1、 儿科细菌耐药现状及决策儿科细菌耐药现状及决策内容提要内容提要细菌耐药现状细菌耐药现状细菌耐药机理细菌耐药机理儿科细菌感染特点儿科细菌感染特点抗菌素应用概况抗菌素应用概况儿科如何合理使用抗菌素儿科如何合理使用抗菌素细菌耐药现状细菌耐药现状细菌耐药：全球性困惑细菌耐药：全球性困惑耐药是永恒的，不耐药是暂时的耐药是永恒的，不耐药是暂时的抗菌药使用不当是造成耐药的最重要因素抗菌药使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果使用抗菌药物时务必要考虑耐药后果追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等重要产生耐药原因产生耐药原因广谱抗生素应用：严重感染被控制广谱抗生
2、素应用：严重感染被控制机体免疫功能改变：手术，肿瘤，器官移植机体免疫功能改变：手术，肿瘤，器官移植细菌耐药：细菌发生变异，产生各种酶，对抗生素细菌耐药：细菌发生变异，产生各种酶，对抗生素不敏感或破坏抗生素。不敏感或破坏抗生素。参加单位参加单位华山医院华山医院天津总医院天津总医院同济医院同济医院北京协和医院北京协和医院上海儿科医院上海儿科医院瑞金医院瑞金医院中国医科大学一附院中国医科大学一附院浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院广州医科大学一附院广州医科大学一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医科大学一附院新疆医科大学一附院上海儿童医院上海儿童医院卫生部北京医院卫生
3、部北京医院昆明医科大学一附院昆明医科大学一附院2012CHINET监测网监测网临床分离菌在临床分离菌在门急诊和住院患者中的分布门急诊和住院患者中的分布 住院患者住院患者（87.3）（63202/72397）门急诊患者门急诊患者（12.7）（9195/59287）2012年年CHINET监测网监测网59287株株临床分离菌在临床分离菌在各类标本中的分布各类标本中的分布 呼吸道标本呼吸道标本（44.4）尿液标本尿液标本（21.4）血液标本血液标本（11.7）伤口脓液（伤口脓液（5.6）无菌体液（无菌体液（5.4）生殖道分泌物（生殖道分泌物（1.7）粪便标本（粪便标本（1.8）其他（其他（7.9）C
4、HINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌1415427.2 解鸟氨酸拉乌尔菌解鸟氨酸拉乌尔菌1210.23 克雷伯菌属克雷伯菌属962118.49 其他流感嗜血杆菌其他流感嗜血杆菌1020.20 不动杆菌属不动杆菌属873916.79奇异变形菌奇异变形菌970.19铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌727013.97志贺菌属志贺菌属810.16 肠杆菌属肠杆菌属30315.82 产碱菌属产碱菌属500.1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌21564.14 丛毛单胞菌属丛毛单胞菌属400.08 变形杆菌属变形杆菌属15653.0
5、1 普罗威登菌属普罗威登菌属370.07 沙雷菌属沙雷菌属9971.92罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属260.05流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌9601.84 奈瑟菌属奈瑟菌属210.04 沙门菌属沙门菌属6391.23黄杆菌属黄杆菌属160.03 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属6081.17产气单胞菌属产气单胞菌属110.02柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属5961.15金氏杆菌属金氏杆菌属50.01其他假单胞菌其他假单胞菌4640.89 丛毛单胞菌丛毛单胞菌250.06 摩根菌属摩根菌属2980.57其他其他990.19莫拉菌属莫拉菌属2240.43合计合计52043100我国我国G-菌的检出率逐年上升菌的检出
6、率逐年上升 2005-2012年年CHINET耐药监测结果显示，我国耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升菌的检出率逐年上升，G+菌菌的检出率则逐年下降的检出率则逐年下降年份年份参加实验参加实验室室监测株数监测株数革兰阴性革兰阴性菌菌(%)(%)革兰阳性革兰阳性菌菌(%)(%)20052005年年8 82277422774152441524466.966.97530753033.133.120062006年年12123381133811230622306268.268.2107491074931.831.820072007年年12123600136001236372363765.765.
