1、第十八章第十八章 医疗与护理文件医疗与护理文件1护理学基础医疗护理文件医疗护理文件v是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。活动记录。2护理学基础医疗和护理文件种类医疗和护理文件种类v住院病历住院病历v门诊病历门诊病历v医嘱本医嘱本v整体护理记录整体护理记录v测温记录本测温记录本v危重病人护理记录单危重病人护理记录单v护理交班报告护理交班报告3第一节第一节 医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的记录和管
2、理4护理学基础医疗与护理文件的记录医疗与护理文件的记录（一）记录的意义（一）记录的意义v提供信息提供信息v提供教学与科研资料提供教学与科研资料v提供评价依据提供评价依据v提供法律依据提供法律依据5护理学基础（二）记录的意义（二）记录的意义v及时及时v准确准确v完整：眉栏、页码须填写完整完整：眉栏、页码须填写完整v简要简要v清晰：白班用清晰：白班用，夜班用，夜班用记录记录6护理学基础二、医疗与护理文件的管理二、医疗与护理文件的管理-1-1（一）管理要求（一）管理要求v文件按规定放置，记录和使用后须放回文件按规定放置，记录和使用后须放回v必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止必须保持文件的清洁、整齐
3、、完整，防止污染、破损、拆散、丢失污染、破损、拆散、丢失v患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区件带出病区7护理学基础二、医疗与护理文件的管理二、医疗与护理文件的管理-2-2（一）管理要求（一）管理要求v医疗与护理文件应妥善保存医疗与护理文件应妥善保存 体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于1515年年 病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅8护理学基础二、医疗与护理文件的管理二、医疗与护理文件的管理-3-3v有权复印部分病历有权复印部分病
4、历 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料v发生医疗事故纠纷时，应于发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时医患双方同时在场在场的情况下封存或启封病历的情况下封存或启封病历9护理学基础（二）病历排列顺序（二）病历排列顺序-住院住院v 体温单（按时间先后倒排）体温单（按时间先后倒排）v 医嘱单（按时间先后倒排）医嘱单（按时间先后倒排）v 入院记录入院记录v 病史及体格检查病史及体格检查v 病程记录（手术、分娩记录单等）病程记录（手术、分娩记录
5、单等）v 会诊记录会诊记录v 各种检验和检查报告各种检验和检查报告v 护理记录单护理记录单v 住院病历首页住院病历首页v 门急和（或）诊病历门急和（或）诊病历10护理学基础（二）病历排列顺序（二）病历排列顺序-出院出院v 住院病历首页住院病历首页v 出院或死亡记录出院或死亡记录v 入院记录入院记录v 病史和体格检查病史和体格检查v 病程记录病程记录v 各种检验和检查报告单各种检验和检查报告单v 护理记录单护理记录单v 医嘱单（按时间先后顺排）医嘱单（按时间先后顺排）v 长期医嘱执行单长期医嘱执行单v 体温单（按时间先后顺排）体温单（按时间先后顺排）11第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护
6、理文件的书写12护理学基础一、体温单的书写一、体温单的书写p眉栏眉栏p40-4240-42横线之间横线之间p体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线p底栏底栏住院住院病历病历体温单排列在病历的体温单排列在病历的最前面最前面出院出院病历体温单排病历体温单排列列在在病历的病历的最后面最后面13护理学基础眉栏的填写眉栏的填写用蓝笔用蓝笔v 姓名、科别、病室、床号、日期、住院号等姓名、科别、病室、床号、日期、住院号等 v 填写填写“日期日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、只写日。如在六天中遇到新
7、的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日月、日或月、日v 填写填写“住院天数住院天数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院直至出院用红笔用红笔v 手术、分娩日数至手术、分娩日数至 1414天。次日为第一日，天。次日为第一日，1414天内二次手术，天内二次手术，一次手术日数为分母，二次手术日为分子一次手术日数为分母，二次手术日为分子14护理学基础40-4240-42横线之间的记录横线之间的记录v用用红笔红笔记录：入院、转入、手术、分娩、出院、记录：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用死亡时间，时间应使用2424小时制。不填写具体手
