1、脊柱手术麻醉进展脊柱手术麻醉进展江苏无锡江苏无锡 第第101医院麻醉科医院麻醉科 郑友芝郑友芝 由于科技水平与医疗技术水平迅速提高，临床进入运用高科技手段治疗常见病与多发病阶段，新的复杂手术层出不穷，脊柱外科与麻醉有了较大进展。脊柱特殊疾病与手术对麻醉也有特殊要求，实施这类手术麻醉既有高风险也有高难度。一、手术体位对手术与麻醉的影响：一、手术体位对手术与麻醉的影响：（一）俯卧位对循环与手术的影响（一）俯卧位对循环与手术的影响胸廓受压 腹压升高 通气障碍静脉回流受限 硬膜外腔静脉丛充血 加重术中出血，增大止血难度。预防预防取锁骨与髂骨作支点，胸廓、腹与手术台保持空隙 全麻辅助呼吸，控制气道压力或
2、选择适当 的FREQ、VT、MV、控制气道压力行机 械呼吸。（二）俯卧位对麻醉及呼吸的影响（二）俯卧位对麻醉及呼吸的影响u测定 硬膜外麻醉术前，仰卧位、俯卧位、麻醉后俯卧位和术毕仰卧位的FREQ、VT、MV、SPO2、PCO2及循环指标监测。u结果 麻醉后俯卧位的VT、MV、SPO2明显低于术前仰卧位（P0.05）；若先置手术体位再麻醉，则呼吸、循环功能较平稳（P0.05）。u提示 应先置手术体位再麻醉；麻醉平面应控制在T6；术中常规吸氧，慎用麻醉药。二、脊柱手术麻醉方法：二、脊柱手术麻醉方法：麻醉方法选择原则 根据手术部位、体位、时间长短、病人状态、麻醉医师的技术条件及外科医师或病人的特殊要
3、求，选择最熟练、最可靠的麻醉方法。（一）全身麻醉 （二）硬膜外麻醉 （三）神经阻滞麻醉 （四）局部麻醉（一）全身麻醉（一）全身麻醉 1、气管导管的选择：、气管导管的选择：（1）金属丝导管：作为俯卧位全麻病人首选气管内导管；（2）双腔支气管导管：用于电视胸腔镜（VATS）下脊柱前入路手术麻醉。文献报道胸椎结核病灶清除，脊柱肿瘤切除植骨，脊柱骨折内固定与脊柱侧弯Eclipse矫形术。2、麻醉诱导与置管：、麻醉诱导与置管：（1）常规诱导与不仰首置管：凡是非高位颈椎（C5即以下）骨折、C肿瘤及硬化性C病或其它因素预计插管困难等病人，均可按常规诱导与不仰首下气管内插管。（2）特殊疑难病人的麻醉处理：指不
4、适合常规诱导与喉镜暴露置管的病人。如高位颈椎（C4即以上）损伤、硬化性C病、C肿瘤与C破坏性疾病、其它因素预计插管困难等病人。颅骨牵引下常规全麻诱导与插管：适用于C4及以上的颈椎骨折而不伴有其它因素预计插管困难病人的手术麻醉。方法：在正位牵引状态下，不仰头，采用喉镜轻挑暴露会厌或部分声门，凭借临床经验插入气管导管。本科近年来实施37例，均顺利，无脊髓和神经损伤病例。国内有人认为颈椎伤喉镜明视应列为禁忌，但文献反映仍是常用方法。纤维支气管镜引导下插管：纤维支气管镜由日本专家于1967年在纤维胃镜基础上研究发明，在呼吸系统疾病的诊疗方面应用广泛，后成为困难气道处理的有效手段之一。适用于不宜采用常规
5、全麻诱导插管的成人和大龄儿童病人。纤支镜插管麻醉处理：a、环甲膜穿刺表麻；b、神经安定镇痛处理；c、1%麻黄素、利多卡因滴鼻d、必要时给予适量静脉麻醉药。资料报道成功率在98%，纤支镜插管技术要求高，使用者首先要全面熟悉纤支镜的性能与操作方法，而后要经过一定的培训。我们近3年实施32例，成功31例，误插食道1例，当即行明视插管。提请注意：a、给予神经安定镇痛药或适量全麻药，强调高位截瘫慎用，其他患者慢注，保持良好的自主呼吸；b、纤支镜可供氧吸入，也有许多学者认为操作过程中可高频喷射通气供氧，但本人建议不用高频喷射通气供氧为好，因曾发生过应用喷射供氧插管失败，大量气体进入胃内，病人苏醒期躁动而致
