1、国家基本药物指南处方集培训怀宁县人民医院药剂科 吴健 1 1 国家基本药物概述国家基本药物概述基本药物概念及其内涵是什么?1975年年 WHO提出基本药物的概念提出基本药物的概念 1977年年 定义为定义为公众医疗卫生公众医疗卫生需要的最重要的、基本的和需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物不可缺少的药物 2002年年 WHO修改后的基本药物概念包含定义修改后的基本药物概念包含定义,遴选标准遴选标准及目的及目的 19851985年，年，WHOWHO在划时代的内罗毕会议上扩展了基本药物在划时代的内罗毕会议上扩展了基本药物的概念，宣告的概念，宣告基本药物与合理用药相结合基本药物与合理用药相结合的新
2、时代的到的新时代的到来来 ，以求两者都获得更强的生命力，以求两者都获得更强的生命力 国家基本药物目录管理办法（暂行）规定规定：基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。障供应，公众可公平获得的药品。-2009年年8月月18日施行日施行 遴选原则:遴选原则 防治必需、安全有效防治必需、安全有效 价格合理、使用方便价格合理、使用方便中西药并重、基本保障中西药并重、基本保障临床首选、基层能够配备临床首选、基层能够配备合理确定品种（剂型）和数量合理确定品种（剂型）和数量 基本药物概念如今已发展成一个
3、全球性的概念基本药物概念如今已发展成一个全球性的概念 。WHOWHO反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物 基本药物不是二等药，而是基本药物不是二等药，而是最适用最适用的药物的药物 基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用 于科研、教学领域于科研、教学领域 基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国 家家 卫生部、国家发改委等九部委于卫生部、国家发改委等九部委于20092009年年8 8月月1818日联合发布了日联合发布了关于建立国家基本药物制关于
4、建立国家基本药物制度的实施意见度的实施意见，并配套下发了，并配套下发了国家基本国家基本药物目录管理办法药物目录管理办法(暂行暂行)，同日卫生部颁，同日卫生部颁发了发了国家基本药物目录国家基本药物目录(基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构配备使用部分配备使用部分)标志着我国建立标志着我国建立国家基本药物制度国家基本药物制度工作正工作正式实施式实施 国家基本药物目录国家基本药物目录、临床应临床应用指南用指南和和处方集处方集是是WHOWHO推行基推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药
5、物制度的重技术文件，是实施基本药物制度的重要载体要载体国家基本药物目录国家基本药物目录（20122012版版)：520520种种第一部分第一部分 化学药品和化学药品和生物制品生物制品第二部分第二部分 中成药中成药第三部分第三部分 中药饮片中药饮片 317203 -2013年3月发布，5月1日起施行国家基本药物国家基本药物目录目录由国家基本药物由国家基本药物工作委员会负责工作委员会负责制定制定基本药物目录基本药物目录 增补目录增补目录由省、自治区、直辖由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政市人民政府卫生行政部门会同相关部门制部门会同相关部门制定，并报国家基本药定，并报国家基本药物工作委员会备案物工
6、作委员会备案意义:a有效降低医疗费有效降低医疗费用，使国家大部用，使国家大部分人口得到基本分人口得到基本药物供应药物供应bc减轻医药费用负担减轻医药费用负担促进临床促进临床合理用药合理用药 2 2 合理用药概述合理用药概述 药品对人类而言药品对人类而言是一把双刃剑，是一把双刃剑，可以防治疾病，可以防治疾病，同时也可因为不同时也可因为不良反应危害人类。良反应危害人类。近年来近年来,随着人们自随着人们自我保健意识的增强和我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重滥用药物造成的严重损害屡有报道。损害屡有报道。“三素一汤三素一汤”：抗生素抗生素 激素激素 维生素维生素
7、输液输液 不合理用药现象严重！不合理用药现象严重！WHO对合理用药的定义：患者能得到适合于他们的患者能得到适合于他们的临床需临床需要要和符合他们和符合他们个体需要个体需要的的药品药品以及正以及正确的确的用药方法用药方法（给药途径、剂量、给给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程药间隔时间和疗程）；这些药物必须）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。（对患者和社会的费用最低）。合理用药是药物治疗中的重要问题合理用药是药物治疗中的重要问题合理用药是以当代的、系统的、综合合理用药是以当代的、系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，的
