1、1第八节第八节 原发性高血压原发性高血压 谢姣谢姣 内科护理教研室内科护理教研室原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)(primary hypertension)系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，要表现的临床综合征，长期高血压可成为多种心血管疾病的重要危险长期高血压可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。终可导致这些器官的功能衰竭。2 我国采用国际上统一的诊断标准，我国采用国际上统一的诊断标准，在非
2、药物状态下，在非药物状态下，收缩压收缩压 140 mmHg 140 mmHg 和和(或或)舒张压舒张压 90 mmHg90 mmHg34分分 类类 一、病一、病 因因 是在一定的遗传背景下由于多种后是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素（饮食、精神应激、肥胖）天环境因素（饮食、精神应激、肥胖）作用使正常血压调节机制失代偿所致。作用使正常血压调节机制失代偿所致。5 1.1.神经精神学说神经精神学说精精神神紧紧张张焦焦虑虑等等大大脑脑皮皮层层的的兴兴奋奋与与抑抑制制平平衡衡失失调调交交感感神神经经活活性性儿茶酚胺儿茶酚胺类介质类介质肾肾 素素 小动脉收缩小动脉收缩PR 2 2钠与高血压钠与高血压
3、 食盐摄入量与高血压的发生密切相关；食盐摄入量与高血压的发生密切相关；高钠盐摄人导致血压升高常有遗传因素参与，高钠盐摄人导致血压升高常有遗传因素参与，即仅对那些体内有遗传性钠运转缺陷的病人才有即仅对那些体内有遗传性钠运转缺陷的病人才有致高血压作用；致高血压作用；某些影响钠排出的因子，例如心钠素等也可能某些影响钠排出的因子，例如心钠素等也可能参与高血压的形成。参与高血压的形成。7 3 3肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)球球旁旁细细胞胞肾肾素素血血管管紧紧张张素素I血管紧张素原血管紧张素原（肝合成）（肝合成）ACEACE血血管管紧紧张张素素IIII小小A A收缩收缩PR醛
4、固酮醛固酮血容量血容量ph 三、三、临床表现临床表现 1.一般表现一般表现 高血压病人可有头痛、头晕、心悸、耳鸣、失高血压病人可有头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲劳等症状，但并不一定与血压水平相关。眠、疲劳等症状，但并不一定与血压水平相关。体检时可闻及主动脉瓣区第二心音亢进，长期体检时可闻及主动脉瓣区第二心音亢进，长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。9 2.2.恶性高血压恶性高血压 发病较急骤，多见于中、青年；发病较急骤，多见于中、青年；舒张压持续舒张压持续 130mmHg130mmHg；头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿；头痛、视力
5、模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿；肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴肾功能不全；尿，并可伴肾功能不全；进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳。进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳。10 3.3.高血压危象高血压危象 在高血压病程中，血压显著升高，以收在高血压病程中，血压显著升高，以收缩压升高为主。出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、缩压升高为主。出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心、呕吐、视力模糊等症状。危象发作气急、恶心、呕吐、视力模糊等症状。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。多由时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。多由紧张、
6、劳累、寒冷、突然停药等引起。紧张、劳累、寒冷、突然停药等引起。11高血压急症与亚急症高血压急症与亚急症高血压急症：指原发性或继发性高血压病人，在高血压急症：指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过过180/120mmHg180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴有靶器官高血压亚急症：指血压显著升高但不伴有靶器官损害。损害。唯一区别是有无新近发生的、急性、进行性的严唯一区别是有无新近发生的、急性、
7、进行性的严重靶器官损害重靶器官损害 （1 1）高血压脑病高血压脑病 表现为血压极度升高的同表现为血压极度升高的同时伴有严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有时伴有严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。其发烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。其发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制导致脑灌注过多，引起脑水肿，血压降低节机制导致脑灌注过多，引起脑水肿，血压降低可逆转。可逆转。134.4.并发症并发症并发症 (2 2)脑血管病脑血管病 小动脉的微小动脉瘤，血压骤然升高可小动脉的微小动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂
8、而致脑出血引起破裂而致脑出血。可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成形成。最常见，属于脑血管急症最常见，属于脑血管急症 14 (3 3)心力衰竭心力衰竭 (4 4)肾肾 蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见。并不常见。(5 5)严重高血压可促使主动脉夹层形成严重高血压可促使主动脉夹层形成并破裂，可致命。并破裂，可致命。15老年人高血压老年人高血压-超过超过6060岁岁 半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压；半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压；部分是由中年原发性高血压延续而来，属收缩压和部分是由中年原发性高血压延续而
9、来，属收缩压和 舒张压均增高的混合型；舒张压均增高的混合型；老年人高血压病人心、脑、肾靶器官并发症较为老年人高血压病人心、脑、肾靶器官并发症较为 常见；常见；易造成血压波动及体位性低血压。易造成血压波动及体位性低血压。16四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查1 1心电图心电图 可见左心室肥大、劳损。可见左心室肥大、劳损。17182 2X X线检查线检查 可见主动脉弓迂曲延可见主动脉弓迂曲延长、左室增大。长、左室增大。3 3眼底检查眼底检查 采用采用Keith-WagenerKeith-Wagener分级法，其分级标准如下：分级法，其分级标准如下：I I 级：视网膜动脉变细，反光增强；级：视
10、网膜动脉变细，反光增强；级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；级：眼底出血或棉絮状渗出；级：眼底出血或棉絮状渗出；级：视神经乳头水肿。级：视神经乳头水肿。194 4动态血压监测动态血压监测 诊断诊断“白大衣性高血压白大衣性高血压”，即在诊所内血压升，即在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；高，而诊所外血压正常；判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律；血压昼夜节律；指导降压治疗和评价降压药物疗效；指导降压治疗和评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低血压。诊断发作性高血压或低血压。20 5 5其他其他 血常规、尿
11、常规、肾功能、血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂等可有相应变化。血糖、血脂等可有相应变化。21五、诊断要点五、诊断要点 正确测量安静时正确测量安静时，以非药物状态下，以非药物状态下2 2次次或或2 2次以上非同日血压测定所得平均值为依次以上非同日血压测定所得平均值为依据或通过动态血压监测。据或通过动态血压监测。22高血压危险度的分层高血压危险度的分层 根据血压水平结合危险因素及合并的根据血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将病人分为低、中、高和极器官受损情况将病人分为低、中、高和极高危险组高危险组。23 吸烟吸烟、高脂血症高脂血症、糖尿病糖尿病、年龄年龄6060岁、岁、心血管疾病家族史心血
12、管疾病家族史。24危危 险险 因因 素素 低危险组：高血压低危险组：高血压1 1级，不伴有上列危险因素，级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如治疗以改善生活方式为主，如6 6个月仍无效，再给个月仍无效，再给药物治疗。药物治疗。中度危险组：高血压中度危险组：高血压1 1级，伴级，伴1-21-2个危险因素或高个危险因素或高血压血压2 2级不伴有或伴有不超过级不伴有或伴有不超过2 2个危险因素者。治个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。疗除改善生活方式外，给予药物治疗。25高血压危险度的分层高血压危险度的分层 高度危险组：高血压高度危险组：高血压1-21-2级伴至少级伴至少3
13、 3个危险个危险因素者或糖尿病或靶器官损害及，必须药因素者或糖尿病或靶器官损害及，必须药物治疗。物治疗。极高危险组：高血压极高危险组：高血压3 3级或高血压级或高血压1-21-2级伴级伴并存临床情况，必须尽快给予强化治疗。并存临床情况，必须尽快给予强化治疗。26 六、治疗要点六、治疗要点 使血压降至正常范围；使血压降至正常范围；防止和减少心脑血管及肾脏并发症；防止和减少心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率。降低病死率和病残率。27 1 1非药物治疗非药物治疗（1 1）限制钠盐摄入，减少膳食脂肪，补充适量蛋限制钠盐摄入，减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜及水果，摄人足量钾量，并可使白质，
14、多吃蔬菜及水果，摄人足量钾量，并可使脑卒中发生率降低。脑卒中发生率降低。（2 2）减轻体重）减轻体重（3 3）适当运动：）适当运动：3-53-5次次/周，周，20-60min/20-60min/次次（4 4）气功及其他生物行为疗法）气功及其他生物行为疗法(5)(5)其他其他 保持健康心态、减少精神压力、戒烟等保持健康心态、减少精神压力、戒烟等均十分重要。均十分重要。282 2降压药物治疗降压药物治疗 3 3降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用(1)(1)用药选择用药选择 凡能有效控制血压并适宜长凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引期治疗的药物就是合理的选择，包括不引