6、胃破裂意外；c、在给予肌松药与全麻药前应证实气管内导管在位。光索（Light wand）（光棒）气管内插管：光索插管技术由Macewan于1957年首次报道使用，当初仅作为辅助照明，以更好的显现声门。经过20多年的研究，到二十世纪八十年发展成熟，有了专供气管内插管使用的比较安全的光棒。据称“光棒插管”技术在贝鲁特陆军医疗中心已使用多年。国内近几年临床使用大增。光棒插管技术对麻醉医师较容易掌握。Ellis等认为此项技术临床上训练与不训练，仅影响插管的时间，而并不能提高首次插管成功率。在常规手术麻醉中应用，失败时有有效的补救措施。而在特殊或疑难气道处理时，突出优点不受时间限制。失败的主要原因是进入
7、食道或进入会厌谷，其次为选择导管过粗。临床研究认为，光棒插管较喉镜插管对交感神经系统影响更小，循环更平稳。由气管内插管所引起的呼吸道并发症也低于喉镜插管。盲探气管内插管：此项技术在二十世纪九十年代前，是解决困难气道插管的重要手段，也是颈椎伤与C疾病麻醉处理的重要手段之一，近年国内应用报道仍不少。但是经鼻盲探插管难度大，损伤大，并发症多，失败率高，对导管的质量要求也高，有时必须经过调整头颈部的位置来协助插管。因此，在二十一世纪的今天，本人认为此方法已不适用本专题讨论的病人。3、并发症与预防：、并发症与预防：临床慢性颈椎病和高位颈椎损伤等特殊疑难病人除麻醉诱导与插管过程可遇到困难，发生插管经路的损
8、伤与致命性危险外，并发脊髓与神经损伤的问题也不能忽视。美国有资料报道1541例全麻中227例（占14.7%）出现神经损伤，其中13例（占0.84%）为脊髓损伤，但未提及损伤类型及原因。脊髓与神经的损伤也可以发生在摆放体位或手术过程中。Deem报告1例椎管狭窄、脊髓硬化及全身性关节病患者俯卧位下行胸腰段椎板减压术，术后出现四肢瘫痪。推测为术中颈部过屈或过伸致脊髓受压或供血减少引起。我们也掌握有在全麻下安置头颈部手术体位时，可能因头颈过度旋转致术后四肢瘫痪病例。因此，预防脊髓与神经损伤并发症，要贯穿于麻醉实施、放置手术体位、术中体位变更及手术中保持合适头、颈体位全程。颈椎病患者行颈椎及非颈椎手术时
9、最佳体位是使头、颈、肩保持中立位。另外，对慢性颈椎病等气道处理困难病人，还要注意其它围术期气道问题。Waattetn-marker报道128例类风湿病手术患者行纤维支气管镜插管与直接喉镜插管比较，拔管后气道梗阻的发生率分别为1/70和8/58。分析其原因认为主要在于纤维支气管镜插管周围组织损伤机会少。术中还应加强ECG监测，警惕颈椎手牵拉脊髓、颈动脉窦、迷走神经和气管引发心律失常、循环骤停。（二）硬膜外麻醉（二）硬膜外麻醉 硬膜外麻醉是二十世纪末脊柱手术常用的用麻醉方法。首都儿童医院侧凸矫形，通医附院用于脊柱骨折伴有截瘫，我院也同样。目前，硬膜外麻醉仍是腰段脊柱手术常用方法。我院限用于椎间盘摘
10、除（椎间盘镜）、去椎板减压、椎体滑脱椎弓根钉内固定等常规手术麻醉,效果良好，费用低，很受欢迎。但对脊柱骨折、脱位病人应用硬膜外麻醉是否恰当仍有争议。文献报道提示脊柱骨折时椎管结构可能发生变化，出现局麻药扩散不全，脊麻可能性增加，我们曾遇1例硬膜外腔有脑脊液的病例。临床上虽未发生麻醉意外，但麻醉不全与安全性始终令人担心。其次，硬膜外穿刺体位也容易加重脊髓损伤。持赞同意见的认为有助于手术医师了解脊髓功能。但随着C型臂X光机及脊髓功能监测仪器的使用，全麻已经比较容易被接受。（三）神经阻滞麻醉（三）神经阻滞麻醉 颈椎前经路手术，外科医生为了手术的安全而要求术中能保持患者清醒配合。因此，神经阻滞麻醉为这
