1、宣宣 巍巍中日联谊医院肝胆胰外科中日联谊医院肝胆胰外科 胆总管2、胰腺的血液供应2、胰腺的血液供应（腺泡细胞、中心腺泡细胞、导管细胞）胰液性质透明、等渗碱性液体PH：7.08.7比重：1.0071.035每日分泌量：7501500ml胰液成分水碳酸氢盐消化酶v淀粉酶v胰蛋白酶v糜蛋白酶v弹性蛋白酶v胶原酶v羧基肽酶v核糖核酸酶v脱氧核糖核酸酶v胰脂肪酶v胰磷脂酶PP细胞胰多肽G细胞促胃液素D1 细胞血管活性肠肽（胰岛）（B）细胞 胰岛素（A）细胞 胰高糖素（D）细胞 生长抑素其他：胰酶被激活后对胰腺和周围组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症病理分类单纯性（水肿性）：多见，有自限性，预后良好出
2、血坏死性（重症）：波及邻近组织，并发多脏器损害1.胆道疾病胆汁入胰管胰酶激活2.过量饮酒和暴饮暴食l酒精刺激：刺激胰腺分泌、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛l酒精对胰腺小管和腺泡细胞直接损伤l暴饮暴食促使胰液过度分泌3.十二指肠液反流：各种原因肠梗阻；剧烈的恶心呕吐4.创伤：上腹部损伤或手术；EST；ERCP5其他：腮腺炎病毒、肝炎病毒、伤 寒杆菌感染、高血脂症、高钙血症、妊娠、避孕药等1、正常分泌功能胰蛋白酶原肠激酶十二指肠内胰蛋白酶消化蛋白质胰酶吸收入血血淀粉酶、脂肪酶 脂肪酶被激活脂肪分解与钙离子结合皂化斑 血钙肝、肾、心、脑损害多器官功能不全综合症病理病理v多限于胰体尾部v属轻型病
3、变v经治疗短期好转v广泛出血、坏死v腹腔血性渗液A:出血点 B:坏死点病理病理 腹痛：为主要临床症状，上腹正中或偏左，剧烈，呈持续性、刀割样，腰带状放散痛 腹胀：早期为反射性肠麻痹；严重时为腹膜后炎症刺激所致 恶心、呕吐：早期，剧烈、频繁，吐后不缓解 发热：初期轻度发热，约38度左右；合并胆管炎，寒战、高热；胰腺坏死伴感染，出现高热临床体征临床体征v腹膜炎：压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失 v皮下出血：腹部青紫色斑（Grey-Turner征）、脐周青紫色斑（Cullen征）v水、电解质紊乱v休克：重症胰腺炎，部分病人开始发病即休克v黄疸：胆源性胰腺炎；胆总管受迫v呕血、便血：消化道出血，应激性
4、溃疡v手足抽搐：低钙1）淀粉酶 血淀粉酶：3h后升高，24h达高峰，可持续45d 尿淀粉酶：24h后升高，48h达高峰，持续12w2）其他胰酶:血清脂肪酶3）血钙下降 4）其他：血糖升高，WBC、血气分析及DIC指标异常（1）v可帮助诊断，受充气肠管的影响v可发现胆道结石、胰腺水肿和胰周液体的积聚 横结肠、胃十二指肠充气 左侧膈肌升高 左侧胸腔积液（2）胸、腹部v是敏感确诊的方法v可见胰腺水肿、密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失急性坏死性胰腺炎:CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见液化和蜂窝状低密度区 1.禁食与胃肠减压2.补液、防治休克3.营养支持4.镇痛和解痉：吗啡可引起Oddi括约肌
5、痉挛，可用哌替啶；解痉为山莨菪碱等8.腹腔灌洗适应证 胰腺坏死继发感染 虽经非手术治疗，临床症状继续恶化 胆源性胰腺炎 重症胰腺炎经短期非手术治疗，多器官功能障碍不能纠正 病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿 不能排除其他外科急腹症手术治疗方式手术治疗方式 消除胰腺和胰周坏死组织或规则性胰腺切除，腹腔灌洗引流 若为胆源性胰腺炎，则应同时解除胆道梗阻，畅通引流 胃造瘘 空肠造瘘二、慢性胰腺炎二、慢性胰腺炎 定义：定义：各种原因所致的胰腺实质和胰管的不可逆性慢性炎症 特点：特点：反复发作上腹部疼痛伴胰腺内、外分泌功能失调 病因：病因：主要是长期酗酒，我国以胆道疾病为主。病理：病理：不可逆性破坏，基本病理