8、小时制。不填写具体手术名称。术名称。王王基本外科基本外科3013011 11234561234562011.12.302011.12.3031312012.1.12012.1.12 23 34 45 51 12 23 34 45 56 67 7手术于九时十分4140.54012345入院于九时十分15护理学基础体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1 1v体温曲线体温曲线 体温符号：口温蓝“”、腋温蓝“”、肛温蓝“”每小格0.2，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35-42 的相应时间格内，相邻温度用蓝线连接，同一水平体温可不连线。药物或物理降温30min后，应重新
9、测体温，测量的体温以红“”表示，并以红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温亦应与降温前体温相连。体温低于35时，为体温不升，应在35线以下相应时间纵格内用红笔写“不升”，不再与相邻温度相连16护理学基础体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录2 2v体温曲线体温曲线 体温若与前次温度差异较大时，应重复测试，无误后在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”。若患者因据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40-42 横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。需每2小时测一次体温时，应记录在q2h体温
10、专用单上17护理学基础体温绘制体温绘制时 间上 午下 午上 午下 午上 午48124812481248124脉搏 70 50摄氏 37.0 3 60 V18护理学基础19护理学基础v脉搏、心率曲线的绘制脉搏、心率曲线的绘制 脉率以红点“”表示，心率以红圈“”表示。每一小格4次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉搏或心率间用红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红“”。如为肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。脉搏、心率、呼吸曲线的绘制脉搏
11、、心率、呼吸曲线的绘制20护理学基础v呼吸的记录呼吸的记录 将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画 。R脉搏、心率、呼吸曲线的绘制脉搏、心率、呼吸曲线的绘制R21护理学基础时 间上 午下 午上 午下 午上 午下 午481244812812481248124812脉搏 80 70 60 50摄氏 3 70 3 60 22护理学基础23护理学基础24护理学基础底栏填写底栏填写v包括血压、入量、尿量、大便次数、体重、包括血压、入量、尿量、大便次数
12、、体重、身高及其他等。数据以阿拉伯数字记录，身高及其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝（黑）笔填写在相应免写计量单位，用蓝（黑）笔填写在相应栏内。栏内。25护理学基础26护理学基础课堂绘体温单练习课堂绘体温单练习 131-1131-1床床 李研李研 住院号住院号A23456 A23456 20162016年年3 3月月4 4日日1111时因多发性结肠息肉入院。时因多发性结肠息肉入院。3 3月月5 5日日1212时全麻下行右半结肠切除术。术后留置腹腔引流管时全麻下行右半结肠切除术。术后留置腹腔引流管一枚，行胃肠减压、留置导尿，记液体出入量。一枚，行胃肠减压、留置导尿，记液体出入量。3
13、 3月月6 6日晨日晨记腹引量为记腹引量为200ml200ml，胃液量为，胃液量为400ml400ml，尿量，尿量1500ml1500ml，当日输，当日输液量液量4000ml4000ml；3 3月月7 7日晨记腹引量为日晨记腹引量为150ml150ml，胃液量为，胃液量为500ml500ml，尿量尿量2000ml2000ml，当日输液量，当日输液量4000ml4000ml；3 3月月8 8日晨记腹引量为日晨记腹引量为80ml80ml，胃液量为，胃液量为400ml400ml，尿量，尿量1500ml1500ml，当日输液量，当日输液量3500ml3500ml；3 3月月9 9日晨记腹引量为日晨记腹
14、引量为20ml20ml，胃液量为，胃液量为300ml300ml，尿量，尿量1500ml1500ml，当日输液量当日输液量3000ml3000ml，3 3月月1010日晨记腹引量为日晨记腹引量为0ml0ml，胃液量为，胃液量为200ml200ml，尿量，尿量1500ml1500ml，当日输液量，当日输液量3000ml 3000ml。27护理学基础课堂绘体温单练习课堂绘体温单练习日期4AM腋温 脉搏12AM腋温 脉搏4PM腋温 脉搏8PM腋温 脉搏大便小便体重血压3-43-53-63-73-83-93-1028护理学基础二、医嘱单二、医嘱单v医嘱（医嘱（physician orderphysici