8、医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到使药物治疗达到安全、有效、经济安全、有效、经济的的基本要求基本要求 基本要基本要素素合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为准则。为准则。WHOWHO提出提出合理用药的标准合理用药的标准是：是：处方的药应为适宜的药物。处方的药应为适宜的药物。在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。供应。正确地调剂处方。正确地调剂处方。以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。确保药物质量安全有效。确保药物质量安全有效。合理用药的基本原则：正
9、确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治诊误治 注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生不明而导致药源性疾病发生 用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量等值而作用不等用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学效，有些必须根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化 合理用药的基本原则：严格掌握适应
10、证，防止药物滥用而造成不良后果严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果 注意药物相互作用（包括体内及体外）注意药物相互作用（包括体内及体外）注意药物不良反应注意药物不良反应 根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒高效、低毒）和应用。包括合理的给药途径、恰当的）和应用。包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等 合理用药的内涵：正确的药物正确的药物 恰当的适应证恰当的适应证 恰当的药品（效力、安全、费用、适合）恰当的药品（效力、安全、费用、适合）恰当的剂量、给药途径
11、和疗程恰当的剂量、给药途径和疗程 无禁忌症无禁忌症 正确配药，包括恰当的患者信息正确配药，包括恰当的患者信息 患者对治疗的依从性患者对治疗的依从性合理用药的相关政策：医改相关政策医改相关政策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042004年年处方管理办法处方管理办法20072007年年医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）20102010年年医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定20112011年年抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法20122012年年国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南和和处方集处方集 20132013年年 10大
12、促进合理用药的国家措施：1.1.循证标准循证标准治疗指南治疗指南2.2.基于治疗需求的基本药物目录基于治疗需求的基本药物目录3.3.医院药物与治疗学委员会医院药物与治疗学委员会4.4.基于问题的药物治疗培训基于问题的药物治疗培训5.5.把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求6.6.独立的药物信息，如公告和独立的药物信息，如公告和处方集处方集7.7.监督、监测和反馈监督、监测和反馈8.8.药品的公共教育药品的公共教育9.9.避免错误的经济激励避免错误的经济激励10.10.恰当而有力的药品法规恰当而有力的药品法规 合理用药的主要内容：1.1.根据根据药效学
13、药效学知识选药知识选药2.2.根据根据药动学药动学个体化给药个体化给药3.3.药物治疗的药物治疗的依从性依从性4.4.特殊人群特殊人群的用药的用药(老年、儿童、老年、儿童、妇女、肝肾功能不全）妇女、肝肾功能不全）合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得得最好最好的治疗效果，承担的治疗效果，承担最小最小的治疗风险，支付的治疗风险，支付合理合理的的费用，保证患者的费用，保证患者的用药安全用药安全。合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系：合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系：一方面，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具一方面
14、，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具有极大的指导意义有极大的指导意义 另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策的进一步推广实施的进一步推广实施 国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段用药水平提高和控制药费增长的有力手段3 3、国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集国家基本药物处方集解读解读p2012版国家基本药物临床应用指南、处方集 性质和特点p指南和处方集 使用说明p指南和处方集 与合理用药p指南和处方集 使用