7、7123641236434.334.320082008年年12123621636216251842518469.569.5110321103230.530.520092009年年14144367043670310023100271.071.0126681266829.029.020102010年年14 14 4785047850342823428271.671.6135681356828.428.420112011年年15155928759287424154241571.571.5168721687228.528.520122012年年15157239772397520435204371.97
8、1.9203542035428.128.1肠杆菌科细菌一直是检出率最高的肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属检出率(%)不动杆菌属克雷伯菌属2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年总的菌株数排序2277433945360013621643670478505928772397革兰阴性菌菌株数799612466126371325916750192894241552043大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616
9、.116.518.5不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.8铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.0肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.8嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.1肠杆菌中产肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高菌株检出率高2005-2012年年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011
10、年2012年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.3产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.7CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布耐药监测革兰阳性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 金葡菌金葡菌733936.06 肠球菌属肠球菌属622830.60 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌372518.3 （血液脑脊液等无菌体液）（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌肺炎链球菌13436.6 -溶血性链
11、球菌溶血性链球菌11705.75 草绿色链球菌（血液及无菌体液）草绿色链球菌（血液及无菌体液）4952.43 其他其他540.27 合计合计 20354100.0G+菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主G G+菌中金黄色葡萄球菌和肠球菌属的检出率分别为菌中金黄色葡萄球菌和肠球菌属的检出率分别为36.1%36.1%和和30.6%30.6%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012年年CHINET监测网各医院葡萄球菌甲氧西林耐药菌株检出率监测网各医院葡萄球菌甲氧西林耐药菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶
12、阴性葡萄球菌MR株数总株数总株数株数（）（）MR株数株数总株数总株数（）（）华山医院华山医院266/43561.1 112/14676.7瑞金医院瑞金医院255/43458.866/8974.2 协和医院协和医院297/74539.9163/22273.4同济医院同济医院733/114364.1 303/37181.7广州医大一附院广州医大一附院188/31360.1 78/9582.1北京医院北京医院350/42282.9 74/9280.4儿科医院儿科医院90/48918.4403/68359.0儿童医院儿童医院163/55429.4357/39989.5 甘肃人民医院甘肃人民医院190/
13、49638.354/6879.4 新疆医大一附院新疆医大一附院186/38148.8122/14385.3安徽医大一附院安徽医大一附院175/32653.7190/23381.5昆明医大一附院昆明医大一附院52/13837.7132/19069.5浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院167/36545.8315/37883.3中国医大一附院中国医大一附院224/52442.7294/35383.3天津总医院天津总医院183/57431.9209/26379.5合计合计3519/733947.92872/372577.1MSSA(3686株株)与与MRSA(3519株株)的耐药率（的耐药率（%）MSCN
14、S(733株株)和和MRCNS(2872株株)的耐药率（的耐药率（%）31277株肠杆菌属细菌耐药率（株肠杆菌属细菌耐药率（%）19613株株非发酵菌耐药率（非发酵菌耐药率（%）时间时间革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌第一季度第一季度760220第二季度第二季度861203第三季度第三季度996280第四季度第四季度827289合计合计34449922013年耐药监测菌种分布年耐药监测菌种分布 细菌细菌第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第四季度株数株数株数株数株数株数%株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌22019219172371628421 克雷伯菌属克雷伯菌属155