15、an order）：是医生根据患）：是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的和拟定者病情的需要，为达到诊治的目的和拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。的书面嘱咐，由医护人员共同执行。v包括：日期、时间、患者姓名、床号、护包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。生、护士的签名。29护理学基础（一）与医嘱有关的表格（一）与医嘱有关的表格v医嘱记录单医嘱记录单 医嘱单是医生
16、直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据v各种执行卡各种执行卡 服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单v长期医嘱执行单长期医嘱执行单 护士执行长期医嘱后的记录30护理学基础（二）医嘱单的种类（二）医嘱单的种类1 1长期医嘱长期医嘱2 2临时医嘱临时医嘱3 3备用医嘱备用医嘱 （1 1）长期备用医嘱）长期备用医嘱 （2 2）临时备用医嘱）临时备用医嘱31护理学基础长期医嘱长期医嘱v长期医嘱：有效期在长期医嘱：有效期在24h24h以上，当医生注明以上，当医生注明停止时间后失效。停止时间后失效。v一级护理、普食、一级护理、普食、Vitamin-C 100mg t.i.d.Vitamin-C 100m
17、g t.i.d.p.o.p.o.等。等。32护理学基础长期医嘱的处理方法长期医嘱的处理方法v分别转抄至各种执行单上分别转抄至各种执行单上v注明日期和时间，并签全名。注明日期和时间，并签全名。33护理学基础治治 疗疗 单单床号/病室姓 名 治 疗 项 目用量用法时 间日 夜2/101张三一级护理心电监护吸氧4L/分34护理学基础饮饮 食食 单单床号/病室姓 名 普食半流 全流 清流特食 禁食备注2/101张三禁水35护理学基础服服 药药 单单床号/病室姓 名 药 品用量用法时 间早午 晚 夜2/101张三VB610mgp.o.81636护理学基础 注注 射射 单单床号/病室姓 名 治 疗 项 目
18、用量用法 时 间早午 晚 夜2/101张三5%葡萄糖溶液 500mli.v.gtt.820胰岛素8uH.a.c.37护理学基础临时医嘱临时医嘱v有效期在有效期在2424小时以内，只执行一次。应在小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。短时间内执行，有的须立即执行。立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml H st 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等38护理学基础临时医嘱的处理方法临时医嘱的处理方法v注明日期和时间，并注明日期和时间，并签全名。签全名。v有限定执行时间的临有限定执行时间的临时医嘱，分别转抄至时医嘱，分别转抄至各种执行单上如会诊、各种执行单上如会诊、手术、各种特殊检
19、查、手术、各种特殊检查、出院、转科、死亡。出院、转科、死亡。39护理学基础备用医嘱备用医嘱长期备用医嘱长期备用医嘱 v有效期在有效期在24h24h以上，必要时使用。如氧气吸入以上，必要时使用。如氧气吸入prnprn.v有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶间，如哌替啶50mg 50mg i.mi.m.q6h.q6h prnprn。临时备用医嘱临时备用医嘱 v必要时用，仅在必要时用，仅在12h12h内有效，过期尚未执行即内有效，过期尚未执行即失效。如失效。如:哌替啶哌替啶50mg 50mg i.mi.m.s.o.ss.o.s.。40护理学基础
20、备用医嘱的处理方法备用医嘱的处理方法v长期备用医嘱：医嘱在长期医嘱栏，护士长期备用医嘱：医嘱在长期医嘱栏，护士每执行一次均需在临时医嘱栏内记录并签每执行一次均需在临时医嘱栏内记录并签字或盖章。字或盖章。v临时备用医嘱：临时医嘱栏内临时备用医嘱：临时医嘱栏内1212小时内有小时内有效，执行后记录执行时间并签字或盖章；效，执行后记录执行时间并签字或盖章；未执行时用红笔在医嘱栏内写未执行时用红笔在医嘱栏内写“未用未用”二二字。字。41护理学基础执行药物过敏试验的医嘱执行药物过敏试验的医嘱v试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写用红笔在括号内写“”