15、举例p目的：遵循指南和处方集，规范科学诊疗、合理使用国家基本药物。指南和处方集的性质p为规范基本药物使用，制定国家基本药物临床应用指南和处方集。遵循科学、严谨、简明、实用的原则。p指南、处方集是确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。指南和处方集的特点p权威性：政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责；官方发布专家团队：全国三级医院一流专家；包括院士、药典委员会委员、临床一线医学、药学、药理毒理专家p高质量：统一的编写过程与要求，专家团 队组成p规范性：内容与现有各学科诊疗指南、临 床路径、重大公共卫生疾病治疗方案、药 品标准和说明书保持一
16、致。指南和处方集的特点p2012版基药目录 增加了品种数量：520vs307，抗肿瘤药、抗微生物药、消化系统药、激素和内分泌用药增补较大 结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药 规范了剂型、规格指南 化学药品和生物制品部分覆盖了19大类疾病254个病种，并有针对性地增加了适用于老年、妇女、儿童临床诊疗、合理用药的专项内容；指南 中成药部分覆盖了173个中医病（证），对应西医疾病177个，特别细化了儿童药品适宜剂型、规格的使用，中药注射剂以及联合用药等注意事项。小结p 指南处方集将常见病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗、合理选择使
17、用基本药物，减少药源性疾病发生，保证用药有效性、安全性和经济性。p 在药物使用方法中，指南尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，若需了解更加详细的药物信息可参考处方集。p 临床医师可以根据指南 处方集使用基本药物进行治疗用药，建议通读指南。指南的特点p全面&简略：疾病覆盖广泛：新版指南仍以基层常见病、多发病为切入点，主要用于指导基层医疗卫生机构医务人员临床规范合理使用国家基本药物，同时，也指导其他医疗机构合理使用基本药物。药物治疗为主：集中关注基本药物选择、给药途径、剂量。相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占50%。所列2012版基本药物都有使用。指南的特点p实用性：药物使用方法具体：直接
18、介绍用法用量。理论阐述少：基本没有发病机制、病理等内容。在部分药品的使用注意事项中，还对药物与药物、药物与食物的相互作用进行了补充说明，以使治疗方案进一步细化、明确。非基本药物写在“注意事项”。使用说明p与指南2009版比较增加：肿瘤：新章节血液病：血液系统疾病（获得性再生障碍性贫血、血友病、急性白血病、模型粒细胞白血病、儿童白血病，等7个）其他：终末期肾脏病，尿崩症、布鲁菌病，接触性口炎等少量疾病。使用说明p附录收录重大传染性疾病的国家标准治疗指南肺结核的化疗方案耐多药结核防治管理工作方案摘要国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案抗疟药使用原则和用药方案麻风病的联合化疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗
19、儿童感染性疾病的预防和治疗（国家抗微生物指南）中国免疫规划接种表体表面积表DuBois指南内容简介主要内容四个部分：【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】主要对疾病流行病学、病因、主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制等进行简单介绍，重要发病机制等进行简单介绍，使基层医生能对疾病整体情况使基层医生能对疾病整体情况有所认识。有所认识。指南内容简介主要内容四个部分：【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】主要基于临床表现、实验室检主要基于临床表现、实验室检查以及常用的的辅助检查；特查以及常用的的辅助检查；特殊辅助检查的应用可参考相关殊辅助检查的应用可参考相关专著。专著。指南内容简介主要内
20、容四个部分：【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】指南的主要部分，对基指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程等本药物的使用方法、疗程等作了详细介绍，针对部分儿作了详细介绍，针对部分儿童常见疾病增加了儿童用药童常见疾病增加了儿童用药的用法用量。这使基层医生的用法用量。这使基层医生能够直接根据指南用药。能够直接根据指南用药。如需详细的药物信息可参考如需详细的药物信息可参考处方集。处方集。指南内容简介主要内容四个部分：【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】对一些重要的实验室检查、非药对一些重要的实验室检查、非药物治疗手段、药物不良反应、患物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构指
21、征作了介绍；者转上级医疗机构指征作了介绍；由于某些疾病的治疗还须使用非由于某些疾病的治疗还须使用非基本药物，指南也介绍了这基本药物，指南也介绍了这些非基本药物的使用方法，供基些非基本药物的使用方法，供基层医生参考，以指导基层医生全层医生参考，以指导基层医生全面了解疾病治疗整体情况。例，面了解疾病治疗整体情况。例，肺脓肿青霉素过敏者，血流感染肺脓肿青霉素过敏者，血流感染可选用万古霉素。严重新型隐球可选用万古霉素。严重新型隐球菌脑膜炎菌脑膜炎 也可两性霉素也可两性霉素B B。国家基本药物处方集使用说明使用说明处方集的特点p编写参照了中国药典（2010版）及增补版、卫生部部颁标准、SFDA局颁标准及
