1、第三章第三章 体格检查体格检查第五节第五节 胸部检查胸部检查王蓓玲王蓓玲了解：体征的发生机制了解：体征的发生机制熟悉：胸部体表标志熟悉：胸部体表标志掌握：胸部检查内容和检查方法掌握：胸部检查内容和检查方法 正常体征与异常改变的区别正常体征与异常改变的区别 异常体征的临床意义异常体征的临床意义教学要求教学要求一、胸部体表标志一、胸部体表标志二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓三、肺和胸膜三、肺和胸膜 教学内容教学内容（一）骨骼标志（一）骨骼标志（二）自然陷窝（二）自然陷窝（三）人工划线、分区（三）人工划线、分区胸锁关节胸锁关节胸骨角胸骨角肋间隙肋间隙腹上角腹上角（一）骨骼标志（一）骨骼标志肋间隙肋间隙脊
2、柱棘突脊柱棘突肩胛下角肩胛下角肋脊角肋脊角（一）骨骼标志胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨下窝锁骨下窝腋窝腋窝（二）自然陷窝人工划线人工划线前正中线前正中线锁骨中线锁骨中线（左、右）（左、右）（三）（三）人工划线和分区人工划线和分区后正中线后正中线肩胛线肩胛线 （左右）（左右）（三）（三）人工划线和分区人工划线和分区腋前线腋前线腋中线腋中线腋后线腋后线（三）（三）人工划线和分区人工划线和分区肩胛上区肩胛上区肩胛下区肩胛下区肩胛间区肩胛间区（三）（三）人工划线和分区人工划线和分区二二 、胸壁、胸廓、胸壁、胸廓评估内容：评估内容：正常和异常胸壁正常和异常胸壁 胸壁静脉曲张判断方法胸壁静脉曲张判断
3、方法 胸廓形态胸廓形态 异常胸廓及原因异常胸廓及原因1.1.静脉静脉 无显露无显露 静脉充盈、曲张静脉充盈、曲张2.2.皮下气肿皮下气肿 无无 握雪样握雪样3.3.胸壁压痛胸壁压痛 无无 压痛压痛正常正常 异常异常（一）（二）正常胸廓正常胸廓 （成年人）（成年人）前后径与左右径之比前后径与左右径之比 1:1.51:1.5。小儿和老年人胸廓接小儿和老年人胸廓接 近或稍小于左右径，近或稍小于左右径，呈圆柱形。呈圆柱形。异常胸廓异常胸廓 桶形胸桶形胸 扁平胸扁平胸 佝偻病胸佝偻病胸 局部隆起局部隆起 局部凹陷局部凹陷 脊柱畸形脊柱畸形 （二）（1 1）桶形胸（）桶形胸（barrel chestbar
4、rel chest）胸廓前后径比为胸廓前后径比为1:11:1肋骨水平行走，肋骨水平行走，肋间隙增宽肋间隙增宽严重肺气肿严重肺气肿老年人老年人肥胖者肥胖者(2)(2)扁平胸（扁平胸（flat chestflat chest）前后径与左右前后径与左右径比为径比为1:21:2慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病瘦长者瘦长者小儿佝偻病小儿佝偻病 漏斗胸漏斗胸 鸡胸鸡胸 佝偻病串珠佝偻病串珠 肋膈沟肋膈沟(3)(3)佝偻病胸（佝偻病胸（rachitic chestrachitic chest）(4)(4)脊柱畸形脊柱畸形胸廓两侧不对称胸廓两侧不对称先天性畸形先天性畸形脊柱外伤脊柱外伤结核结核 (5)(5)胸廓局
5、部隆起胸廓局部隆起胸壁肿块胸壁肿块肋骨骨折肋骨骨折(6)(6)胸廓一侧凹陷或隆起胸廓一侧凹陷或隆起肺不张肺不张肺纤维化肺纤维化胸膜粘连胸膜粘连大量液体大量液体大量气体大量气体三、肺和胸膜三、肺和胸膜1.1.环境：安静、温暖、光线充足环境：安静、温暖、光线充足2.2.体位：坐位或卧位，暴露胸壁体位：坐位或卧位，暴露胸壁3.3.顺序：自上而下、从前到后顺序：自上而下、从前到后 左右水平对比左右水平对比4.4.物品：听诊器、记号笔、尺物品：听诊器、记号笔、尺注意事项：注意事项：视诊内容视诊内容 1.1.呼吸运动呼吸运动 2.2.呼吸频率和深度呼吸频率和深度 3.3.呼吸节律呼吸节律 （一）胸部视诊一
6、）胸部视诊 inspection of chestinspection of chest（1）呼吸运动类型静息状态静息状态 稳定而有节律稳定而有节律胸式呼吸为主胸式呼吸为主：正常女性：正常女性腹式呼吸为主腹式呼吸为主：正常男性、儿童正常男性、儿童 1.1.呼吸运动呼吸运动 （respiratory movementrespiratory movement）（1）呼吸运动类型胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 肺、胸膜、胸壁疾病肺、胸膜、胸壁疾病腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 腹水、肝脾肿大、妊娠后期等腹水、肝脾肿大、妊娠后期等 1.1.呼吸运动呼吸运动