15、13 152121951315512 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌13612187141681115712不动杆菌属不动杆菌属726 10381037675 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌666 675725796 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌494 423936917肠杆菌属肠杆菌属444413664363嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌222252332343 溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌121-272 2013年第三季度大肠埃希菌耐药率年第三季度大肠埃希菌耐药率2013年第三季度肺炎克雷伯菌耐药率年第三季度肺炎克雷伯菌耐药率2013年第三季度铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌年第三季度铜绿假单胞菌和鲍曼不
16、动杆菌耐药率耐药率2013年第三季度金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌年第三季度金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药率耐药率2013年第三季度肠球菌和链球菌耐药率年第三季度肠球菌和链球菌耐药率年份年份感染人数感染人数感染部位感染部位上呼上呼吸道吸道下呼下呼吸道吸道泌尿道泌尿道胃肠道胃肠道深部深部切口切口浅部浅部切口切口菌血症菌血症皮肤皮肤软组软组其它其它20052005年年7 7月月29629611811839.8639.86373712.512.54 41.351.35515117.2317.231 10.340.341 10.340.347 72.362.3622227.437.43555518.581
17、8.5820062006年年7 7月月34934913813839.5439.54424212.0312.033 30.860.86717120.3420.343 30.860.8615154.34.322226.36.3555515.7615.7620072007年年7 7月月31831811011034.5934.59636319.8119.81717122.3322.331 10.310.3117175.355.3512123.773.77434313.5213.52儿童感染部位及构成比儿童感染部位及构成比年份年份感染人数感染人数泌尿系泌尿系插管插管人工人工呼吸机呼吸机动静脉动静脉插管插
18、管免疫抑免疫抑制剂治疗制剂治疗放疗放疗化疗化疗20052005年年7 7月月2762764 45 53 32424222220062006年年7 7月月3343343 3101029292626202020072007年年7 7月月3093092 24 4141414141212医院感染因素医院感染因素地区地区北京北京河北河北上海上海青岛青岛年份年份01-0301-03年年02-0402-04年年00-0100-01年年02-0402-04年年0-10-1月月13.0513.0559.2959.292 2岁岁44.644.61-61-6月月12.3112.3161.161.16 6月月-1-1
19、岁岁18.3918.392-62-6岁岁1-31-3岁岁19.1119.1130.830.837.837.83-73-7岁岁24.5324.5340.7140.716 6岁岁3 3岁岁7 7岁岁22.6122.618.18.137.537.5危险因素危险因素-年龄年龄地区地区北京北京河北河北陕西陕西青岛青岛年份年份01-0301-03年年02-0402-04年年93-0293-02年年02-0402-04年年1010天天0 022周周33天天1.161.163030天天1010天天12.9712.9723.6423.644-74-7天天13.1813.1886.2586.252020天天17.
20、9817.982 2周周8-148-14天天39.5339.533030天天313176.3676.361414天天46.1246.1213.7513.756060天天38.0538.05危险因素危险因素-住院时间住院时间北京北京湖南湖南上海上海河北河北细菌细菌种类种类细菌名称细菌名称株数株数构成构成比比株数株数构成构成比比株数株数构成构成比比株数株数构成构成比比G-G-肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌131312.2612.2619219212.0312.0331317.97.9747415.1315.13不动杆菌属不动杆菌属161615.0915.0916616610.410.442428.5
21、98.59大肠埃希菌大肠埃希菌252523.5823.581131137.087.08585814.814.8919118.6118.61嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1571579.849.842 20.50.5铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌262624.5324.5378784.894.8910310326.226.2636312.8812.88肠杆菌属肠杆菌属707017.817.8嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌7 71.81.8沙门氏菌沙门氏菌19193.863.86其它其它4 43.783.7820420412.7812.7824244.914.91848479.2479.2491091057
22、.0257.0227127165.9465.9431331363.9863.98常见医院感染的病原菌常见医院感染的病原菌北京北京湖南湖南上海上海河北河北细菌细菌种类种类细菌名称细菌名称株数株数构成构成比比株数株数构成构成比比株数株数构成构成比比株数株数构成构成比比G+G+表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6 65.665.6624024015.0415.04606012.2712.27粪肠球菌粪肠球菌1031036.456.45金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌7 76.66.650503.133.13848421.421.4616112.4712.47凝固酶阴性金葡菌凝固酶阴性金葡菌30307.67.6肠球
23、菌属肠球菌属8 82 213132.662.66肺炎链球菌肺炎链球菌20204.014.01化脓性链球菌化脓性链球菌22224.54.5其它其它6 65.665.661191197.467.46真菌真菌3 32.842.8417417410.910.918181.81.8222220.7620.7651251232.0832.0814014034.0634.0617617636.0236.02常见医院感染的病原菌常见医院感染的病原菌不同感染部位主要病原菌不同感染部位主要病原菌呼吸道感染呼吸道感染例数例数G+G+菌菌G-G-菌菌7373链球菌链球菌2828（38.438.4）肺炎克雷伯菌肺炎克雷