6、改变是胰腺细胞破坏并为纤维组织代替。临床表现临床表现 腹痛：上腹剑下或偏左，向腰背部放散 消化不良：食欲不振、饱胀、嗳气、脂肪泻、体重下降 糖尿病 黄疸 其他：上腹肿块，腹水等辅助检查辅助检查 实验室：血尿淀粉酶可增高、尿糖阳性、粪便可见脂肪滴和未消化的肌纤维 B超：显示胰腺体积、局限性结节、胰管扩张、胰肿大或纤维化、胰腺囊肿、胆总管结石 ERCP：胰管狭窄、扩张、胰石、囊肿、胆石及胆总管改变 X线腹部平片：胰腺钙化或胰石影 CT：胰腺实质钙化、结节状、假性囊肿形成或胰管扩张处理原则处理原则l治疗原发病l减轻疼痛l治疗胰腺内、外分泌功能不足及消化、吸收不良所致的营养障碍1、非手术治疗、非手术治
7、疗治疗胆道疾病少食多餐、低脂饮食、补充脂溶性维生素补充胰酶制剂以助消化镇痛营养支持 胆道手术 胰管引流：胰远端部分切除术、胰管空肠侧侧吻合术、胰管切开取石 胰腺切除术：胰十二指肠切除、胰体尾切除、全胰切除 其他：内脏神经破坏手术2、手术治疗、手术治疗原则：减轻疼痛，解除胰管梗阻，延缓疾病进展第三节第三节 胰腺肿瘤和壶腹周围癌胰腺肿瘤和壶腹周围癌l来源于胰岛B细胞内分泌肿瘤，罕见l占胰岛内分泌肿瘤的70%-80%l发病年龄20-50岁之间，男性多见l95%为良性一、胰岛素瘤一、胰岛素瘤病理生理病理生理l 多为单发，也可多发，甚至为无数微小的肿瘤l 胰头、体、尾各占三分之一l 肿瘤直径多1.0-2
8、.5厘米l 胰岛素代谢效应临床表现临床表现低血糖综合征：发作时血糖低于2.8mmol/L，给予葡萄糖后缓解。1.低血糖诱发儿茶酚胺释放症 2.神经性低血糖症 脑细胞能量不足所致症状辅助检查辅助检查1.实验室检查（1）确定Whipple三联征：发作时低血糖症发作时低血糖症 血糖低于血糖低于2.8mmol/L 口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解（2）空腹血糖测定 均低于2.2mmol/L（3）葡萄糖耐量实验：可呈低平曲线（4）胰岛素测定：胰岛素水平升高，大于25mU/L（5）胰岛素释放指数，大于0.4（6）甲苯磺丁脲激发试验辅助检查辅助检查1.实验室检查2.影像学检查（1
9、）超声：术中定位准确（2）CT及MRI：显示1厘米以上的肿瘤（3）选择性腹腔动脉造影：小于1厘米，阳性率75%（4）经皮经肝门静脉置管辅助检查辅助检查处理原则处理原则l 一旦确诊，应尽早手术切除l 术中监测血糖l 不能耐受手术、术后残留肿瘤或恶性有转移的，给予药物治疗l 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤l在我国胰腺癌的发病率也有逐年增多的趋势l40岁以上好发，男性比女性多见l90的病人在诊断后1年内死亡l5年生存率仅13二、胰腺癌二、胰腺癌分类分类胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等，最常见的部位为胰头部，称为胰头癌。胰腺癌切除术后标本示胰头部肿瘤，黄色处为坏死区胰尾部肿瘤，红色处为出血坏死
10、区病理分型病理分型v导管细胞癌(90%)v黏液性囊腺癌v腺泡细胞癌 胰头癌是胰腺癌中最常见的一种，约占胰腺癌的7080%。转移和扩散途径1.直接浸润2.淋巴转移3.血行转移4.腹腔内种植转移临床表现临床表现1）腹痛：上腹部钝痛或胀痛，持续并进行性加重，是常见的首发症状2）黄疸：是胰头癌的最主要的症状和体征3）消化道症状4）消瘦和乏力5）其他：血糖增高，发热，上腹肿块，腹水胆囊肿瘤腹主动脉主胰管梗阻、扩张形成“双管征”转移灶原发灶胰腺癌胃肠钡餐示胰腺癌侵犯总胆管壶腹周围的十二指肠降段出现倒“3”字征 手术切除是最有效的治疗方法，不能切除者行姑息性手术，辅以放疗或化疗肿瘤残留及淋巴结转移是影响胰头癌切除术效果的重要因素 早期发现、早期诊断和早期手术治疗 切除范围：v切除远端胃v胆囊v胆总管v十二指肠v胰头v上段空肠病理分型病理分型v腺癌（最多见）v乳头状癌v黏液癌壶腹部癌与胰头癌的临床表现很相似，难于鉴别。常见的临床症状为黄疸、消瘦和腹痛。vERCP可直接观察十二指肠乳头部病变并可作活组织检查v胰胆管造影在诊断和鉴别诊断方面有重要价值治疗治疗胰十二指肠切除术或PPPDv远期效果较好v5年生存率可达4060