22、中国药典临床用药须知。也参考了国内外临床指南和诊疗规范。p所涉及适应症和用法、用量严格按照国家批准的较规范的说明书p剂型严格控制在国家基本药物目录规定的剂型范围内。处方集的特点p增加了儿童常见疾病临床安全合理用药的内容总论中强调儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项；适用于儿童的药物专门列出用法用量；附录增加“肝肾功能受损儿童用药”和“儿科临床常用药物监测的药动学参数”内容 主要依据药品说明书，并根据CFDA药品不良反应监测中心所颁布的药品不良反应报告，及参照核心期刊报道的临床应用过程中出现的不良反应，进行综合归纳，力求客观准确地反映药物不良反应的情况以指导临床安全用药。处方集的特点
23、国家基本药物处方集使用说明处方集由六部分组成。前言说明总论各论附录索引1.合理使用药物的概述合理使用药物的概述2.药品不良反应和药品不良反应监药品不良反应和药品不良反应监测测3.药物的体内过程药物的体内过程4.影响药物的作用因素影响药物的作用因素5.特殊人群的用药特殊人群的用药6.肝肾功能不全的患者用药肝肾功能不全的患者用药国家基本药物处方集使用说明处方集由六部分组成。前言使用说明总论各论附录索引针对该类药物或个别药品在作用针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的个性和共性，并结或应用方面的个性和共性，并结合与该类药有关疾病关系密切的合与该类药有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问题进选药
24、、用药、不良反应等问题进行叙述。每个品种按行叙述。每个品种按【药理作用药理作用】【药代动力学药代动力学】【】【适应证适应证】【】【禁禁忌证忌证】【】【不良反应不良反应】【】【注意事项注意事项】【药物相互作用药物相互作用】【】【用法和用量用法和用量】【剂型和规格剂型和规格】等等9项编写。涉及项编写。涉及儿童剂型在儿童剂型在【用法用量用法用量】列出。列出。国家基本药物处方集使用说明处方集由六部分组成。前言使用说明总论各论附录索引1.处方管理办法处方管理办法2.处方常用拉丁文缩写处方常用拉丁文缩写3.药物的妊娠安全性分类表药物的妊娠安全性分类表4.肝肾功能受损儿童用药（药物选肝肾功能受损儿童用药（药
25、物选择、剂量调整）择、剂量调整）5.儿科临床常用药物监测的药动学儿科临床常用药物监测的药动学参数参数6.抗菌药物在特殊人群中的应用抗菌药物在特殊人群中的应用7.药代动力学符号注释药代动力学符号注释8.部分医学、分子生物学及相关名部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写词英文缩写国家基本药物处方集使用说明处方集由六部分组成。前言使用说明总论各论附录索引药品中、英文通用名称索药品中、英文通用名称索 处方集使用说明“各论”9项主要内容【药理作用】【药代动力学】【适应证】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【用法和用量】结合说明书，对于缺少的如小结合说明书，对于缺少的如小儿（新生儿）或特殊
26、疾病的用儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充，对于肝肾法等内容进行补充，对于肝肾功能不全患者等特殊情况添减功能不全患者等特殊情况添减剂量调整方案。剂量调整方案。进行添加修订，补充部分药物进行添加修订，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容的作用机制或其他不完整内容新增新增指南处方集 与合理用药一、合理用药的基本原则 1、正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治。2、注意病史和用药史，明确用药指征，防止药源性疾病。3、用药个体化，由于个体差异导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须监测患者的血药浓度变化及药物反应，甚至根据药物基因组学调整给药方案，达到用药个体化。4、严格掌
27、握适应证，防止药物滥用而造成的不良后果。5、注意药物相互作用（包括体内体外）。6、注意药物的不良反应。7、根据药物及其制剂的药动学和药效学特点，合理选择和应用。包括合理地给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等。指南、处方集 与合理用药二、常见临床用药不合理的现象1、未强调给药方案的科学合理 剂量 途径 次数 疗程指南、处方集 与合理用药2、对病人基本情况了解不够，未强调个体化给药 特殊生理状态老年人、新生儿、儿童、孕妇、哺乳期 特殊病理状态肝功能不全、肾功能不全、免疫功能缺陷指南、处方集 与合理用药老年人用药的特点 疾病的复杂性、合用的品种多、不良反应较多、病情的变化快小儿药
28、动学特点 药物酶系不成熟、肾发育不全，药物排泄减少；胞外溶液量大，药物消除慢；药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多指南、处方集 与合理用药 3、药物不合理的相互作用：如理化配伍禁忌的药物合用。药理作用机制相同的药物配伍。如，不同种类的药物具有相同的毒副作用，联合用药时，会令毒副作用相加，毒性增强。头孢拉定与肾毒性药物（氨基糖苷类、强利尿药）合用，增加肾毒性。药物代谢相互影响的药物的配伍等。如，华法林是细胞色素P450 1A2、2C9、2C19、3A4的底物，阿司匹林、红霉素等增加抗凝作用，苯巴比妥、利福平、皮质激素等降低抗凝作用。遵循指南规范用药p 明确诊断，制定恰当的治疗方案p 合理选择药物p