24、伯菌1313（17.817.8）葡萄球菌葡萄球菌2020（27.427.4）大肠埃希菌大肠埃希菌5 5（6.86.8）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌5 5（6.86.8）其他其他2 2（2.72.7）伤口感染伤口感染3535链球菌链球菌2 2（5.75.7）大肠埃希菌大肠埃希菌6 6（17.117.1）葡萄球菌葡萄球菌1313（37.137.1）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4 4（11.411.4）肠球菌肠球菌4 4（11.411.4）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌4 4（11.411.4）其他其他2 2（5.75.7）耳部感染耳部感染1414链球菌链球菌5 5（35.735.7）葡萄球菌葡萄球菌9 9（64.364
25、.3）泌尿系感染泌尿系感染1010葡萄球菌葡萄球菌2 2（2020）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1 1（1010）大肠埃希菌大肠埃希菌5 5（5050）肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 2（2020）肠道感染肠道感染3535大肠埃希菌大肠埃希菌1 1（2929）志贺痢疾杆菌志贺痢疾杆菌2525（71.471.4）沙门菌沙门菌9 9（25.725.7）血液感染血液感染1111葡萄球菌葡萄球菌3 3（27.327.3）大肠埃希菌大肠埃希菌5 5（45.545.5）沙门菌沙门菌3 3（27.327.3）细菌耐药机理细菌耐药机理细菌耐药机制细菌耐药机制抗生素作用靶位的改变细胞膜通透性发生改变细菌主动外排机制代谢
26、途径或状态改变形成生物膜灭活酶和钝化酶耐药机制儿科细菌感染特点儿科细菌感染特点儿科细菌感染特点儿科细菌感染特点儿童的器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发儿童的器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病生细菌性感染性疾病1 1儿童受感染后易泛化为全身性感染儿童受感染后易泛化为全身性感染2 2G G-菌是儿科感染中最常见的病原菌，呼吸道和消化道菌是儿科感染中最常见的病原菌，呼吸道和消化道是常见的感染部位是常见的感染部位院内感染的发病率高达院内感染的发病率高达10%10%，其病原菌对常用抗生素，其病原菌对常用抗生素多数耐药，病情重，病死率高多数耐药，病情重，病死率高2 21.中国
27、药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组。抗菌药物儿科临床合理应用指导意见（四）。儿科药学杂志，2006，12（3）：48-50.2.段恕诚,刘湘云,朱启容 主编.儿科感染病学第一版，上海.上海科学技术出版社.2003儿科细菌感染特点儿科细菌感染特点儿科感染发热的鉴别诊断的范围较成人小，但从各阳性儿科感染发热的鉴别诊断的范围较成人小，但从各阳性结果作出诊断的难度较大。结果作出诊断的难度较大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。理选药。某些抗菌药在儿童
28、中应用的资料不全，常不能明确可否某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。使用或具体用药方案，发现不良反应较难。患儿家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的患儿家属对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力压力小儿常见细菌及其药敏小儿常见细菌及其药敏革兰阴性菌的比例约革兰阴性菌的比例约6060克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率逐年下降，产逐年下降，产ESBLsESBLs酶菌株增多，产酶率可达酶菌株增多，产酶率可达5050以上以上革兰阳性菌的比例稍比成人高（约革兰阳性菌
29、的比例稍比成人高（约40%40%）葡萄球菌中以凝固酶阴性主。耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌中以凝固酶阴性主。耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）约占）约占7070。耐甲氧西林金葡菌（。耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）的比例约）的比例约1515，明显低于成人（明显低于成人（606080%80%）。）。MRSAMRSA和和MRCNSMRCNS对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，对利福对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多平、磷霉素耐药率低。大多MRSAMRSA对对SMZ-TMPSMZ-TMP敏感，但大多敏感，但大多MRCNSMRCNS对对S
30、MZSMZTMPTMP耐药。耐药。小儿常见细菌及其药敏小儿常见细菌及其药敏非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢哌铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢哌酮酮/舒巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；但舒巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；但近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多。近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多。泛耐药不动杆菌的出现和流行备受关注。泛耐药不动杆菌的出现和流行备受关注。黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科院内获得性肺炎中时有发现。科院内获得性肺炎中时有发现。抗菌素应用概况抗菌素应用概况概况概况大多数新启用抗生素在
31、若干年内都会因病菌产生耐大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。应发生率及耐药性仍逐年上升势头。存在误区存在误区许多人认为抗生素是退烧药，随意使用许多人认为抗生素是退烧
