1、l 1、概概 述述l 2、分分 类类l 3、紧紧 急急 处处 理理l 4、急诊室开胸手术急诊室开胸手术胸部生理：胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸参与呼吸胸胸 膜膜 腔：维持纵隔居中腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀膈膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸参与呼吸病理生理：病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸胸 膜膜 腔：负压消失腔：负压消失 胸腔积液或积气胸腔积液或积气膈肌破裂：膈疝膈肌破裂：膈疝维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给
2、氧 控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量 镇痛镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运迅速转运 现场施行特殊急救处理现场施行特殊急救处理l损伤的急诊室处理流程示意图损伤的急诊室处理流程示意图：急诊开胸探查的指征急诊开胸探查的指征：1、胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血 2 2、心脏大血管损伤、心脏大血管损伤 3 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。4 4、食管破裂、食管破裂 5 5、胸腹联合伤、胸腹联合伤 6 6、胸壁大块缺损、胸壁大块缺损 7 7、胸内存留较大的异物、胸内存留较大的异物l濒死与重度休克者需要最紧急的手术处濒死与重度休
3、克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透伤病人预后较好，而钝性伤病人的生存伤病人预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。率极低。急诊室开胸探查指征：急诊室开胸探查指征：1、穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者2 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外侧第手术在气管插管下经前外侧第4 4或第或第5 5肋间肋间开胸切口快速施行。开胸切口快速施行。l手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压手术抢救成功的关键
4、是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血回输胸腔或心包内失血。l 概概 述述l 临床表现临床表现l 治治 疗疗开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。固定肋骨断端。l 概概 述述l 闭合性气胸闭合性气胸l 开放性气胸开放性气胸l 张力性气胸张力性气胸l表现：表现：明显呼吸困难、明显呼吸困难、l 鼻翼煽动、鼻翼煽动、l 口唇发紫口唇发紫 胸部吸允伤口胸部吸允伤口 体检：体检：望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部扣诊鼓音扣：伤侧胸部扣诊鼓音
5、听：呼吸音消失听：呼吸音消失 X线：线：大量积气大量积气 肺萎陷肺萎陷 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部扣诊鼓音扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失l持续大量漏气，肺难续以膨胀时考虑手术持续大量漏气，肺难续以膨胀时考虑手术l 概概 述述l 临床表现临床表现l 治治 疗疗进行性血胸进行性血胸-持续大量出血所致胸膜腔积血持续大量出血所致胸膜腔积血迟发性血胸迟发性血胸-肋骨断端活动刺破肋间血管，血管肋骨断端活动刺破肋间血管，血管破裂处凝血块脱落破裂处凝血块脱落l 4、感染性血胸、感染性血胸 胸腔引流，效果
6、不佳胸腔引流，效果不佳尽早手术尽早手术 l 5、胸腔镜手术（凝固性血胸，感染性、胸腔镜手术（凝固性血胸，感染性血胸，创伤小，住院时间短）血胸，创伤小，住院时间短）l定义：定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。末梢毛细血管淤血及出血性损害。l机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭声门紧闭胸内胸内压剧增压剧增右心房血液经上腔静脉系统血逆流右心房血液经上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。过度充盈扩张并破裂出血。表现：皮肤紫蓝色癍（面颈上
7、胸部针尖大，面及眼眶明显）表现：皮肤紫蓝色癍（面颈上胸部针尖大，面及眼眶明显）黏膜淤斑或出血（口，球结膜，鼻腔）黏膜淤斑或出血（口，球结膜，鼻腔）视力障碍，听力障碍（视网膜，视神经出血，鼓膜破视力障碍，听力障碍（视网膜，视神经出血，鼓膜破裂）裂）暂时性意识障碍，烦躁，谵妄抽搐暂时性意识障碍，烦躁，谵妄抽搐 瞳孔扩大或极度缩瞳孔扩大或极度缩小（小（脑内出血和水肿有关）如有颅内静脉破裂，病人可昏迷脑内出血和水肿有关）如有颅内静脉破裂，病人可昏迷或死亡或死亡l治疗：对症治疗，处理合并伤。治疗：对症治疗，处理合并伤。l预后：出血点、皮下瘀癍预后：出血点、皮下瘀癍2至至3周自行周自行吸收。病人预后取决于
8、承受压力大小、吸收。病人预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。少数伤员持续时间长短和有无合并伤。少数伤员在压力移除是可发生心跳呼吸停止，应在压力移除是可发生心跳呼吸停止，应警惕并做好抢救准备。警惕并做好抢救准备。l根据损伤的组织学特点，肺损伤包括肺裂伤、根据损伤的组织学特点，肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。l肺裂伤伴有脏胸膜裂伤者可发生血气胸，脏胸肺裂伤伴有脏胸膜裂伤者可发生血气胸，脏胸膜完整者多行成肺内血肿。膜完整者多行成肺内血肿。l肺爆震伤肺爆震伤：爆炸产生巨大能量，借助于气体或：爆炸产生巨大能量，借助于气体或体等周围介质，形成高压高速的气
9、浪或水波浪，体等周围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁受损伤。冲击胸壁并使肺撞击胸壁受损伤。l肺挫伤多为钝性暴力所致，肺组织和血管挫肺挫伤多为钝性暴力所致，肺组织和血管挫伤伤伤后炎性反应（毛细血管通透性增加，炎伤后炎性反应（毛细血管通透性增加，炎性细胞沉积，介质释放）性细胞沉积，介质释放）肺间质水肿肺间质水肿通气通气血流比值失蘅和低氧血症。血流比值失蘅和低氧血症。l肺裂伤肺裂伤-血气胸血气胸l肺内血肿肺内血肿-胸部胸部X线检查时发现，表现为肺内圆形或线检查时发现，表现为肺内圆形或椭圆形，边界清楚，密度增高的团块阴影，常在椭圆形，边界清楚，密度增高的团块阴影，常在2周至周至
10、数月自行吸收。数月自行吸收。l肺挫伤肺挫伤-表现为呼吸困难，咳血，血性泡沫痰及肺部表现为呼吸困难，咳血，血性泡沫痰及肺部湿罗音，重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸，湿罗音，重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸，X线线表现为斑片状浸润影，一般伤后表现为斑片状浸润影，一般伤后24-48小时变为更明显，小时变为更明显，CT检查准确率高于检查准确率高于X线检查。治疗原则为：线检查。治疗原则为：1.及时处及时处理合并伤。理合并伤。2.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3.吸氧。吸氧。4.限制晶体过限制晶体过量输入。（肺泡渗出增加）量输入。（肺泡渗出增加）5.给予肾上腺皮质激素。给予肾上腺皮质激素。6.低氧血症使
11、用机械通气支持。低氧血症使用机械通气支持。l 心脏损伤l心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性损伤多由胸前区撞击减速挤压高处坠落冲击等暴力性损伤多由胸前区撞击减速挤压高处坠落冲击等暴力所致，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最为严所致，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最为严重。穿透伤多由锐器刃器或火器所致。重。穿透伤多由锐器刃器或火器所致。l一、钝性心脏损伤一、钝性心脏损伤l二、穿透性心脏损伤二、穿透性心脏损伤l 膈肌损伤l一、穿透性膈肌损伤一、穿透性膈肌损伤l二、钝性膈肌损伤二、钝性膈肌损伤胸部胸部X光片（正位片）光片（正位片）胸部胸部X光片（侧位片）光片（侧位片）l再 见