15、起明显副作用，不影响生活质量等。起明显副作用，不影响生活质量等。30 (2)(2)降压目标及应用方法降压目标及应用方法 1)1)降压目标降压目标 有效的治疗必须使血压降至正常范围，即在有效的治疗必须使血压降至正常范围，即在 14014090mmHg 90mmHg 以下；以下；对于中青年病人对于中青年病人(60(60岁岁)，若合并糖尿病或肾脏，若合并糖尿病或肾脏病变，治疗应使血压降至病变，治疗应使血压降至 13013085mmHg 85mmHg 以下。以下。312)2)应用方法应用方法 终身治疗：终身治疗：对于轻、中型高血压病人，宜从小剂量或一般对于轻、中型高血压病人，宜从小剂量或一般剂量开始，
16、必要时可用剂量开始，必要时可用2 2种或种或2 2种以上药物联合治种以上药物联合治疗。疗。尽可能用每日尽可能用每日1 1片的长效制剂，便于长期治疗且片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动。可减少血压波动。32 4 4高血压危重症的治疗高血压危重症的治疗 (1)(1)快速降压快速降压 24h 24h不低于不低于160/100mmHg160/100mmHg 首选硝普钠静滴首选硝普钠静滴 硝酸甘油静滴硝酸甘油静滴 33 (2)(2)有高血压脑病：有高血压脑病：脱水剂如甘露醇；脱水剂如甘露醇；快速利尿剂如呋塞米，静注。快速利尿剂如呋塞米，静注。(3)(3)有烦躁、抽搐者：有烦躁、抽搐者：地西泮、巴
17、比妥类药物肌注地西泮、巴比妥类药物肌注 水合氯醛保留灌肠。水合氯醛保留灌肠。34七、常用护理诊断、措施七、常用护理诊断、措施1 1疼痛：头痛疼痛：头痛 与血压升高有关。与血压升高有关。2 2有受伤的危险有受伤的危险 与与 头晕、急性低血压反应、头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识改变有关。视力模糊或意识改变有关。3 3潜在并发症潜在并发症 高血压危重症。高血压危重症。35 2 2有受伤的危险有受伤的危险 (1)(1)警惕直立性低血压反应警惕直立性低血压反应 (2)(2)避免受伤避免受伤 (3)(3)避免潜在的危险因素避免潜在的危险因素363.3.潜在并发症潜在并发症 高血压危重症。高血压危重症
18、。(1)(1)避免危险因素避免危险因素 (2)(2)病情监测病情监测 (3)(3)高血压危重症的护理高血压危重症的护理 绝对卧床休息，抬高床头，绝对卧床休息，抬高床头，保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静剂。安定病人情绪，必要时用镇静剂。连接好心电、血压、呼吸监护。连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药37 九、保健指导九、保健指导1 1向病人及家属解释引起原发性高血压的生物、向病人及家属解释引起原发性高血压的生物、心理、社会因素及高血压对健康的危害心理、社会因素及高血压对健康的危害 。2 2指导病
19、人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，3 3改变不良的生活方式改变不良的生活方式4 4根据年龄及病情选择慢跑、快步走、太极拳、根据年龄及病情选择慢跑、快步走、太极拳、气功等运动。气功等运动。5 5告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面资料。法、作用与副作用，并提供书面资料。3839 年龄在年龄在5050岁以上者岁以上者,较舒张压而言较舒张压而言,收缩压大于收缩压大于140mmHg140mmHg是更为重要的心血管疾病是更为重要的心血管疾病(CVD)(CVD)危险因素危险因素。当血压为当血压为11
20、5/75mmHg115/75mmHg时即存在时即存在CVDCVD的危险的危险,血压每血压每增加增加20/10mmHg,CVD20/10mmHg,CVD的危险将增加的危险将增加1 1倍。年龄为倍。年龄为5555岁的岁的血压正常者血压正常者,其在剩余生存期内发展为高血压的危险其在剩余生存期内发展为高血压的危险 性为性为90%90%。收缩压为收缩压为120120139mmHg139mmHg及舒张压为及舒张压为808089mmHg89mmHg的的个体需要改善生活方式以预防个体需要改善生活方式以预防CVDCVD。40 对于多数无并发症的高血压患者对于多数无并发症的高血压患者,应使用噻嗪应使用噻嗪类利尿剂
21、治疗类利尿剂治疗,可单独使用或与其他降压药联合可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降压药压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、体阻断剂、受体阻断剂、钙拮抗剂受体阻断剂、钙拮抗剂)的强制性的强制性适应证。适应证。多数高血压患者需要联用多数高血压患者需要联用2 2种或种或2 2种以上的降种以上的降压药压药,以达到降压目标以达到降压目标(140/190mmHg,(140/190mmHg,或合并有或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为130/180mmHg)130/180mmHg)。41 若血压超过目标血压若血压超过目标血压20/10mmHg,20/10mmHg,应在治疗初应在治疗初始即联合使用始即联合使用2 2种药物种药物,其中之一通常为噻嗪类利其中之一通常为噻嗪类利尿剂。尿剂。临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意的血压控制的血压控制,而这种服药积极性来源于患者对医而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果生的信任和既往得到的良好治疗效果。42
