1、12概概 述述 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（actue renal failure,ARFactue renal failure,ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间急骤减退，出是指各种病因导致的肾功能在短时间急骤减退，出现的临床综合征。以肾小球滤过率明显降低所致的现的临床综合征。以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。床表现的一组综合征。3病因与发病机制病因与发病机制 4（一）病因（一）病因1 1肾前性肾前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 肾血管收缩肾血管收缩 滤过率滤过率 （2 2）
2、心输出量减少）心输出量减少 （3 3）肾血流动力学改变，肾前小）肾血流动力学改变，肾前小A A收缩，肾后收缩，肾后A A扩张扩张2 2肾实质性肾实质性(肾缺血及毒物损失肾缺血及毒物损失)（1 1）急性肾小管坏死（最常见）急性肾小管坏死（最常见）（2 2）急性肾间质病变）急性肾间质病变 （3 3）肾小球和肾小血管疾患）肾小球和肾小血管疾患3 3肾后性（可逆性）肾后性（可逆性）肾结石、肿瘤、血块、坏死肾脏组织或前列腺肥大肾结石、肿瘤、血块、坏死肾脏组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻所致的尿路梗阻变性坏死的肾小管上皮细胞脱落变性坏死的肾小管上皮细胞脱落进入肾小进入肾小 管腔，与蛋白质形成管管腔，与蛋白质
3、形成管型阻塞肾小管，肾小球内有效滤型阻塞肾小管，肾小球内有效滤过压降低，肾小球滤过率降低。过压降低，肾小球滤过率降低。5二、临床表现二、临床表现 6 6 急性肾功能衰竭的病程分为三个期急性肾功能衰竭的病程分为三个期 1 1、起始期、起始期 2 2、维持期（维持期（少尿期或无尿期）少尿期或无尿期）3.3.恢复期（多尿期）恢复期（多尿期）无明显的肾实质损伤，可逆转。无明显的肾实质损伤，可逆转。随着肾小管上皮损伤的进一步加重，随着肾小管上皮损伤的进一步加重，GFR下降，下降，1224小时后开始出现少尿小时后开始出现少尿，进入维持期。进入维持期。7 7 少尿期：少尿期：少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的
4、主要阶段，少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约约1-21-2周（周（5 5天天-1-1月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿量每日尿量400400ml)ml)或无尿或无尿(每日尿量每日尿量1006-6.56-6.5mmol/Lmmol/L时时，可引起心律失常、心跳骤停。，可引起心律失常、心跳骤停。含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶恶心、呕吐心、呕吐
5、、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。也可出现高血压、肺水肿和心力衰竭。也可出现高血压、肺水肿和心力衰竭。9 9 多尿期：多尿期：在少尿期或无尿期后，如在在少尿期或无尿期后，如在2424小时内尿量增加小时内尿量增加并超过并超过400400mlml，就可以认为是多尿期开始。多尿期就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续约持续2 2周时间，尿量可以达周时间，尿量可以达30003000mlml以上。以上。进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，
6、病情才开始逐渐好转。病情才开始逐渐好转。1010多尿期：多尿期：多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡。水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡。此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和合并感染。贫血等，容易产生消化道出血和合并感染。1111 恢复期：恢复期：多尿期后患者进入恢复期，可持续多尿期后患者
7、进入恢复期，可持续6 6个月。患个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。能恢复，则提示可能遗留永久性损害。部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致毒性物质所致。12三、检查及诊断三、检查及诊断 13尿液检查14血液检查v血肌酐平均每天增加44.2umol/Lv血清钾5.5mmol/Lv轻中度贫血影
