1、肝硬化腹水肝硬化腹水引起腹水的原因引起腹水的原因n心血管疾病：心衰，心包炎，布加氏征心血管疾病：心衰，心包炎，布加氏征n肝脏疾病：肝脏疾病：肝硬化肝硬化，肝癌，肝癌n腹膜疾病：腹膜炎症，肿瘤腹膜疾病：腹膜炎症，肿瘤n肾脏疾病：肾病综合症肾脏疾病：肾病综合症n营养障碍：营养障碍：n其他：乳糜腹水，其他：乳糜腹水，MeigsMeigs综合症综合症 其中肝硬化腹水占其中肝硬化腹水占81%81%，而顽固性腹水约，而顽固性腹水约占肝硬化腹水的占肝硬化腹水的16.1%16.1%腹水形成的机理腹水形成的机理n血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降:血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降n门脉压力上升门脉压力上升n淋巴漏
2、出增加淋巴漏出增加n醛固酮、抗利尿激素增多：远端肾小管重吸收醛固酮、抗利尿激素增多：远端肾小管重吸收水、钠增加水、钠增加 n肾脏的作用：肾灌注减少，肾血流量减少肾脏的作用：肾灌注减少，肾血流量减少n第第3 3因子活力降低（假设性的排钠性体液因子）因子活力降低（假设性的排钠性体液因子）一般治疗一般治疗n注意卧床休息注意卧床休息n低盐饮食低盐饮食(每日食盐量每日食盐量2 2-4g)4g)n适当限制水的摄入量适当限制水的摄入量(每日入水量约每日入水量约1 1-1.5L)1.5L)n合理营养，加强保肝治疗合理营养，加强保肝治疗n监测检查肝功、肾功及血电解质监测检查肝功、肾功及血电解质 药物治疗药物治疗
3、n使用利尿剂，促使水钠排出使用利尿剂，促使水钠排出保钾利尿剂如保钾利尿剂如安体舒通安体舒通、氨苯喋啶氨苯喋啶排钾利尿药有排钾利尿药有速尿速尿、丁脲胺丁脲胺、利尿酸等及噻嗪类利、利尿酸等及噻嗪类利尿药如尿药如双氢克尿噻双氢克尿噻n利尿剂的应用先小量再逐步加量，先单一用药利尿剂的应用先小量再逐步加量，先单一用药再联合用药再联合用药n对于低蛋白血症者应加强支持治疗：血浆，白对于低蛋白血症者应加强支持治疗：血浆，白蛋白，氨基酸等蛋白，氨基酸等放腹水疗法放腹水疗法n通过腹腔穿刺将腹水放出通过腹腔穿刺将腹水放出n以往多采用小量放液以往多采用小量放液n近年研究表明，大量放腹水加静脉输注适当剂近年研究表明，大
4、量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显著量白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显著 腹水回输疗法腹水回输疗法n腹血回输：采用特殊装置，将腹水抽出腹血回输：采用特殊装置，将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后回输到静脉后，经处理及浓缩，然后回输到静脉p优点：克服单纯放腹水导致蛋白丢失的情况优点：克服单纯放腹水导致蛋白丢失的情况p缺点：感染、发热、缺点：感染、发热、DICDIC、肝性脑病、消化、肝性脑病、消化道出血道出血 n腹腹回输：将腹水抽出后，经处理及浓腹腹回输：将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后回输到腹腔缩，然后回输到腹腔经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流TIPSTIPS nTIPSTI
5、PS是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道降低门脉压力，减少或穿刺建立门体分流通道降低门脉压力，减少或控制食道胃底静脉曲张的非手术方法控制食道胃底静脉曲张的非手术方法n应用细口径置管防治曲张静脉出血的同时可显应用细口径置管防治曲张静脉出血的同时可显著降低腹水复发著降低腹水复发 nTIPS TIPS 手术并发症和死亡率高手术并发症和死亡率高(12-39%)(12-39%)，术后，术后肝性脑病发病率高肝性脑病发病率高(50%(50%以上以上)腹水患者的护理腹水患者的护理n密切观察生命体征，正确评估患者的症状和体密切观察生命体征，正确评估患者的症