7、（respiratory movementrespiratory movement）上呼吸道部分阻塞上呼吸道部分阻塞 特征：特征：三凹征三凹征胸骨上、锁骨上、肋间隙向内凹陷胸骨上、锁骨上、肋间隙向内凹陷吸气时间延长吸气时间延长吸气喘鸣声吸气喘鸣声 气管异物和上呼吸道肿瘤等气管异物和上呼吸道肿瘤等 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 特点：呼气费力，肋间隙膨隆特点：呼气费力，肋间隙膨隆 呼气时间延长呼气时间延长 哮鸣音哮鸣音 支气管哮喘、阻塞性肺气肿等支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 广泛肺组织病变广泛肺组织病变 ，有效呼吸面积减少。，有效呼吸面积减少。呼吸频率增快呼吸频率增快 肺部大面积病变：肺部大面积病变：
8、炎症、大量气胸、大量胸腔积液等。炎症、大量气胸、大量胸腔积液等。2.2.呼吸频率和深度呼吸频率和深度 (1)正常呼吸频率（正常呼吸频率（respiratory rate)1620次次/分，分，R、P之比之比1 4 T1，R增加增加4次次/分分 呼吸过速呼吸过速 2424次次/分，分，见于发热、贫血、甲亢和心力衰竭等。见于发热、贫血、甲亢和心力衰竭等。(2)(2)异常异常呼吸过缓呼吸过缓 1212次次/分，分，见于麻醉剂和镇静剂过量、颅内高压。见于麻醉剂和镇静剂过量、颅内高压。呼吸变浅呼吸变浅 肺部疾病肺部疾病 严重胸水严重胸水 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 腹水、肥胖腹水、肥胖 呼吸变深呼吸变深 生理
9、：剧烈运动、激动、过度紧张生理：剧烈运动、激动、过度紧张 病理：癔病病理：癔病 严重代酸严重代酸尿毒症、酮症尿毒症、酮症(2)(2)异常异常(1)正常正常 静息状态静息状态 均匀而整齐均匀而整齐 呼呼吸，吸，呼吸呼吸/2 1潮式呼吸潮式呼吸（cheynecheyne-stokes breathing)-stokes breathing)特点：呼吸呈菱形特点：呼吸呈菱形浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停顿停顿机制：呼吸中枢兴奋性降低机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：常见：中枢神经系统疾病、安眠药中毒等中枢神经系统疾病、安眠药中毒等(2)(2)异常节律异常节律间停呼吸间停呼吸 （BiotsBiots brea
10、thing breathing）特点：特点：呼吸与呼吸间停交替出现，较规则，呼吸与呼吸间停交替出现，较规则，每次呼吸深度相等。每次呼吸深度相等。机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低 常见：常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前临终前特点：在一段正常呼吸节律中插入特点：在一段正常呼吸节律中插入 一次深大呼吸。一次深大呼吸。见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性。多为功能性。触诊内容：触诊内容：(二二)胸部触诊胸部触诊palpation of chestpalpation of chest 1.胸廓扩张度胸廓扩张
11、度（thoracic expansion）后胸：后胸：1.1.两手置于背部约第十肋水平两手置于背部约第十肋水平 2.2.拇指与中线平行拇指与中线平行单侧扩张度降低单侧扩张度降低 一侧大量胸水、气胸、一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张等。单侧胸膜增厚、肺不张等。双侧扩张度降低双侧扩张度降低 肺气肿、双侧胸膜增厚、肺气肿、双侧胸膜增厚、双侧胸水等。双侧胸水等。（1 1）检查方法）检查方法2.2.语音震颤（语音震颤（vocal fremitusvocal fremitus）（3 3）影响因素）影响因素 发音强弱发音强弱 胸壁厚薄胸壁厚薄 传音介质传音介质（2 2）形成机制）形成机制1)1)语颤