8、像学检查：可排除尿路梗阻肾活组织检查：明确病因15（二）诊断（二）诊断 有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现。高，有相应的临床表现。16四、治疗要点四、治疗要点 17一、积极治疗原发病或诱发因素，纠正血容量不足、抗休克一、积极治疗原发病或诱发因素，纠正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可预防及有效的抗感染等，可预防ATNATN的发生。的发生。二、少尿后二、少尿后24244848小时内补液试验或加利尿剂，可用小时内补液试验或加利尿剂，可用10%10%葡葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同时用血管扩张剂，如萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同时用血管
9、扩张剂，如钙拮抗剂、小剂量多巴胺、前列腺素钙拮抗剂、小剂量多巴胺、前列腺素E1E1等。等。若排除肾前性氮质血症应以若排除肾前性氮质血症应以“量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多”的原则控制液体入量，每日进水量为一天液体总排出量加的原则控制液体入量，每日进水量为一天液体总排出量加500ml500ml。纠正电解质和酸碱平衡紊乱。轻者经积极有效的药物纠正电解质和酸碱平衡紊乱。轻者经积极有效的药物治疗，可推迟或不透析即能渡过少尿期，若出现急性左心治疗，可推迟或不透析即能渡过少尿期，若出现急性左心衰、高钾血症及严重酸中毒时应立即透析。衰、高钾血症及严重酸中毒时应立即透析。18三、少尿期的治疗：三、少尿期
10、的治疗：早期可试用血管扩张药物如无效，可用速尿。早期可试用血管扩张药物如无效，可用速尿。保持液体平衡，一般采用保持液体平衡，一般采用“量出为入量出为入”的原则，每日的原则，每日进水量为一天液体总排出量加进水量为一天液体总排出量加500ml500ml。饮食与营养。给予优质蛋白质饮食与营养。给予优质蛋白质0.6g/kg.d0.6g/kg.d。注意钾平衡。注意钾平衡。纠正酸中毒。纠正酸中毒。积极控制感染。积极控制感染。血液净化疗法。血液净化疗法。19v 其它其它:利尿剂与甘露醇利尿剂与甘露醇:速尿是急肾衰治疗中最常用的利尿剂速尿是急肾衰治疗中最常用的利尿剂;甘露醇具有渗透性利尿的作用甘露醇具有渗透性
11、利尿的作用,还有清除细胞外氧自由还有清除细胞外氧自由基的作用。基的作用。血管活性药物：多巴胺血管活性药物：多巴胺5ug/kg5ug/kg*minmin时可以增加尿量，但时可以增加尿量，但并不增加肌酐清除率。近年来多巴胺与多巴酚丁胺联合并不增加肌酐清除率。近年来多巴胺与多巴酚丁胺联合应用于急肾衰合并左心功能不全患者。应用于急肾衰合并左心功能不全患者。心房利钠肽：扩张入球小动脉，收缩出球小动脉使肾小心房利钠肽：扩张入球小动脉，收缩出球小动脉使肾小球滤过率增加。球滤过率增加。胰岛素样生长因子是近年来治疗急肾衰的试验性药物。胰岛素样生长因子是近年来治疗急肾衰的试验性药物。20v 多尿期的治疗多尿期的治
12、疗:早期早期 ：尿量：尿量400ml/400ml/天，血尿素氮达高峰，大约天，血尿素氮达高峰，大约3-43-4天天中期中期 ：血尿素氮开始下降到基本正常：血尿素氮开始下降到基本正常后期后期 ：血尿素氮基本正常：血尿素氮基本正常2-32-3个月后或更长。个月后或更长。治疗原则：治疗原则：早期：早期：防止补液过多，注意适当补充电解质。当尿量防止补液过多，注意适当补充电解质。当尿量2000 ml/2000 ml/天时，补液量天时，补液量=尿量的尿量的1/31/2+1/31/2+显性失水。此期血尿素氮仍进行显性失水。此期血尿素氮仍进行性升高，酸中毒也继续加重，应补足热量，减少蛋白摄入。并且性升高，酸中
13、毒也继续加重，应补足热量，减少蛋白摄入。并且注意感染消化道出血等并发症的发生。注意感染消化道出血等并发症的发生。中期：适当补液，防止水电解质的大量丢失。尿量可达到中期：适当补液，防止水电解质的大量丢失。尿量可达到4000-4000-5000 ml/5000 ml/天，补液量大约为尿量的天，补液量大约为尿量的2/32/3。防止低钾、低钠的发生。防止低钾、低钠的发生，原则上每，原则上每1000 ml1000 ml尿量补钾尿量补钾23g23g，补钠，补钠35g35g。后期：达到水的平衡，从静脉转入口服。避免使用肾毒性的药物后期：达到水的平衡，从静脉转入口服。避免使用肾毒性的药物，每，每2-32-3个