11、部分手术首选方法，传统的颈丛或臂丛神经阻滞国内大学学报、刊物均有报道。但局部麻醉药用量大，而麻醉效果并不满意，改行全身麻醉的多。我院为满足临床医师需求与确保病人的安全，于1996年开展了“选择性颈部神经联合阻滞术”，即改良单侧颈丛神经阻滞；颈浅神经丛前正中网络神经阻滞；椎体前缘局部阻滞。C型臂介入颈部神经联合阻滞术：针对部分颈椎前经路手术病人头颈转动受限或需要制动，给神经阻滞麻醉定位与操作带来困难，影响麻醉效果与安全。采用C型臂介入引导神经阻滞操作。即侧位透视确定第四颈椎并作标志；正位透视确定第四颈椎横突，并采用C型臂介入引导深颈丛阻滞和颈椎体前缘局部阻滞。其他操作与用药均不变。优点：局麻药用
12、量少，麻醉满意率高，C型臂介入穿刺定位准，操作方便，安全性更大。手术适应症：脊髓型颈椎病椎管减压、颈椎间盘摘除植骨融合器（CIFC）植入术，颈椎骨折交锁钉钢板内固定术等。手术范围一般不宜超过两个颈椎体或椎间隙。（四）局部麻醉加强化（四）局部麻醉加强化 对于一些切口较小手术如椎间盘镜可采用。有的大医院专家、教授开椎间盘切除亦习用此法，但阻滞不全现象常见，麻醉意外也可发生。三、三、急性脊髓损伤与脊髓休克急性脊髓损伤与脊髓休克麻醉麻醉 急性脊髓损伤是脊柱损伤的严重并发症，死亡率很高，近半数病人在送达医院前由于伴多发伤或呼吸困难而死亡。近年来对急性脊髓损伤的病理生理机制的深入研究和重症监测治疗水平的提
13、高，能够到达医院的病人其死亡率和致残率均明显下降。1.急性脊髓损伤的病生机制急性脊髓损伤的病生机制 暴力引起脊髓所有的神经组织段裂是非常罕见的，在大多数情况下，创伤所致脊髓压迫的原发损伤较轻，但可能是由于脊髓挫伤伴有脊髓内小血管损伤和脊髓中央灰质出血，同时由于自主神经张力改变引起的血管痉挛和血管收缩，可激活一系列复杂的生化反应，导致脊髓梗塞及永久性功能丧失，即所谓继发性损伤。这种损伤在创伤后呈进行性发展可持续数分钟至数小时。其机制是由于兴奋性氨基酸如谷氨酸的释放，激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，促使Ca2+内流，细胞内Ca2+使氨化磷酸化耦联，并激活磷酸脂肪酶，从而引起花生四烯酸、
14、前列腺素和血栓素A2等内源性物质的释放，进一步减少血流，结果导致自由基产生和脂质过氧化反应及神经元和轴索的破坏。对脊髓损伤的治疗主要是防止和减少继发性损伤，延缓或阻断导致脊髓梗塞和永久性功能丧失的生化反应过程。2.药物治疗药物治疗 近来提出的许多药物治疗中，以皮质类固醇激素的应用研究最为深入，也是目前已知在损伤早期惟一有效的药物，ASIA规定必须在8h内，但是认为最佳时机是3h内。其中以甲基强的松龙最为常用，强调大剂量。即突击剂量：第一小时按甲基强的松龙30mg/kg，稀释成25mg/ml，15min内静脉滴入；自第二小时起（在23小时）内按5.4mg/kg.h静脉滴入。24小时后可结束治疗，