29、 注意特殊人群的药物使用p 注意药物安全性p 正确的方法使用药物p 做好患者用药指导例1：支气管哮喘【药物治疗】p在哮喘严重程度不通分级下制定方案，明确2受体激动剂吸入剂、糖皮质激素、茶碱等药物选择、单次剂量、用药频次，以及糖皮质激素静脉、口服用药的时机，用法用量。间歇持续发作:2受体激动剂吸入剂 轻度持续：糖皮质激素吸入剂+2受体激动剂吸入剂中度持续：糖皮质激素吸入剂+2受体激动剂吸入剂 茶碱类口服重度持续：糖皮质激素吸入剂+2受体激动剂吸入剂+激素+茶碱类静滴遵循指南制定治疗方案遵循指南注意药物安全性p糖皮质激素不同用药途径时的安全性问题，如何预防。吸入后清水含漱口咽部。p不同半衰期糖皮质
30、激素的选择。地塞米松半衰期长，避免使用或短时使用。p大剂量、长期使用激素可能引起的药源性疾病，消化性溃疡、骨质疏松、糖尿病等p茶碱胃肠刺激、中枢兴奋等ADR；与红霉素、普萘洛尔、喹诺酮类合用延长茶碱半衰期易致中毒，须调整剂量。p沙丁胺醇骨骼肌震颤、心悸等ADR，甲亢、高血压、冠心病慎用。例2：社区获得性肺炎【药物治疗】p抗菌药物的使用：确认感染部位分析致病菌送检抗菌药物选择（品种、给药途径）疗程p根据感染部位时间长短、患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等分析可能的致病菌，选择抗菌药物p基药目录32种，不含抗结核药、抗病毒药。遵循指南合理选择药物 (1)青壮年、无基础疾病患者：最常见病原茵是肺
31、炎链球阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G，或头孢唑林，静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；（2）老年、有基础疾病、病情稳定者;革兰阴性菌明显增加可选用头孢呋辛静脉滴注红霉素（阿奇霉素、克拉霉素）、左氧氟沙星口服治疗；疗程12周；例2：社区获得性肺炎【药物治疗】（3）慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感 染也不少见头孢他啶或哌拉西林+阿米卡星（4）吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者,可加用克林霉素；（5）重症肺炎患者:头孢曲松或头孢他啶十阿奇霉素静脉滴注治疗例2：社区获得性肺炎【药物治疗】p儿童、青少年多见【药物治疗】提示18岁以下
32、未成年人忌用氟喹诺酮类药物。遵循指南注意特殊人群的药物使用例3.急性化脓性扁桃体炎 遵循指南正确使用药物p 详细介绍过敏试验（抗毒素的稀释方法、注射量、观察方法），常规方法（注射部位、儿童/成人注射速度、注射前准备），脱敏注射法。过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前臂内侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。阳性反应，必须用脱敏法进行注射。如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备。无过敏史者或过敏反应阴性者，为慎重起见，可
33、先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。例4：破伤风抗毒素的使用方法p 儿童/成人预防用量、治疗用量和使用方法p 不良反应处理 预防用量:1次皮下或肌内注射15003000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量12倍。经56日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。治疗用量:第1次肌内或静脉注射50000200000IU，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周围的组织中。初生儿破伤风，24小时内分次肌内或静脉注射20000100000IU。例4：破伤风抗毒素的使用方法遵循指南做好患者用药指导p 示例
34、：奥沙利铂神经毒性反应，遇冷易诱发。告知患者用药期间禁用冷水及禁食凉冷食物。吸入激素清水含漱咽部。多潘立酮饭前15-30min服用。口服铁剂忌与茶、钙盐、镁盐同时服用。.处方集提供药物药动学信息p 举例1头孢曲松【药代动力学】口服不吸收，静脉滴注或肌肉注射可被充分吸收。体内分布广，可透过血脑屏障，并可进入羊水和骨组织。体内不经生物转化，以原形排出体外，约23量通过肾脏，13通过胆道排泄，因此在尿液和胆汁中浓度很高，消除半衰期68小时。头孢曲松药动学特点决定用药1、用于脑膜炎2、双通道排泄，轻度肝肾功能不全都可使用3、半衰期长，每天1次给药。处方集提供药物相互作用信息p举例2辛伐他汀【药物相互作
35、用】1.与其它在治疗剂量下对细胞色素P450 3A4有明显抑制作用的药物(如：环孢霉素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮)或贝特类调脂药或烟酸合用时，导致横纹肌溶解的危险性增高。2.中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及并用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间后，仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监察。体外药物相互作用体外药物相互作用配伍配伍药动学药物相互作用药动学药物相互作用吸收、分布、吸收、分布、代谢、排泄代谢、排泄药效学药物相互作用药效学药物相互作用受体、递质受体、递质 协同、拮抗协同、拮抗药物药物