21、；阴性反应，用；阴性反应，用蓝笔在括号内写蓝笔在括号内写“”或或“”表示。表示。v转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对左上方用红笔标明对药物过敏。长期药物过敏。长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。医嘱须在试验结果阴性后转抄。42护理学基础停止长期医嘱的处理方法停止长期医嘱的处理方法v医生停止长期医嘱并签字或盖章（医嘱本医生停止长期医嘱并签字或盖章（医嘱本或医嘱单）。或医嘱单）。v护士将执行单上项目注销护士将执行单上项目注销,签名或盖章。签名或盖章。v注：临时医嘱一般不能停止
22、，只能取消注：临时医嘱一般不能停止，只能取消（医生）。（医生）。43护理学基础重整医嘱重整医嘱v长期医嘱或临时医嘱栏满项时长期医嘱或临时医嘱栏满项时v医嘱调整较多医嘱调整较多v手术、分娩后手术、分娩后v转科后转科后44护理学基础重整医嘱的处理方法重整医嘱的处理方法v原医嘱栏内医嘱最后一行下面划一红横线。原医嘱栏内医嘱最后一行下面划一红横线。v红线下用红笔写重整医嘱。红线下用红笔写重整医嘱。v红线上有效医嘱按原日期、时间排列顺序抄于红线下。红线上有效医嘱按原日期、时间排列顺序抄于红线下。v两人核对。两人核对。v填写重整者姓名。填写重整者姓名。v手术、分娩或转科医嘱重整：原医嘱最后一项下面划一手术
23、、分娩或转科医嘱重整：原医嘱最后一项下面划一红横线，其下用红笔写红横线，其下用红笔写“术后医嘱术后医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”、“转科医嘱转科医嘱”。红线上医嘱自行停止，需重新开写医嘱。红线上医嘱自行停止，需重新开写医嘱。45护理学基础执行医嘱的注意事项执行医嘱的注意事项v医嘱必须经医生签名后方为有效。一般情况不医嘱必须经医生签名后方为有效。一般情况不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行。事后医生应及时补写医确认无误后方可执行。事后医生应及时补写医嘱。嘱
24、。v处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。再执行长期医嘱。v对有疑问的遗嘱，必须先核对清楚后方可执行。对有疑问的遗嘱，必须先核对清楚后方可执行。46护理学基础执行医嘱的注意事项执行医嘱的注意事项v医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对者医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对者应签名。应签名。v凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班报告或记录板上注明。报告或记录板上注明。v凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第贴盖、涂
25、改，应由医生在该项医嘱的第2 2个字个字上重叠用红笔写上重叠用红笔写“取消取消”字样，并在医嘱后用字样，并在医嘱后用蓝笔签全名。蓝笔签全名。47护理学基础三、出入液量记录单三、出入液量记录单v 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者发生紊乱者，通过记录患者2424小时液体摄小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要对掌握病情、确定治疗很重要48护理学基础正常成年人每日水的出入量正常成年人每日水
26、的出入量 水的入量（ml）水的出量（ml）饮水10001300皮肤不感性蒸发500食物含水700900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150 肾脏排水10001500总量20002500 2000250049护理学基础（一）记录内容和要求（一）记录内容和要求v每日摄入量每日摄入量 饮水量 食物含水量 输入的液体量v每日排出量每日排出量 尿量、大便量、呕吐量、咳血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量50护理学基础（二）记录内容（二）记录内容-排出量排出量v尿量尿量v大便量大便量v呕吐量呕吐量v咳血量咳血量v痰量痰量51v胃肠减压量胃肠减压量v腹腔抽出液量腹腔抽出液量v
27、各种引流液量各种引流液量v伤口渗出量伤口渗出量出入水量记录单出入水量记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 .日期日期摄入物摄入物含水量含水量（毫升）（毫升）排出物排出物含水量含水量（毫升）（毫升）签名签名月月 日日时间时间52护理学基础（二）记录方法（二）记录方法v眉栏眉栏用蓝笔填写用蓝笔填写v7 7amam7pm7pm用蓝笔填写，用蓝笔填写，7pm7pm7am7am用红笔填写用红笔填写v记录记录同一时间同一时间的摄入量和排出量，应自的摄入量和排出量，应自同一同一横线上横线上开始，记录开始，记录不同时间不同时间的摄入量或排出的摄入量或排出量均应量均应各