15、也可以维持治疗止48小时。3.麻醉与管理麻醉与管理 麻醉方法已前述，需要强调的是麻醉诱导与维持应力求血流动力学的平稳，选择肌松剂时应避免使用琥珀胆碱。当MAP维持在6.7-17.3KP范围内，脊髓血流具有自身调节功能，若全身血流动力学发生改变，可危及脊髓血流灌注，而加重脊髓继发性损伤，故应维持脊髓足够的灌注压。脊髓休克：脊髓休克：是一种伴有全身血管阻力降低的综合症，可呈现低血压和心动过缓，尤其是损伤位于T5水平以上。因为支配心脏的交感输出被阻断，迷走张力相对占优势而引起心动过缓，可以在受伤后4d达到顶峰。预给阿托品可防止心动过缓。术前适当扩容，可避免诱导时的低血压，但早期过度输液常导致肺水肿。
16、脊髓损伤时肺水肿发生很快，可在受伤后数分钟内发生，而与液体负荷无关。一般认为是交感张力的下降使左室功能降低，并损伤肺上皮细胞，导致非心源性肺水肿。呼吸管理呼吸管理:通气调节应维持正常的CO2分压，全麻下采用小VT、快频率，满意的MV是完全可行的呼吸管理方式。过度通气可能会降低灌注不足区域的血流。双腔支气管单肺通气时，当PCO250，So290时应改行双肺通气。颈髓损伤时可能使呼吸肌功能丧失，肺活量下降以及用力呼气能力削弱，易引起分泌物潴留和肺不张，肺炎的发生率增高。4-氨基吡啶可提高慢性截瘫患者肺功能，但也有报道此药可加重中枢性运动传导障碍。血糖：血糖：若急性脊髓损伤的血糖病人浓度超过11mm
17、ol/L时必须立即处理。目前已明确高血糖与神经功能恢复不良有关。四、脊柱手术中脊髓功能的监测：四、脊柱手术中脊髓功能的监测：脊髓功能监测，可有效预防医源性脊髓损伤，减少截瘫的发生。海南省人民医院60例脊柱手术中监测CSEP（皮层体感诱发电位）结果：45例未达到监护临界值，术后无损伤。15例超过临界值，其中13例接受警告，脊髓无损害，2例不顾警告继续手术，术后完全瘫痪，提示CSEP术中监护脊髓损伤准确可靠，有推广价值。中山医大孙逸仙医院沈慧勇等的10只健康猴直接模拟脊柱手术中的麻醉及控制性降压等操作，比较了常用麻醉药对CSEP、脊髓体感诱发电位（SSEP）和经颅磁刺激运动诱发电位（MEP）的影响
18、，发现CSEP受多种麻醉药及控制性降压的影响，特别是氯胺酮和异氟醚尤为明显。SSEP影响最小，因而认为SSEP是最佳监测方法。同样有报道CSEP在脊柱手术监护中会出现假阳性或假阴性。其中麻醉因素：包括不同麻醉方法、不同麻醉药物和不同的药物浓度；非手术操作因素：有血压变化、不同肢体神经记录、手术室周围电器干扰、刺激器无效、记录电极故障及麻醉不全致病人躁动等。因此需准确鉴别CSEP变化是否是假阳性或假阴性，提高CSEP监护的临床意义。五、控制性降压、血液稀释与血液回收五、控制性降压、血液稀释与血液回收 凡是脊柱显微外科、大创面、血供丰富部位或手术特需均可行控制性降压处理。而对大创面、血管瘤或血供丰
19、富部位手术病人均可均可同时采用血液稀释和全自动血液回收系统，以节约血源，提高输血质量。控制性降压控制性降压:目的 减少手术创面出血。措施 硝普钠；硝酸甘油十酚妥拉明；乌拉地尔：起效快，心率影响小，消除半衰期短，可控性强。程度 降压程度比原血压低30-40%，血液稀释血液稀释:血液稀释的程度可选择Hb80g/L以上，Hct0.25-0.35，保点宜选择Hb10g/L，Hct0.30。自体血液回收系统自体血液回收系统:全自动自体血液回收系统在脊柱外科手术中应用有很高价值，处于发展普及阶段。军区南京总医院对椎间盘镜手术采用硬膜外亚麻醉和控制性降压处理，目的在于保持肢动，减少出血，便于手术操作和防止神经损伤。谢谢！谢谢！