32、药，随意使用 越是新的、贵的抗生素疗效越好越是新的、贵的抗生素疗效越好 不少人随意使用抗生素预防细菌感染不少人随意使用抗生素预防细菌感染 细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素 滥用抗菌素的危害滥用抗菌素的危害如何合理使用抗菌素如何合理使用抗菌素抗菌素作用机理抗菌素作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类3、核酸合成抑制、核酸合成抑制4、胞质膜抑制、胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类碳青霉素碳青霉素大环内酯
33、类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素2、蛋白质合成抑制、蛋白质合成抑制1、细胞壁合成抑制、细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 细菌、抗菌素、有机体的关系细菌、抗菌素、有机体的关系抗感染治疗遵循的思路：抗感染治疗遵循的思路：细菌感染细菌感染抗菌素抗菌素细菌耐药细菌耐药开发新抗生素。开发新抗生素。抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何一个复杂的系统，任何2 2者之间均存在双向作用，均者之间均存在双向作用，均为
34、矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来好的结合起来 细菌、抗菌素、有机体的关系细菌、抗菌素、有机体的关系从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，包从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严重基括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重视机体方面的因素，也不应忽略免疫功能均下降，重视机体方面的因素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和细胞毒药物。继发性免疫缺陷，如皮质激素和
35、细胞毒药物。细菌、抗菌素、有机体的关系细菌、抗菌素、有机体的关系机体机体抗生素抗生素病原微生物病原微生物吸收、分布、吸收、分布、代谢、排泄代谢、排泄 防御、免疫防御、免疫细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系抗菌药物抗菌药物 病原微生物病原微生物 机体机体药效学药效学 药代动力学药代动力学药物剂量药物剂量 机体机体 非特异免疫非特异免疫特异性免疫特异性免疫巨噬细胞活化巨噬细胞活化 细胞和体液免疫细胞和体液免疫 治疗效果治疗效果临床选用抗菌药物的原则临床选用抗菌药物的原则是否存在细菌感染，感染部位？是否存在细菌感染，感染部位？是什么细菌感染？是什么细菌感染？选择什么抗菌素？选择什么
36、抗菌素？适当的抗生素选择适当的抗生素选择什么是什么是“适当适当”?正确有效的抗生素正确有效的抗生素病原微生物对治疗药物敏感病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量最佳剂量正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗必要时采用联合治疗临床选用抗菌药物的原则临床选用抗菌药物的原则经验性治疗经验性治疗 目标性治疗目标性治疗经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效
37、抗菌药物药动学抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退是否危重病人是否危重病人基本原则基本原则抗生素的联合主要指抗生素的联合主要指:繁殖期杀菌药和静止期杀菌药合用，由于作用于不繁殖期杀菌药和静止期杀菌药合用，由于作用于不同环节常可以获得增强作用。同环节常可以获得增强作用。速效抑菌药与慢效抑菌药合用可获相加作用，从而速效抑菌药与慢效抑菌药合用可获相加作用，从而控制感染治疗疾病。控制感染治疗疾病。选择联合应用抗生
38、素选择联合应用抗生素 单一药物不能控制严重感染，或混合感染。单一药物不能控制严重感染，或混合感染。病因未明而危及生命的严重感染。病因未明而危及生命的严重感染。需长期治疗而易产生抗药性的致病菌感染。需长期治疗而易产生抗药性的致病菌感染。抗菌活性强（覆盖耐药菌株）抗菌活性强（覆盖耐药菌株）杀菌速度快杀菌速度快良好的药代良好的药代/药效学特点：药效学特点：靶组织分布浓度高靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌持久维持血药浓度高于致病菌MICMIC预防并减少耐药产生预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则合理应用抗生素的原则降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略第一阶段使用广谱抗
39、生素，防止病情迅速恶化、器第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数。短住院天数。第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比。菌的发生，并优化治疗成本效益比。初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因。起始治疗方案应特别强调当地医院及的重要原因。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见
40、见ICUICU致病菌的抗生素敏感性情况。致病菌的抗生素敏感性情况。降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略降阶梯治疗时应当使用一种或多种抗生素治疗需由降阶梯治疗时应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定。临床医师根据患者的具体情况决定。VAPVAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAPVAP之前之前机械通气的时间（机械通气的时间（77天）以及近期（天）以及近期（1515天）使用过天）使用过抗生素，导致抗生素，导致VAPVAP的主要是多重耐药细菌包括铜绿的主要是多重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、假
41、单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSAMRSA，其中，其中90%90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。万古霉素的联合方案敏感。降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用。抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标