28、自另起一行各自另起一行v1212小时或者小时或者2424小时做一次小结或者总结小时做一次小结或者总结v不需继续记录出入液量后，记录单无需保存不需继续记录出入液量后，记录单无需保存53护理学基础四、特别护理记录单四、特别护理记录单适应证适应证v重危重危v抢救抢救v大手术后大手术后v特殊治疗特殊治疗v需严密观察病情者需严密观察病情者54护理学基础特护记录的内容特护记录的内容v病情动态观察内容：病情动态观察内容：生命体征、病情变化、症状、主生命体征、病情变化、症状、主诉等。诉等。v入出液量入出液量 入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。出量：尿、粪便、呕
29、吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。v药物治疗与护理措施：药物治疗与护理措施：注明用药剂量、方法注明用药剂量、方法 、时间及、时间及治疗护理后的反应。治疗护理后的反应。v病情小结：病情小结：包括生命体征，病情变化及其时间，症状，包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。处置，效果，护理措施，注意事项，签名。55护理学基础特护记录的记录方法特护记录的记录方法v用蓝笔填写眉栏各项（姓名、科别、病室、床号、住院用蓝笔填写眉栏各项（姓名、科别、病室、床号、住院号）及页码。号）及页码。v日间用蓝笔记录，夜间用日间用蓝笔记录，
30、夜间用红笔红笔记录。记录。v及时准确记录病人的病情等观察及相应的治疗处置、护及时准确记录病人的病情等观察及相应的治疗处置、护理等。理等。v1212小时（或日间）进行出入液量、病情观察与护理小结，小时（或日间）进行出入液量、病情观察与护理小结，2424小时进行总结，并分别于交班前完成，对病故者应有小时进行总结，并分别于交班前完成，对病故者应有死亡小结。死亡小结。v2424小时出入量记录于体温单上。小时出入量记录于体温单上。56护理学基础57护理学基础58护理学基础59护理学基础五、病室报告的书写五、病室报告的书写v 先填写当日离去病室的病人：即出院、转出先填写当日离去病室的病人：即出院、转出(注
31、明转何院、何注明转何院、何科科)、死亡、死亡(注明原因与时间注明原因与时间)。v 进入病室的新病人：即新入院或转入的病人进入病室的新病人：即新入院或转入的病人(注明何科、何院注明何科、何院转入转入)。v 病室内重点护理病人：即手术、分娩、重危及有异常情况的病室内重点护理病人：即手术、分娩、重危及有异常情况的病人。病人。v 待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录（序记录（“特殊记事特殊记事”栏内栏内 ）。v 注：吉林省书写顺序标准注：吉林省书写顺序标准出院、转出、死亡、术前、术后出院、转出、死亡、术前、术后当日、重危、特
32、殊检查、新入、转入。当日、重危、特殊检查、新入、转入。60护理学基础交班内容交班内容v 出院者注明离开时间，转出者注明转往何院何科，死亡者出院者注明离开时间，转出者注明转往何院何科，死亡者抢救过程及死亡时间。抢救过程及死亡时间。v 新入院或转入的病人新入院或转入的病人 应报告入科时间，病人主诉发病经应报告入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，给予的治疗和护理措施及效果等。过和主要症状、体征，给予的治疗和护理措施及效果等。v 危重病人危重病人 应报告病人的生命体征、神志、病情动态、特应报告病人的生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。
33、v 手术的病人手术的病人 应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等。血及镇痛药的应用等。61护理学基础交班内容交班内容v预手术、预检查和待行特殊治疗的病人预手术、预检查和待行特殊治疗的病人 应报告须应报告须注意事项、术前用药和准备情况等。注意事项、术前用药和准备情况等。v产妇产妇 应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴应报告产式、胎次、产程
34、、分娩时间、会阴切口及恶露情况。切口及恶露情况。v老年、小儿和生活不能自理的病人应报告生活护理老年、小儿和生活不能自理的病人应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。还应情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。还应报告上述病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果、报告上述病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果、药物反应和需要重点观察项目、注意事项及完成的药物反应和需要重点观察项目、注意事项及完成的事项。事项。62护理学基础书写顺序书写顺序v 先填写当日离去病室的病人：即出院、转出先填写当日离去病室的病人：即出院、转出(注明转何院、何注明转何院、何科科)、死亡、死亡(注明原因与时间注明原因与时