12、增强语颤增强 肺实变（含气量减少）肺实变（含气量减少）大叶性肺炎、肺梗大叶性肺炎、肺梗 肺内巨大空腔肺内巨大空腔 （直径直径4cm）肺脓肿、空洞性肺结核肺脓肿、空洞性肺结核2)2)语颤减弱语颤减弱肺泡含气过多肺泡含气过多肺气肿等。肺气肿等。支气管阻塞支气管阻塞肺不张肺不张 胸壁介质改变胸壁介质改变胸膜增厚、皮下气肿胸膜增厚、皮下气肿 肺组织萎陷肺组织萎陷胸腔积液、气胸。胸腔积液、气胸。（4 4）临床意义）临床意义(三三)胸部叩诊胸部叩诊percussion of chestpercussion of chest 叩诊内容叩诊内容:1.1.叩诊方法叩诊方法2.2.叩诊音的影响因素叩诊音的影响因素
13、3.3.叩诊音叩诊音 4.4.肺界的叩诊肺界的叩诊5.5.异常肺部叩诊音异常肺部叩诊音 直接叩诊法直接叩诊法手指并拢以指腹拍击胸壁。手指并拢以指腹拍击胸壁。大面积病变的检查大面积病变的检查;一般检查前的初步了解一般检查前的初步了解 。1.1.叩诊方法叩诊方法间接叩诊法间接叩诊法 是常用的叩诊方法是常用的叩诊方法叩诊方法叩诊方法直接叩诊直接叩诊间接叩诊间接叩诊2.2.影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素 叩诊力量叩诊力量 胸壁厚度胸壁厚度 骨骼支架骨骼支架 肺泡内含气量、张力、弹性改变肺泡内含气量、张力、弹性改变 胸腔内积液胸腔内积液 清音清音 过 清 音过 清 音 鼓音鼓音 浊音浊音 实音实音3.
14、3.胸部叩诊音的分类胸部叩诊音的分类4.4.肺界的叩诊肺界的叩诊 肺上界肺上界 肺尖肺尖（略）（略）肺前界肺前界 心界（略）心界（略）肺下界肺下界 1 1）正常肺下界）正常肺下界：锁骨中线第锁骨中线第 6 6 肋间肋间 腋中线第腋中线第 8 8 肋间肋间 肩胛线第肩胛线第 10 10 肋水平肋水平 2 2）异常肺下界）异常肺下界 3 3）肺下界移动范围肺下界移动范围 肺下界肺下界改变改变的临床意义：的临床意义：上移上移（单侧或双侧）（单侧或双侧）胸膜病变胸膜病变 增厚、粘连增厚、粘连 肺组织病变肺组织病变-肺不张、肺部炎症肺不张、肺部炎症 肌肉病变肌肉病变膈肌麻痹、肌无力膈肌麻痹、肌无力 腹部
15、病变腹部病变肝脾肿大、膈下脓肿、腹水肝脾肿大、膈下脓肿、腹水下移下移（双侧）（双侧）支气管哮喘、肺气肿等支气管哮喘、肺气肿等下移下移（单侧）（单侧）胸腔积液、胸腔积气胸腔积液、胸腔积气2 2）异常肺下界）异常肺下界深吸气深吸气 complete inspiration肺下界移动范围肺下界移动范围 深呼气深呼气complete expiration肺下界移动范围改变的临床意义肺下界移动范围改变的临床意义变小：变小：肺组织弹性消失：肺气肿肺组织弹性消失：肺气肿 肺组织萎缩：肺纤维化、肺不张肺组织萎缩：肺纤维化、肺不张 肺组织炎症和水肿肺组织炎症和水肿 消失：消失：局部胸膜粘连局部胸膜粘连 胸腔大量
16、积液、积气胸腔大量积液、积气3 3）肺下界移动范围）肺下界移动范围（四）肺部听诊（四）肺部听诊auscultation of lungauscultation of lung注意事项：注意事项：坐位或平卧位坐位或平卧位微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数次。嗽数次。上上下，前下，前侧侧背背上下、左右对称部位对比。上下、左右对称部位对比。听诊内容：听诊内容：1.1.正常呼吸音正常呼吸音2.2.异常呼吸音异常呼吸音3.3.罗音罗音4.4.听觉语音听觉语音5.5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 前
17、前 胸胸正常呼吸音及分布正常呼吸音及分布1.1.正常呼吸音正常呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 为正常肺组织的呼吸音为正常肺组织的呼吸音 听诊特点：听诊特点：细支气管及肺泡产生的细支气管及肺泡产生的 柔和、吹风样柔和、吹风样Fu-FuFu-Fu声声 吸气：强、高、长吸气：强、高、长 呼气：弱、低、短呼气：弱、低、短支气管呼吸音支气管呼吸音bronchial breath soundbronchial breath sound 空气在声门、气管或主支气管空气在声门、气管或主支气管 形成湍流，似形成湍流，似“哈哈”音。音。听诊特点：听诊特点：声音强而高；声音强而高；吸气音短于呼气音；吸气音短于呼气音；