36、相互相互作用作用处方集提供药物不良反应信息p 举例3 顺铂【不良反应】1、肾毒性：主要损害肾近曲小管，剂量限制毒性。2、骨髓抑制：白细胞和（或）血小板减少，剂量相关3、耳毒性：耳鸣和高频听力减弱，多可逆。4、神经毒性：周围神经损伤，运动失调、肌痛【注意事项】1、化疗前充分饮水，保持尿量20003000ml。注意血钾、血镁。2、避免肾毒性耳毒性药物，氨基糖苷类、两性霉素B。3、治疗前后及过程，监测全血计数、肝肾功能、听神经功能。处方集提供特殊人群的用药信息p儿童用药剂量计算(总论)1、按体重计算：每次剂量=儿童体重x每次剂量Kg如不能称重，根据年龄估算。2、按体表面积计算：用于安全范围窄，毒性较
37、大的药物，如抗肿瘤药、激素。儿童体表面积=0.035(m2/kg)x体重+0.1（m2）剂量=儿童体表面积（m2）x每次剂量 m2或剂量=成人剂量x儿童体表面积（m2）/1.73 m2处方集提供药物禁忌证信息p 举例4 克拉霉素【禁忌证】心脏病患者（包括心律失常，心动过缓,Q-T间期延长,缺血性心脏病，充血性心力衰竭）；电解质紊乱者禁用；孕妇禁用。p 可致Q-T延长药物 左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素（静滴）、胺碘酮 避免快速静滴给药 4 4 国家基本药物的合理使用国家基本药物的合理使用 合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系：合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系：一方面，基本
38、药物政策的推行实施，对临床合理用药具一方面，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具有极大的指导意义有极大的指导意义 另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策的进一步推广实施的进一步推广实施 国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段用药水平提高和控制药费增长的有力手段合理用药与国家基本药物政策的关系 4 4.1 .1 中成药部分中成药部分 20122012年版年版基药指南基药指南（中成药部分）在编写中注（中成药部分）在编写中注重与重与临床常见病临床
39、常见病、多发病多发病、慢性病慢性病防治的衔接，防治的衔接，203203个个品种覆盖了品种覆盖了173173个个中医病（证），对应西医疾病中医病（证），对应西医疾病177177个个。涉及到涉及到内科内科、外科外科、妇科妇科、眼科眼科、耳鼻喉科耳鼻喉科、骨伤科骨伤科等等临床各科常用药，覆盖面较广，代表性较强，基本上满临床各科常用药，覆盖面较广，代表性较强，基本上满足了临床用药的需求。足了临床用药的需求。3.1.1 如何辨证合理使用中成药 辨证论治辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓。中成药是治疗疾病的重要武器之一，它必须在的精髓。中成药是治
40、疗疾病的重要武器之一，它必须在辨证论治思想的指导下才能有的放矢，正确使用。辨证论治思想的指导下才能有的放矢，正确使用。中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果，疾病的本质和属性，往往通血、阴阳失去平衡的结果，疾病的本质和属性，往往通过过“证证”的形式表现，通过的形式表现，通过“辨证辨证”去认识疾病的本质。去认识疾病的本质。中医认为中医认为“病病”是代表具体疾病全过程的特点是代表具体疾病全过程的特点和规律，是疾病的根本性矛盾；和规律，是疾病的根本性矛盾；“症症”是病人是病人主观感觉到的单个症状；主观感觉到的单个症状；“
41、证证”是对疾病所处是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等的概括，是由一定阶段的病因、病性、病位等的概括，是由若干症状组成的证候群。若干症状组成的证候群。所谓所谓辨证辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集，就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证概括、判断为某种性质的证,也叫证候。也叫证候。中医的辩证方法主要有中医的辩证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨经络辨证、六
42、经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证证、卫气营血辨证等，可用于不同性质疾病的等，可用于不同性质疾病的辨证诊断。辨证诊断。辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确用各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾病的证候属性，进而确立治法、处方用药，立疾病的证候属性，进而确立治法、处方用药，即辨证求因，审因论治，法随证立，方从法出即辨证求因，审因论治，法随证立，方从法出的辨证用药的完整过程。的辨证用药的完整过程。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一种疾病由于发