35、间)。v 进入病室的新病人：即新入院或转入的病人进入病室的新病人：即新入院或转入的病人(注明何科、何院注明何科、何院转入转入)。v 病室内重点护理病人：即手术、分娩、重危及有异常情况的病室内重点护理病人：即手术、分娩、重危及有异常情况的病人。病人。v 待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录（序记录（“特殊记事特殊记事”栏内栏内 ）。v 注：吉林省书写顺序标准注：吉林省书写顺序标准出院、转出、死亡、术前、术后出院、转出、死亡、术前、术后当日、重危、特殊检查、新入、转入。当日、重危、特殊检查、新入、转入。63护理学基础病
36、室 报 告 日 班 中 班 夜 班 床号 总数：40 入院：1 转出：1 总数：40 入院：0 转出：0 总数：40 入院：0 转出：0 姓名 出院：1 转入：0 死亡：0 出院：0 转入：0 死亡：0 出院：0 转入：0 死亡：0 诊断 手术：0 分娩：0 病危；1 手术：0 分娩：0 病危：1 手术：0 分娩：0 病危：1 15床床刘艳刘艳 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 于于10am出院出院。18床床 叶小林叶小林 病毒性心肌炎病毒性心肌炎“新新”于于3pm急诊入院，由平急诊入院，由平 车推入，车推入，T37 P96次次/分分 R24次次/分分 BPl711kPa(12882 mmHg)。
37、主诉：心慌、。主诉：心慌、胸闷胸闷l周，急诊心电图频周，急诊心电图频 发室早，发室早，ST段压低，段压低，T 波倒置。给予：波倒置。给予：I级护级护 理，半流质，理，半流质，5葡萄糖葡萄糖 液液500m1加丹参加丹参8支静滴支静滴 qd，补液于，补液于4pm结束，结束，无不良反应。病人精神无不良反应。病人精神较较 紧张，已作解释，心紧张，已作解释，心慌、慌、胸闷稍有好转。明胸闷稍有好转。明晨空腹晨空腹 抽血抽血。8pm：T37 P90次次/分分 R22次次/分分。主主诉：心慌、对病室环诉：心慌、对病室环境境 不习惯，难以入睡不习惯，难以入睡 医嘱：地西绊医嘱：地西绊5m8 P010pm。明晨空
38、腹。明晨空腹抽血抽血 已告知病人已告知病人。6am：T36 8 P88次次/分分 R22次次/分分病人主诉病人主诉胸闷稍缓解，睡胸闷稍缓解，睡 眠好眠好 空空腹血已抽腹血已抽。24床床 张新张新 急性白血病急性白血病*8am：T38 P90次次/分分 R22次次/分分，病，病 人自感心人自感心悸、头晕、头悸、头晕、头 痛。今日痛。今日开始化疗用三尖开始化疗用三尖 杉，阿杉，阿糖胞苛静脉滴注，糖胞苛静脉滴注，总补总补液量液量2000ml，尚余，尚余 800ml。2Pm：T38.5 P96 次次/分分 R24次次/分分，主诉有恶心感，末主诉有恶心感，末 见呕见呕吐，请注意观察化疗吐，请注意观察化疗
39、 反反应、体温及出血倾向应、体温及出血倾向。6pm：T38.8 P100次次/分分R24次次/分分。病人神清，面包苍白，病人神清，面包苍白，发发 热持续不迟热持续不迟 补液补液于于9 pm结束结束 目前末目前末见出血倾向，一般见出血倾向，一般 情情况较差况较差。6am：T37.6P88次次/分分R20次次/分分。病人主病人主诉：头晕，夜间能诉：头晕，夜间能 间断间断入睡入睡 5am2起床小便晕倒，起床小便晕倒，即扶即扶 起协助卧床，测起协助卧床，测BP11.5 8kPa(8660mmHg)，与值班医生，与值班医生联系，嘱继续观察联系，嘱继续观察 无特无特殊处理殊处理。64护理学基础65护理学基
40、础六、护理病历六、护理病历v入院评估表入院评估表v住院评估表住院评估表v护理计划单护理计划单v护理记录单护理记录单v健康教育计划和出院指导健康教育计划和出院指导66护理学基础护理出院记录单护理出院记录单姓名：许兴文 科别：心内 病区：内四 床号：9 住院号：205485护理小结护理小结 ：患者因急性下壁心肌梗塞于99年4月12日急诊入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症，自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发
41、生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。定于4月30日出院。67护理学基础出院指导出院指导一、按医嘱继续服药治疗，一、按医嘱继续服药治疗，68周后适当增加活动，可在室内或室周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。长期未用的药定时更换。三、在
42、心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、吸烟等。兴奋）、受寒、饱餐、吸烟等。五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过78两，食物应易消化，两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。68护理学基础小结小结v体温单的书写方法体温单的书写方法v医嘱的处理方法医嘱的处理方法v特别护理记录单的书写特别护理记录单的书写v病室报告的书写病室报告的书写v护理病历的书写护理病历的书写69