6、状和体征，加强基础护理征，加强基础护理n准确记录准确记录2424小时尿量，每日测量腹围、体重小时尿量，每日测量腹围、体重n指导合理饮食指导合理饮食n遵嘱正确使用利尿剂及白蛋白，血浆等遵嘱正确使用利尿剂及白蛋白，血浆等n注意观察电解质的变化。注意观察电解质的变化。n给予合适体位：低半卧位休息，下肢水肿可抬给予合适体位：低半卧位休息，下肢水肿可抬高小腿高小腿20Cm20Cm放腹水治疗的护理放腹水治疗的护理n加强心理护理加强心理护理,做好宣教做好宣教n术前测量腹围，血压，指导患者排空小便术前测量腹围，血压，指导患者排空小便n术中血压监测，并密切观察患者的症状体征术中血压监测，并密切观察患者的症状体征
7、n术后测量腹围，腹带包扎术后测量腹围，腹带包扎n记录放腹水的量、性质，及时送检记录放腹水的量、性质，及时送检n密切观察神志变化，腹部体征，局部穿刺处有密切观察神志变化，腹部体征，局部穿刺处有无渗血渗液无渗血渗液n及时病情记录及时病情记录自发性腹膜炎（自发性腹膜炎（SBP）q定义：在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染q腹水细菌培养阳性，腹水中性粒细胞大于250/ul，腹腔内没有感染源存在的证据，即可诊断继发性腹膜炎继发性腹膜炎n继发性细菌性腹膜炎是腹腔的感染，伴有腹水细菌培养阳性，腹水中性粒细胞大于250，并且有腹腔内感染源存在的证据n继发感染可来自附近“已经存在”的感染，如脓
8、肿，或空腔脏器穿孔。病情进展快，后果严重发病率、复发率，生存率及影响因素n首次出现腹水的肝硬化病人，有1/4以上将在1年内发生SBP，其中一半以上将在一个月内发生n入院时有15%25%的病人腹水培养（+），中性WBC250/ul,另有10%15%的病人在住院期间发生SBPn入院时有SBP并已恢复的病人有74%在以后的住院期间或出院后复发自发性腹膜炎发生机制自发性腹膜炎发生机制n肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，多种免疫防御机制改变n门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损，肠道细菌过度生长，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔n肝硬化进展期，网状内皮系统吞噬能力降低n肝硬
9、化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维l连接素及趋化因子活性减低，抗菌能力下降自发性腹膜炎临床分型自发性腹膜炎临床分型（1）急腹症型（2）腹水增多型（3）休克型（4）肝昏迷型自发性腹膜炎临床表现自发性腹膜炎临床表现n症状和体征不是诊断所必需的黄疸 81%发热 67%腹痛 60%肝性脑病 57%腹部压痛 50%反跳痛 48%肠鸣减弱 42%腹泻 30%低血压 27%体温过低 11%无症状和体征 13%血WBC增加 75自发性腹膜炎诊断自发性腹膜炎诊断n腹水中WBC250/ul是诊断腹膜炎的最可靠指标n无感染腹水，平均为60/ul，250/ul的病人不到1%n90%SBP和100%继发性腹膜炎
10、病人1000/ul n腹水血性时，每250个RBC减去1个中性WBC。自发性腹膜炎常见细菌自发性腹膜炎常见细菌n大多为肠道菌，厌氧菌不到2%。真菌罕见n在SBP病人，54%血培养阳性，大多与腹水的细菌相同大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌-溶血链球菌D组链球菌未分类链球菌-溶血链球菌肠杆菌假单胞菌金黄色葡萄球菌其他自发性腹膜炎治疗自发性腹膜炎治疗n在出现以下情况时应开始抗生素经验性治疗p有SBP临床表现，无论腹水中性WBC如何p腹水中性WBC大于250，无论有无SBP的临床表现n抗菌药物需覆盖肠杆菌科细菌，兼顾厌氧菌，如喹喏酮类的可乐必妥、半合成青霉素类，复合青霉素类，二、三代头孢菌素及复合制剂，严重感染可选用碳氢霉烯类抗生素自发性腹膜炎自发性腹膜炎n给药途径：静脉为主，现一般不采用腹腔内注射n疗程：514天n应在治疗后48小时重复腹水检查n利尿和放腹水可减少腹水量，增加蛋白浓度和抗生素在腹水中浓度，能增加抗生素疗效谢谢 谢谢!