18、呼气音强于吸气音。呼气音强于吸气音。听诊特点：听诊特点：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音 特点的混合呼吸音。特点的混合呼吸音。呼气与吸气时间大致相似呼气与吸气时间大致相似*支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音bronchovesicularbronchovesicular breath sound breath sound2.2.异常呼吸音（病理性呼吸音）异常呼吸音（病理性呼吸音）肺泡呼吸音减弱、消失肺泡呼吸音减弱、消失 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 呼气时间延长呼气时间延长3.3.啰音啰音（ral
19、erale）呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音分类：干分类：干啰啰音音 湿湿啰啰音音(1)(1)干啰音干啰音（rhonchirhonchi）发生机制：发生机制：气管、支气管或细支气管气管、支气管或细支气管狭窄狭窄或或部分阻塞部分阻塞啰音的分类啰音的分类 大水泡音大水泡音中水泡音中水泡音小水泡音小水泡音干啰音的特点：干啰音的特点：音调较高；音调较高；持续时间较长；持续时间较长；吸气及呼气均可听及，以呼气明显；吸气及呼气均可听及，以呼气明显；部位不固定，易变多变部位不固定，易变多变 （强度、性质、部位、数量）。（强度、性质、部位、数量）。干干啰啰音的临床意义：音的临床意义：双侧性：双侧性：支气管
20、哮喘、支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎喘息性慢性支气管炎 心源性哮喘等。心源性哮喘等。局限性：局限性：支气管内膜结核支气管内膜结核 肿瘤肿瘤(2)(2)湿啰音湿啰音（moist ralemoist rale）发生机制：发生机制：呼吸道内有呼吸道内有稀薄分泌物稀薄分泌物 （渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等）。渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等）。小支气管壁因分泌物粘着陷闭小支气管壁因分泌物粘着陷闭湿啰音的特点：湿啰音的特点：断续而短暂，一次可连续多个出现；断续而短暂，一次可连续多个出现；吸气或吸气或吸气末吸气末较为明显，较为明显，有时出现于呼气早期；有时出现于呼气早期；部位较固定和局限，性质不易变化
21、；部位较固定和局限，性质不易变化；大中小水泡音可同时存在；大中小水泡音可同时存在；咳嗽或排痰后可减轻或消失。咳嗽或排痰后可减轻或消失。湿啰音的临床意义：湿啰音的临床意义：局限湿啰音局限湿啰音：局部病变局部病变 肺炎、结核、支扩等；肺炎、结核、支扩等；两肺底部湿两肺底部湿啰啰音：音：左心衰所致肺淤血、支气管肺炎等；左心衰所致肺淤血、支气管肺炎等；满布两肺湿满布两肺湿啰啰音：音：急性肺水肿、严重支气管肺炎。急性肺水肿、严重支气管肺炎。细小湿细小湿啰啰音：音：支气管炎、细支气管炎。支气管炎、细支气管炎。4.4.语音共振语音共振（vocal resonancevocal resonance）检查方法：
22、检查方法：受检者发受检者发“yiyi”长音，长音，用听诊器在胸壁听取的声音。用听诊器在胸壁听取的声音。听诊部位：听诊部位：同语音震颤同语音震颤 临床意义：临床意义：同语音震颤同语音震颤 5.5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音（pleural friction lubpleural friction lub）机制：机制：同触诊同触诊听诊特点：听诊特点：性质性质 粗糙，断续粗糙，断续 部位部位 多单侧，前下侧胸壁最易听到多单侧，前下侧胸壁最易听到 时间时间 吸气和呼气均听到，屏气消失吸气和呼气均听到，屏气消失 短期内出现短期内消失短期内出现短期内消失 咳嗽后咳嗽后 无变化，常伴胸痛。无变化，常伴胸痛。复习思考题1.1.正常胸部叩诊音的分布？正常胸部叩诊音的分布？2.2.干、湿罗音的听诊特点、临床意义干、湿罗音的听诊特点、临床意义?3.3.肺实变的典型体征肺实变的典型体征?