43、病的时间、地区以既要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，及患者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以见到几种不同的证；又要看到不同的疾病可以见到几种不同的证；又要看到不同的疾病在发展过程中，可以出现相同的证候。在发展过程中，可以出现相同的证候。因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用可以采用“同病异治同病异治”或或“异病同治异病同治”的方法的方法辨证使用中成药。辨证使用中成药。举例说明什么是同病异治-感冒 感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感
44、疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。相当于西医发热、全身不适、脉浮为特征。相当于西医“普通感普通感冒冒”、“流行性感冒流行性感冒”及及“上呼吸道感染上呼吸道感染”疾病的范畴。疾病的范畴。感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较为多见。为多见。虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不同。同。时行
45、疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，广泛时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，广泛流行，不受季节限制。流行，不受季节限制。因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治疗效果。疗效果。风寒感冒：风寒感冒：治宜发汗解表、疏散风寒，可选用治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒热颗粒(胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。风热感冒：风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒，可选用治宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛银
46、翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木颗粒及柴胡注射液等。木颗粒及柴胡注射液等。暑湿感冒：暑湿感冒：解表化湿祛暑，可选用保济丸（口解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。气虚感冒：气虚感冒：治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等。等。时行感冒：时行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。举例说明什么是异病同治-六味地黄丸
47、（颗粒、胶囊）现代临床现代临床 六味地黄丸出自宋代钱乙所著的六味地黄丸出自宋代钱乙所著的小小儿药证直诀儿药证直诀，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代表方剂。其功能主治是滋阴补肾。用于肾阴代表方剂。其功能主治是滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。遗精，消渴。现代临床现代临床 六味地黄丸应用十分广泛，现代医学六味地黄丸应用十分广泛，现代医学诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，则
48、均可选用本品治疗。则均可选用本品治疗。药理研究药理研究 六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为六味地黄丸的为六味地黄丸的“异病同治异病同治”提供了科学的支提供了科学的支撑。撑。简而言之，简而言之，同病异治同病异治即指同为一种疾即指同为一种疾病，由于病因病机、证候属性不同，病，由于病因病机、证候属性不同，则治疗方法不同；则治疗方法不同；异病同治异病同治系指虽为不同的疾病，却有系指虽为不同的疾病，却有相同的病因病机、证候属性，因此治相同的病因病机、证候属性，因此治疗方法相同。疗方法相同。归根
49、结底，所谓同病异治，异病同治归根结底，所谓同病异治，异病同治就是就是同证同治同证同治。3.1.2 如何配伍合理使用中成药 由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药在临床具体应用中，常与其他药物联合使成药在临床具体应用中，常与其他药物联合使用。用。常用的配伍形式有：常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药与西药的配伍成药与西药的配伍。配伍的目的是为了适应复。配伍的目的是
50、为了适应复杂病情，提高疗效，降低毒副作用。杂病情，提高疗效，降低毒副作用。如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍汤配伍金刚藤糖浆。用八珍汤配伍金刚藤糖浆。举例说明如何“合理配伍用药”？对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选择中成药配伍使用。在治疗择中成药配伍使用。在治疗糖尿病糖尿病的过程中，的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒可选择治疗