14、月复查肾功能一次。个月复查肾功能一次。21实施护理22五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 231 1体液过多体液过多 与急性肾衰竭时所致的肾小球滤与急性肾衰竭时所致的肾小球滤 过功能受损有关。过功能受损有关。2 2有感染的危险有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、与限制蛋白质饮食、透析、机体的抵抗力降低等有关。机体的抵抗力降低等有关。3 3潜在并发症：潜在并发症：高血压、心力衰竭、心律失常、高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等。心包炎等。（一）护理诊断（一）护理诊断241 1病情观察：病情观察：观察生命体征，记录观察生命体征，记录24h24h出入量。出入量。2 2严格控制入液量：严格控制入液
15、量：是非透析病人避免水中毒是非透析病人避免水中毒 的最重要护理措施。的最重要护理措施。入液量入液量 =500ml+=500ml+前一天的出液量前一天的出液量3 3饮食护理饮食护理（1 1）能进食者：给清淡流质或半流质食物，）能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质（2 2）不能进食的病人：静脉给予高营养）不能进食的病人：静脉给予高营养 （二）护理措施（二）护理措施254 4预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理 尽量将病人安置在单人房间，避免与有上呼吸道感染尽量将病人安置在单人房间，避免
16、与有上呼吸道感染者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每24-4824-48小小时导尿一次，获得每日尿量；需留置尿管的病人应加强消时导尿一次，获得每日尿量；需留置尿管的病人应加强消毒，定期更换尿管；卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮毒，定期更换尿管；卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁；对用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌肤的清洁；对用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；免其他以外损伤。技术操作；免其他以外损伤。5 5、心理护理、心理护理 观察了解病人的心理变化及家庭经济状；观察了解病人的心理变化及家庭经济状；，通过讲述各种检查及治疗
17、进展信息，解除病人的恐惧；，通过讲述各种检查及治疗进展信息，解除病人的恐惧；树立病人战胜疾病的信心；树立病人战胜疾病的信心；6 6、健康指导、健康指导 合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。26效果评价27 评价实施护理后病人对疾病、治疗、评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。护理的身心反应。28课堂小结课堂小结v 急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。v 分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为
18、少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。升。v 最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。v 护理主要是饮食护理、透析护理。护理主要是饮食护理、透析护理。2930ARF诊断标准：v 有引起急性肾小管坏死的病因（如肾缺血、肾中毒等）。有引起急性肾小管坏死的病因（如肾缺血、肾中毒等）。v 在补液或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增加在补液或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增加v 肌酐清除率较正常降低以上，血尿素氮、血肌酐迅肌酐清除率较正常降低以上，
19、血尿素氮、血肌酐迅速升高（速升高（）。）。v B B超显示双肾增大或正常大小。超显示双肾增大或正常大小。v 无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低与低与80g/L80g/L。v 生化检查常有高血钾等电解质紊乱及二氧化碳结合力下降生化检查常有高血钾等电解质紊乱及二氧化碳结合力下降，血气分析示代谢性酸中毒。，血气分析示代谢性酸中毒。v 尿比重尿比重1.0101.0101.0201.020之间，尿蛋白之间，尿蛋白+，可有红、白细，可有红、白细胞及肾小管上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，粗大的上皮胞及肾小管上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，粗大的上皮细胞管型最有意义。细胞管型最有意义。
