙的摄入，抑制骨钙释放，增加钙自肾脏排出，补充足量水分，纠正电解质与酸碱平衡失调，治疗肾功能衰竭。（一）高血钙的治疗1、低钙饮食
24、，给予富含草酸、磷酸盐饮食以减少肠道吸收钙71ppt课件治疗(2)2、大剂量生理盐水v矫正病人严重失水，补充血容量及细胞外液不足，稀释血钙v通过输入多量钠盐，增加尿钠排泄的同时增加钙的排出v开始每3 34 4小时静滴1升，24h24h应补给4 46 6升72ppt课件治疗(3)3、应用排钠利尿剂v常用速尿80100mg静脉小壶滴入v噻嗪类利尿剂禁用73ppt课件治疗(4)4、降钙素 v抑制钙的吸收v 益钙宁（Elcatonin）肌肉注射1ml，26小时血钙降低，持续612小时 密钙息（Miacalcic）510IU/kg，加于5葡萄糖液500ml，缓慢滴入，至少6h，注射前应作皮试。74ppt
25、课件治疗(5)5、糖皮质激素v氢化可的松100mg静滴v抑制维生素D作用v对甲状旁腺外的高钙血症有效75ppt课件治疗(6)6、监测电解质、酸碱平衡v注意补钾、补镁v注意高氯性代谢性酸中毒76ppt课件治疗(7)7、磷盐v口服中性磷酸盐合剂：磷酸氢二钠磷酸二氢钠v可导致钙盐异位沉积77ppt课件治疗(8)8、抑制PTH合成与分泌的药物v甲氰米胍200300mg，tid，pov普萘洛尔10mg，tid，pov消炎痛 25mg，tid，po78ppt课件治疗(9)9、光辉霉素v细胞毒制剂v骨髓抑制及肝、肾损害79ppt课件治疗(10)10、螯合治疗vEDTA-Na2（乙二胺四乙酸二钠）v与钙结合成可溶性络合物v每日静脉注射13g，加入5葡萄糖中静脉点滴80ppt课件治疗(11)11、透析治疗v血液透析v腹膜透析81ppt课件治疗(12)（二）病因治疗v维生素D中毒所致：停用维生素D及钙剂v原发甲旁亢：手术治疗（腺瘤多单发，手术时切除1个甲状旁腺，增生常4个腺体均累及，手术时切除3又1/2）v治疗其他原发病82ppt课件83ppt课件