42、本，效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，获取病原学诊断和药敏结果，24-7224-72小时内对治疗方小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比。减少耐药性的发生，优化成本效益比。抗生素应用不当常见原因抗生素应用不当常见原因 选用无效抗生素选用无效抗生素 剂量不足或过量剂量不足或过量 病毒感染性疾病病毒感染性疾病 用药途径不当用药途径不当 细菌产生耐药后继续用原来药物细菌产生
43、耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗过早停止有效治疗 联合用药选择不当联合用药选择不当 过分依赖抗生素，忽视外科处理过分依赖抗生素，忽视外科处理儿科临床如何选择抗生素儿科临床如何选择抗生素医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）：）：入院后入院后4848小时后出现小时后出现入院时无潜伏入院时无潜伏机械相关性肺炎机械相关性肺炎(VAP)(VAP)：气管插管气管插管48-7248-72小时后出现小时后出现是是HAPHAP的特殊类型的特殊类型HAP:HAP:早发性早发性/迟发性的
44、区别迟发性的区别 HAP患者的起病时间起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的早发性的HAPHAP定义为患者入院后定义为患者入院后4848小时小时-5-5天内发生的肺炎天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的迟发性的HAPHAP定义为患者入院后定义为患者入院后5 5天或天或5 5天以上发生的肺炎天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率病死率和致残率早发早发HAP/VAPHAP/VAP微生物学微生物学ATS Am J Respir Crit Care Med
45、,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA非耐药的革兰阴性杆菌非耐药的革兰阴性杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属早发早发HAPHAP起始抗生素经验治疗：起始抗生素经验治疗：（2010版指南）版指南）未接受过抗菌药物治疗者未接受过抗菌药物治疗者阿莫西林阿莫西林阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦头孢呋辛头孢呋辛应用过抗菌药物和（或）有其他危险因素者应用过抗菌药
46、物和（或）有其他危险因素者头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦厄他培南厄他培南头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟联合大环内酯类头孢噻肟联合大环内酯类中华医学会儿科分会呼吸学组.2010中国儿童医院获得性肺炎管理方案.中华儿科杂志,2011,49(2):106-115.早发早发VAPVAP起始抗生素经验治疗：起始抗生素经验治疗：（2010版指南）版指南）头孢他啶或碳青霉烯类或哌拉西林三唑巴坦头孢他啶或碳青霉烯类或哌拉西林三唑巴坦佛喹诺酮或氨基糖苷类佛喹诺酮或氨基糖苷类糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺备选备选头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦佛扩诺酮或氨基糖苷类佛扩诺酮或氨基糖苷
47、类糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺晚发晚发HAP/VAPHAP/VAP微生物学微生物学ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA非耐药的革兰阴性杆菌非耐药的革兰阴性杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA晚发晚发HAPHAP起始抗生素经验治疗：起始抗生素经验治疗：（2010版
48、指南）版指南）推荐联合治疗推荐联合治疗头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟碳青霉烯类碳青霉烯类哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦联合联合佛喹诺酮或氨基糖苷类佛喹诺酮或氨基糖苷类糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺晚发晚发VAPVAP起始抗生素经验治疗：起始抗生素经验治疗：（2010版指南）版指南）标准治疗是联合治疗标准治疗是联合治疗碳青霉烯类碳青霉烯类哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦联合联合氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺氟喹诺酮联合氨基糖苷类再联合糖肽类或利奈唑胺氟喹诺酮
49、联合氨基糖苷类再联合糖肽类或利奈唑胺泌尿系感染泌尿系感染 多为革兰阴性杆菌引起，其次为革兰阳性菌，治疗多为革兰阴性杆菌引起，其次为革兰阳性菌，治疗这类疾病，宜选用对之有较强作用并在尿中排出浓这类疾病，宜选用对之有较强作用并在尿中排出浓度较高的抗生素（如氨基糖苷类、氨苄西林、先锋度较高的抗生素（如氨基糖苷类、氨苄西林、先锋霉素类、磺胺类、喹诺酮类等）。霉素类、磺胺类、喹诺酮类等）。肠道感染肠道感染 多由革兰阴性杆菌感染引起，这类细菌极易耐药，多由革兰阴性杆菌感染引起，这类细菌极易耐药，近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均达近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均达90%以上，因此在病原治
50、疗上必须采取因时因地制以上，因此在病原治疗上必须采取因时因地制宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、氨基宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、黄连素等。儿童选择酶抑制剂复糖苷类、磺胺类、黄连素等。儿童选择酶抑制剂复合抗菌素或碳青霉系抗菌素。合抗菌素或碳青霉系抗菌素。胆道感染胆道感染 常见致病菌主要是革兰阴性杆菌，对之有较强常见致病菌主要是革兰阴性杆菌，对之有较强作用的抗生素有氯霉素、庆大霉素、丁胺卡那作用的抗生素有氯霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、多黏菌素类等，但在胆汁常达不到有效霉素、多黏菌素类等，但在胆汁常达不到有效浓度故疗效稍差，而氨苄西林、复方新诺明及浓度故疗效稍
